Το είδος και η διάρκεια της βέλτιστης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG:Coronary Artery Bypass Grafting), ιδιαίτερα σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί. Ένας σημαντικός στόχος είναι η διατήρηση της βατότητας και του καλού αποτελέσματος των φλεβικών μοσχευμάτων, τα οποία ως γνωστόν είναι κατώτερα από τα αρτηριακά μοσχεύματα όσον αφορά τη διάρκεια ζωής τους, ενώ ένα ποσοστό από 10 έως 25% αποφράσσονται το 1ο χρόνο μετά το CABG. Τα νεότερα από του στόματος αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα όπως η τικαγρελόρη είναι πρώτης επιλογής στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και έχουν μελετηθεί εκτεταμένα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική, αντίθετα ο ρόλος τους στο CABG δεν έχει πλήρως διερευνηθεί.
Πρόσφατα ανακοινώθηκε μία μετανάλυση τεσσάρων τυχαιοποιημένων μελετών η οποία συγκρίνει τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT: Dual Antiplatelet Therapy) με τικαγρελόρη+ασπιρίνη ή/και τη
μονοθεραπεία με τικαγρελόρη έναντι της «κλασσικής» αγωγής
με ασπιρίνη, με βασικό ορίζοντα την αποτυχία των φλεβικών
μοσχευμάτων (vein graft failure) η οποία αποτελώντας το
πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ορίστηκε ως
πλήρης απόφραξη του μοσχεύματος ή στένωση ≥ 50% σε
απεικονιστικό έλεγχο με στεφανιογραφία ή αξονική αγγειογραφία. Στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία συμπεριλήφθηκαν ο αριθμός των αποτυχημένων μοσχευμάτων ανά ασθενή, οι κλινικά σημαντικές αιμορραγίες κατά BARC2, 3 και 5, καθώς και τα μείζονα
καρδιαγγειακά συμβάντα όπως ο θάνατος, το έμφραγμα του
μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό και η επαναιμάτωση.
Στη μετανάλυση συμπεριλήφθηκαν 1316 ασθενείς με CABG
που έλαβαν 3079 μοσχεύματα από τα οποία 1668 φλεβικά. Η απεικόνιση των μοσχευμάτων πραγματοποιήθηκε περίπου ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Όσον αφορά το πρωταρχικό ερώτημα που θέτει η μελέτη, DAPT ή μονοθεραπεία με ασπιρίνη, η αποτυχία των φλεβικών μοσχευμάτων ήταν σημαντικά αυξημένη στην ομάδα της ασπιρίνης (DAPT: 11.2% vs. Aspirin: 20%; διαφορά 8.7%, 95% CI: 13.5% to 3.9%, OR: 0.51, 95% CI: 0.350.74; P<0.001). Αντίστοιχα αποτελέσματα προέκυψαν και όταν η ανάλυση έγινε ανά ασθενή και όχι στο σύνολο των μοσχευμάτων (13.2% vs. 23%; P<0.001) [δες γραφική απεικόνιση]. Ωστόσο η DAPT συσχετίστηκε με σημαντικά περισσότερες αιμορραγίες (22.1% vs. 8.7% ; διαφορά 13.3%, 95% CI: 8.6% to 18%, OR: 2.98, 95% CI: 1.99 4.47; P<0.001) αλλά όχι σοβαρές αιμορραγίες κατά BARC3 ή 5 (1.8% vs. 1.8%; P=0.99) Παράλληλα, σε αυτήν την ομάδα ασθενών καταγράφηκαν λιγότερα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα (6.7% vs. 5.5%; διαφορά 1.2%, 95% CI: 2% to 4.3%, HR: 1.21, 95% CI: 0.72.08; P=0.50). Η DAPT αναδείχθηκε ανώτερη όσον αφορά το σύνθετο σημείο καρδιαγγειακού θανάτου και αποτυχίας φλεβικού μοσχεύματος σε σχέση με την ασπιρίνη (P<0.001). Η μονοθεραπεία με τικαγρελόρη δεν συσχετίστηκε με σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την αποτυχία των φλεβικών μοσχευμάτων σε σύγκριση με την ασπιρίνη (19.3% vs. 21.7%; P=0.44), ενώ σημαντική διαφορά δεν παρατηρήθηκε ούτε στις αιμορραγίες (8.9% vs. 7.3%; P=0.46). Με τα παραπάνω δεδομένα οι συγγραφείς καταλήγουν πως η προσθήκη τικαγρελόρης στην ασπιρίνη αν και αυξάνει την καλή βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων ένα χρόνο μετά το CABG, παράλληλα αυξάνει τον αιμορραγικό κίνδυνο και κυρίως τις BARC2 αιμορραγίες. Η τικαγρελόρη ως μονοθεραπεία μπορεί να αποτελέσει επιλογή σε αυτήν την κατηγορία ασθενών, ωστόσο το όφελος και το κόστος αυτής της επιλογής χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.
Βιβλιογραφική Αναφορά: Sandner S, Redfors B, Angiolillo DJ, et al. Association of Dual Antiplatelet Therapy
With Ticagrelor With Vein Graft Failure After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Systematic Review and
Metaanalysis. JAMA. 2022;328(6):554562. doi:10.1001/jama.2022.11966
Επιμέλεια: Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόεδρος Ελληνικού Ινστιτούτου Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογίας
Πηγή: Ελληνικό Ινστιτούτο Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογίας, ΤΕΥΧΟΣ Νο 3: Νεότερα στην Επεμβατική Καρδιολογία & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογία