Πριν από μερικές δεκαετίες η δια-καθετηριακή αντιμετώπιση των καρδιακών βαλβιδοπαθειών θεωρείτο ανέφικτη. Την τελευταία δεκαετία η εξέλιξη της Επεμβατικής Καρδιολογίας και των Διακαθετηριακών Θεραπείων στον τομέα των Καρδιακών Βαλβιδοπαθειών είναι αναμφίβολα εντυπωσιακή γεγονός που αντικατοπτρίζεται από την εκθετική αύξηση των διεθνών πολυκεντρικών μελετών και δημοσιεύσεων. Αρχικά, οι θεραπείες αυτές αναπτύχθηκαν για να προσφέρουν λύσεις σε υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή ανεγχείρητους ασθενείς που δε μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με τις κλασσικές υψηλού κινδύνου χειρουργικές μεθόδους. Ως εκ τούτου οι διακαθετηριακές παρεμβάσεις δεν ανταγωνίστηκαν αλλά συμπλήρωσαν τις κλασικές χειρουργικές μεθόδους. Έτσι, βάση μελετών οι ελάχιστα αυτές επεμβατικές τεχνικές έλαβαν σημαντική θέση στην αντιμετώπιση σοβαρών καρδιολογικών δομικών προβλημάτων όπως είναι: η σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας (διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, TAVI), η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδικής, ή τριγλώχινας βαλβίδας, αλλάζοντας την φυσική πορεία και πρόγνωση των ασθενών.

Βάσει δεδομένων τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών ο FDA και η αντίστοιχη Ευρωπαϊκή́ Επιτροπή́ έδωσαν ένδειξη στην TAVI όχι μόνο για υψηλού αλλά και μέτριου χειρουργικού κινδύνου ασθενείς. Εν συνεχεία, το 2019, αποτελέσματα πολυκεντρικών μελετών άνοιξαν τον δρόμο της τεχνικής και σε χαμηλού χειρουργικού κινδύνου νεότερους (<75 ετών) ασθενείς. Τα τελευταία χρόνια το πεδίο αυτό διευρύνεται καθώς προστίθενται νέες ενδείξεις όπως είναι: (1) η στένωση δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, (2) η αμιγής ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, και (3) η εκφύλιση προ υπαρχόντων βιοπροσθετικών βαλβίδων, (Valve in Valve). Έτσι υπολογίζεται ότι το πλέον τον 85% των αντικαταστάσεων αορτικής βαλβίδας γίνονται πλέον διακαθετηριακά με TAVΙ.
Τα ενθαρρυντικά και ασφαλή αποτελέσματα της TAVI άνοιξαν νέους ορίζοντες στον τομέα των διακαθετηριακών θεραπειών και για τις υπόλοιπες βαλβιδοπάθειες. Πράγματι, η μελέτη EVEREST-II ανέδειξε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της διαδερμικής επιδιόρθωσης τους μιτροειδούς (TEER) με τη συσκευή Mitra-Clip, απομειώνοντας το βαθμό της ανεπάρκειας, βελτιώνοντας τη συμπτωματολογία, τη λειτουργική ικανότητα (NYHA class) και την ποιότητα (Kansas Score) ζωής των ασθενών. Ακολούθως, πολυκεντρικές μελέτες και μητρώα υποστήριξαν την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της μεθόδου, σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια που δεν είχαν ένδειξη για θεραπεία επανασυγχρονισμού, ή επαναγγείωσης των στεφανιαίων και με ανατομικά κριτήρια πέραν αυτών που απαιτήθηκαν στην αρχική μελέτη EVEREST. Ως αποτέλεσμα, διεθνώς, η ομοιάζουσα της χειρουργικής τεχνικής Alfieri, διαδερμικής επιδιόρθωσης τους μιτροειδούς, έχει εφαρμοστεί σε περισσότερους από 180.000 περιπτώσεις και αφορά ασθενείς που χαρακτηρίζονται από μετρίως σοβαρή ή σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς με (1) λειτουργική ανεπάρκεια (ισχαιμικής ή μη-ισχαιμικής αιτιολογίας) ανεξαρτήτου χειρουργικού κινδύνου, και (2) οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς εφόσον κρίνονται υψηλού χειρουργικού κινδύνου και έχουν κατάλληλη ανατομία. Οι παραπάνω εξελίξεις οδήγησαν στην ενσωμάτωση της τεχνικής TEER στις κατευθυντήριες οδηγίες με σχετικά υψηλή ένδειξη 2A. Πέρα από την “edge-to-edge repair” τεχνική, σε κλινική εφαρμογή βρίσκονται άλλες συσκευές που αφορούν στο δακτύλιο (δακτυλιοπλαστική), ή στη διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας.

Την τελευταία 5-ετία περίπου οι προσπάθειες διαδερμικής αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας έχουν ενταθεί. Με βάση τα αποτελέσματα κλινικών μελετών, διάφορες διακαθετηριακές συσκευές θεραπείας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας καταδεικνύουν ασφάλεια, αποτελεσματικότητα στην ελάττωση της ανεπάρκειας, βελτίωση της συμπτωματολογίας, της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Έτσι, οι τελευταίες (2021) κατευθυντήριες οδηγίες των βαλβιδοπαθειών έδωσαν για πρώτη φορά θέση και ένδειξη στην παραπάνω τεχνολογία για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες (όπως η Triluminate pivotal, η Clasp II TR και ηTriscend II) με περισσότερους από 2500 ασθενείς και ικανό χρόνο παρακολούθησης ενίσχυσαν και επιβεβαίωσαν τα αποτελέσματα των πρώτων πιλοτικών μελετών. Ως αποτέλεσμα, το 2024 οι διακαθετηριακές θεραπείες έλαβαν έγκριση από τον FDA και πλέον έχουν περάσει στην καθημερινή κλινική πράξη.
Τα οφέλη των παραπάνω ελάχιστα επεμβατικά διακαθετηρικών τεχνικών είναι προφανή και περιλαμβάνουν: μεγάλη ασφάλεια με μειωμένη θνησιμότητα, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, ταχεία κινητοποίηση και ανάρρωση των ασθενών με μικρότερες ουλές/τραύματα. Ωστόσο, επιστήμονες από την Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες προειδοποιούν ότι υπάρχουν περιορισμοί (ανατομικοί και κλινικοί) και ως εκ τούτου τα σύνθετα αυτά περιστατικά θα πρέπει να αξιολογούνται και να πραγματοποιούνται μόνο από ειδικούς σε εξειδικευμένα Κέντρα Καρδιάς Αριστείας, πιστοποιημένα από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) και το υπουργείο Υγείας. Τέλος, δεδομένου ότι οι παραπάνω διακαθετηριακές τεχνικές αποκτούν όλο και μεγαλύτερη θέση είναι επιβεβλημένη μια πιο ρεαλιστική οικονομική πολιτική αποζημίωσης.

Τα τελευταία χρόνια στο ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ έχει διενεργηθεί με μεγάλη επιτυχία σημαντικός αριθμός τέτοιων διαδερμικών επεμβάσεων καρδιάς από εξιδεικευμένη πιστοποιημένη επεμβατική ομάδα. Τέλος, τονίζουμε ότι το ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ – ΜΑΡΟΥΣΙ είναι από τα λίγα κέντρα της χώρας που διαθέτουν εξειδικευμένες υβριδικές χειρουργικές αίθουσες παρέχοντας την ύψιστη ασφάλεια στους ασθενείς μας.
Επιμέλεια:
ΑΝΤΩΝΙΟΣ Γ. ΧΑΛΑΠΑΣ MD, PHD, FESC
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ, ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΚΠΑ
ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΔΟΜΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ,
ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ