ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο,30.7.2023 – ΜINOCA

Σκίτσο του Aρκά για τη Ρόδο

Συνάδελφοι Συναδέλφισσες

Πιο καλή η μοναξιά τραγουδούσε ο Πάριος αλλά φαίνεται να μη είναι  έτσι.   A lonely heart is a broken heart. Σημαντικός καρδιαγγειακός παράγοντας κινδύνου.

Μοναξιά, αποκλεισμός και καρδιαγγειακά νοσήματα.

European Heart Journal (2023) 44, 2583–2591 και 2592–2594

Γυναίκα ηλικίας 59 ετών προσήλθε  στα ΤΕΠ με ύποπτο πόνο στο στήθος διάρκειας μιας ώρας και αιμωδία στο αριστ. άνω άκρο. Το ΗΚΓ  με φλεβοκομβικό ρυθμό χωρίς δυναμικές αλλοιώσεις και   αυξημένη τροπονίνη. Ο υπέρηχος έδειξε ήπια επηρεασμένη λειτουργία και τμηματικές διαταραχές κινητικότητας. Η ΣΦ  έδειξε φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Τα ευρήματα της  CMR  30 ημέρες αργότερα ήταν συμβατά  με πρόσφατο ΕΜ(περιγραφή ουλής)  στη κατανομή της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.   

To  MINOCA απαντάται στο 6% των περιπτώσεων ΕΜ. Scientific Statement From the AHA. Circulation. 2019;139:e891–e908

Μετα ανάλυση(από τη Βουλγαρία παρακαλώ) με 3 624 ασθενείς(μέση ηλικία 54±5 έτη, 56% άνδρες) με διάγνωση MINOCA έδειξε ότι η  CMR   σ ασθενείς 10 ημέρες από το συμβάν επιβεβαίωσε τη διάγνωση  στο 22% των περιπτώσεων, στις 62% τις αναθεώρησε (μυοκαρδίτιδα, σ. Τakotsumbo,  φυσιολογικά ευρήματα) και στο 10% μη διαγνωστικές αιτίες και μυοκαρδιοπάθειες. Η πρόγνωση επαναβεβαιώνεται με τη ΜΙΝΟCA να έχει την χειρότερη. J Am Coll Cardiol Img 2023;16:376–389

Ο χρόνος διεξαγωγής της CMR πρέπει να είναι <2 εβδομάδες

Στη μετα ανάλυση περιλαμβάνεται και Ελληνική εργασία Mavrogeni S, Mertzanos G, Grassos C, et al. Role of cardiovascular magnetic resonance in assessing patients with chest pain, increased troponin levels and normal coronary arteries. Hellenic J Cardiol. 2017;58:384–386.

Σας υπενθυμίζουμε τα κριτήρια για τη διάγνωση MINOCA

To παρακάτω περιστατικό χρόνιου στεφανιαίου συνδρόμου ή χρόνιας στεφανιαίας νόσου σύμφωνα με τις νέες AHA/ACC οδηγίες συζητήθηκε σε ESC Webinar από τον D. Bhatt

64 χρονος άνδρας με ΝSΤΕΜΙ από τετραετίας και DES εγγύς στη Cx  έρχεται στο ιατρείο σας.  Δεν καπνίζει  και έχει ιστορικό δυσλιπιδαιμίας , υπέρτασης και διαβήτη.  Δεν παραπονείται για στηθάγχη και η ΣΦ 4 χρόνια πριν είχε δείξει mid LAD 50%,   άπω RCA 60%,  καλό ΚΕ και ήπια υποκινησία στο πλάγιο τοίχωμα.

Οι παράγοντες κινδύνου ελέγχονται σύμφωνα με τις οδηγίες , έχει ελαφρά αυξημένο το BMI και φυσιολογικό eGFR.  Δεν αναφέρει κανενός είδους αιμορραγία. Το τελευταίο διάστημα ήταν σε διπλή αντΑΜΠ αγωγή και τώρα σε ασπιρίνη

Τι θα κάνετε για να βελτιώσετε τη κατάσταση;

1. Θα συνεχίσετε με ασπιρίνη

2. Θα αλλάξετε την ασπιρίνη  σε κλοπιδογρέλη

3. Θα προσθέσετε και κλοπιδογρέλη

4. Θα προσθέσετε τικαγρελόρη 60 mg BID

 5. Θα προσθέσετε ριβαροξαμπάνη 2.5 mg BID

Απαντήσεις

Στην αρχή τα ποσοστά απαντήσεων των συμμετεχόντων ήταν 1:40%, 2:9%, 3:14%, 4:9%, 5:30%

Μετά τη συζήτηση του περιστατικού: 1: 30%  4: 0, 5:40%(δεν συγκράτησα τα υπόλοιπα)

Σχόλια. Η πολύ συζήτηση(βράχυνση διάρκειας, αποκλιμάκωση) για τα ΧΣΣ γίνεται για το πρώτο  12 μηνο. Μετα το 12 μηνο οι επιλογές είναι λίγες.  Για αλλαγή με κλοπιδογρέλη αντι ασπιρίνης τα δεδομένα από τη CAPRIE(1996, ασθενείς με γνωστή ΚΑΝ) δεν είναι ισχυρά για τη ΣΝ και λίγο μόνο για περιφερική νόσο). Στη CAPRIE  δεν συμμετείχαν PCI ασθενείς.   Η κλοπιδογρέλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντι της ασπιρίνης στις περιπτώσεις δυσανεξίας στην ασπιρίνη. Η HOST EXAM από τη Ν Κορέα μελέτησε ασθενείς μετα PCI  (¾ λόγω ΟΣΣ) που ήταν ελεύθεροι συμβάντος για 6-18 μήνες υπό διπλή αντιΑΜΠ.  Τυχαιοποιήθηκαν  σε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη  (median 382 ημέρες μετα τη PCI). Στα  2 χρόνια παρακολούθηση ή κλοπιδογρέλη υπερείχε της ασπιρίνης τόσο στις θρομβωτικές όσο και στο αιμορραγικές επιπλοκές.  Ο σχεδιασμός της  μελέτης ήταν ανοιχτός (open label)  σε πληθυσμό γνωστό σε χαμηλές αιμορραγικές συχνότητες  και τα συμβάνατ ήταν σε μοκροτερα επίπεδα από τα ανμενόμενα. Συνεπώς χρειάζεται επιβεβαίωση από περισσότερα δεδομένα

Πρόσφατη σε επίπεδο ασθενών μετα- ανάλυση(PANTHER) με 25 000 ασθενείς(μέση ηλικία 64, 22% γυναίκες), με  ΧΣΣ( 56% ιστορικό ΕΜ, 55% PCI, 11% CABG))   έδειξε υπεροχή των P2Y12 αναστολέων(62% κλοπιδογρέλη, 38% τικαγρελόρη) έναντι της ασπιρίνης δεν συζητήθηκε. Gragnano F, Cao D, Pirondini L, et al. P2Y12 inhibitor or aspirin monotherapy for secondary prevention of coronary events. J Am Coll Cardiol. 2023;82:89–105

Οι μετα αναλύσεις όμως δεν αλλάζουν τις οδηγίες.

Η επιλογή 3 έχει απορριφτεί από τη μελέτη CHARISMA 2006. Στη CHARISMA  το 23% είχε ιστορικό PCI.

Δεν ψηφίσθηκε η 4 γιατί ο ασθενής δεν είχε ιστορικό STEMI(PEGASUS).  Η μελέτη COMPASS για την απάντηση 5 που προτιμήθηκε έδειξε όφελος στους ασθενείς με και χωρίς ιστορικό ΟΣΣ.  Οι νέες 2023 ΑHA/ACC οδηγίες  για τη χρόνια στεφανιαία νόσο  δίνουν ένδειξη 2 Α στον συνδυασμό για τις περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου υποτροπής και χαμηλού-ενδιάμεσου αιμορραγικού κινδύνου.

«Στην παρούσα εκδοχή η σκηνοθεσία στρέφει το βλέμμα της στα σύγχρονα «κεντριά», στα λαϊκά δικαστήρια που στήνονται στις τηλεοπτικές εκπομπές και στα σόσιαλ μίντια. (…) ‘’…σε καταδικάζω στην εκπομπή μου, στο κινητό μου, δημόσια, όπου βρεθώ κι όπου σταθώ, και προσέξτε καλά: όποιος δεν συμφωνεί μαζί μου είναι φασίστας, είναι συνένοχος με τον ένοχο. Κατηγορώ, άρα είμαι κάτι. Κατηγορώ άρα υπάρχω…. Ήρθε ο καιρός να έχουμε όλοι άποψη». Aπόσπασμα από το δελτίο Τύπου του Εθνικού Θεάτρου, που περιγράφει την εκδοχή της παράστασης «Σφήκες» του Αριστοφάνη. Είναι γεμάτη Σφήκες η ζωή μας. Είναι όλοι αυτοί που κακιώνουν και καταδικάζουν μέσα στα social, είναι αυτοί που έχουνε γνώμη για όλα, που μισούν και κατακρίνουν, ενώ οι ίδιοι είναι οι χειρότεροι φασίστες. Σφήκα είναι ο φθόνος που δεν αφήνει τον άνθρωπο να κοιμηθεί το βράδυ γιατί του φταις εσύ που δεν σε ξέρει καν. Σφήκες είναι οι άνθρωποι που νομίζουν πως παίρνουν αξία, ψάχνοντας να βρουν κάτι κακό στον άλλον, είναι οι άνθρωποι χωρίς φως, χωρίς ύπαρξη, το σύστημα όλο είναι μία Σφήκα, είναι η διαπλοκή, η διαφθορά, είναι το φακελάκι, είναι αυτός που γίνεται υποχείριο του οποιουδήποτε για να ανέλθει, η ανθρώπινη φύση είναι μία τεράστια Σφήκα», πρόσθεσε η σκηνοθέτρια  Λένα Κιτσοπούλου.

Συναδελφικά Γουδεβενος Γιάννης Γιάννινα igoudev@gmail.com

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Σχετίζεται η λιποπρωτεΐνη (α) με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ανεξάρτητα από την παρουσία αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου?

Σχετίζεται η λιποπρωτεΐνη (α) με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ανεξάρτητα από την παρουσία αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου?Η λιποπρωτεΐνη (α) αποτελεί έναν αιτιολογικό παράγοντα εμφάνισης καρδιαγγειακής...

Μαγνητική τομογραφία σε πέντε λεπτά από ελληνική startup

Το λογισμικό της Corsmed συνθέτει εικόνες μαγνητικής τομογραφίας, χωρίς να έχει τον ασθενή μέσα στον μαγνητικό τομογράφο άν σήμερα μπείτε σε έναν μαγνητικό τομογράφο για να απεικονίσετε...

Πνευμονική εμβολή: Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε

Η πνευμονική εμβολή παραμένει ένας ισχυρός παράγοντας νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών ιδιαίτερα στα νοσοκομεία. Πνευμονική εμβολή είναι η απόφραξη ενός ή περισσοτέρων κλάδων της...

Ετικέτες