Στη σύγχρονη καρδιοχειρουργική, οι επεμβάσεις επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας μπορούν πλέον να πραγματοποιηθούν με ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση χωρίς στερνοτομή, μέσω μικρών τομών στο δεξί πλάγιο θωρακικό τοίχωμα με τη χρήση κάμερας και ειδικών εργαλείων ή ρομποτικών συστημάτων. Έτσι μειώνεται το χειρουργικό τραύμα και επιταγχύνεται η επιστροφή του ασθενούς στην καθημερινότητα. Στον αντίποδα, υπάρχει σκεπτικισμός, κυρίως όσον αφορά το πόσο καλό αποτέλεσμα επιδιόρθωσης μπορεί να επιτευχθεί και με πόση ασφάλεια μπορούν να πραγματοποιηθούν αυτές οι επεμβάσεις συγκριτικά με τις αντίστοιχες που πραγματοποιούνται μέσω της κλασσικής στερνοτομής.
Στην Ευρώπη η πλειοψηφία των επεμβάσεων μιτροειδούς βαλβίδας γίνονται με στερνοτομή κυρίως λόγω των αποδεδειγμένα άριστων μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, της έλλειψης αρκετά εκπαιδευμένων καρδιοχειρουργών στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές καθώς και στην έλλειψη επιστημονικών δεδομένων που να συγκρίνουν τη συμβατική με την ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση.
Μια πρώτη απόπειρα απαντήσεων στα ερωτήματα αυτά ήρθε με την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της πρώτης προοπτικής πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης μελέτης “UK Mini-mitral trial” στο πρόσφατο συνέδριο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας ACC 2023.
Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 329 ασθενείς που έπασχαν από πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς και ήταν υποψήφιοι για επιδιόρθωση. Δεν αποκλείστηκαν ασθενείς που είχαν ταυτόχρονη βαλβιδοπάθεια τριγλώχινας ή ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που απαιτούσε κατάλυση. Αποκλείστηκαν όμως ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα, με ανάγκη επείγουσας επέμβασης καθώς και ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε επιδιόρθωση μιτροειδούς είτε με στερνοτομή ή με ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση και χειρουργήθηκαν σε καρδιοχειρουργικά κέντρα του Ηνωμένου Βασιλείου από καρδιοχειρουργούς με εμπειρία τουλάχιστον 50 επεμβάσεων για κάθε μία από τις δύο τεχνικές.
Η μελέτη σχεδιάστηκε για να δείξει τυχόν υπεροχή (superiority) των τεχνικών ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης έναντι της στερνοτομής με πρωτογενές καταληκτικό σημείο (primary objective) τη φυσική δραστηριότητα των ασθενών στις 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά χρησιμοποιώντας το SF-32v2 physical functioning scale. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν: η φυσική δραστηριότητα στις 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά, τα ποσοστά επιτυχούς βαλβιδοπλαστικής, η ποιότητα της βαλβιδοπλαστικής στο ένα έτος καθώς και επιπλοκές όπως θάνατος, εγκεφαλικό, επανεισαγωγή λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και επανεπέμβαση στη μιτροειδή βαλβίδα
Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 67 έτη, το 70% ήταν άνδρες, το 40% έπασχε από κολπική μαρμαρυγή και το 50% ήταν σε NYHA III/IV. Το μέσο Euroscore ήταν 1.7. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είχαν σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς (93%), ενώ τα 2/3 είχαν πρόπτωση της οπίσθιας γλωχίνας με το 23% να έχει αμφιγλωχινική πρόπτωση.
Κατά την επέμβαση εφαρμόστηκαν διαφορετικές τεχνικές επιδιόρθωσης. Η διάρκεια του χειρουργείου είχε μεγαλύτερη διάρκεια, όπως αναμενόταν, στην ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση συγκριτικά με τη στερνοτομή (Διαφορά 44 λεπτών στο συνολικό χρόνο επέμβασης, 30 λεπτά στο χρόνο εξωσωματικής και 11 λεπτά στο χρόνο αορτικού αποκλεισμού).
Στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο η έρευνα δεν έδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά υπέρ της ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης έναντι της στερνοτομής στις 12 εβδομάδες. Στις πρώτες έξι εβδομάδες όμως υπήρξε συγκριτικά βελτιωμένη φυσική δραστηριότητα υπέρ της ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης που όμως δεν διατηρήθηκε στις 12 εβδομάδες και μετά.
Στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία, τα ποσοστά επιτυχούς επιδιόρθωσης ήταν υψηλά και στις δύο ομάδες ασθενών αφού υπήρξε μικρού βαθμού ή καθόλου υπολειπόμενη ανεπάρκεια σε ποσοστό 95% στις 12 εβδομάδες και 92% στον πρώτο χρόνο.
Παράλληλα τα ποσοστά θανάτου, εγκεφαλικού, επανεισαγωγών και επανεπεμβάσεων στο 1 έτος είχαν μη σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών
Στο μοναδικό σημείο που υπήρξε διαφορά είναι στη μέση διάρκεια νοσηλείας που ήταν κατά μια ημέρα συντομότερη στην ομάδα ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης (5 έναντι 6 ημερών για την ομάδα ασθενών με στερνοτομή). Μάλιστα η ομάδα με μικρές τομές είχε διπλάσια πιθανότητα να λάβει εξιτήριο μέχρι την 4η μετεγχειρητική ημέρα συγκριτικά με την ομάδα που υποβλήθηκε σε στερνοτομή.
Τα συμπεράσματα που βγαίνουν από τη μελέτη αυτή είναι ότι οι επεμβάσεις επιδιόρθωσης μιτροειδούς με ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση χωρίς στερνοτομή είναι εξίσου αποτελεσματικές και ασφαλείς συγκριτικά με τις επεμβάσεις που γίνονται με τη συμβατική προσπέλαση (στερνοτομή). Τα ποσοστά επιδιόρθωσης είναι υψηλά και αντίστοιχης ποιότητας με τις επεμβάσεις που γίνονται με στερνοτομή.
Παράλληλα οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ελάχιστα επεμβατικές προσπελάσεις απολαμβάνουν συντομότερο χρόνο νοσηλείας και ταχύτερη επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες, πλεονέκτημα που όμως παύει να υφίσταται στις 12 εβδομάδες.
Στη χώρα μας οι τεχνικές αυτές εφαρμόζονται εδώ και χρόνια σε ειδικά κέντρα ελάχιστης επεμβατικής καρδιοχειρουργικής που ήδη έχουν συγκεντρώσει την απαραίτητη εμπειρία. Μάλιστα στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, τη χρονιά που πέρασε, ο αριθμός ενδοσκοπικών επεμβάσεων επιδιόρθωσης μιτροειδούς ξεπέρασε τον αντίστοιχο που έγινε μέσω στερνοτομής. Παράλληλα αρκετά κέντρα στην Ελλάδα βρίσκονται σε φάση εκμάθησης της συγκεκριμένης τεχνικής.
Επιμέλεια: Απόστολος Ρουμπελάκης MD, PhD, FETCS, Διευθυντής Γ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Ειδικός Ελάχιστα Επεμβατικής Καρδιοχειρουργικής