Η συνήθης χορηγούμενη από του στόματος θεραπεία στους ασθενεις με SARSCoV-2 είναι ο συνδυασμός Ritanavir με Nirmatrelvir , το γνωστό στην εμπορική του ονομασία Paxclovid. Η Ritonavir, ένας ισχυρός αναστολέας του κυτοχρώματος P450 (CYP) 3A4 καθώς και αναστολέας της P-glycoproteinσυγχορηγείται με την nirmatrelvirώστε να αυξηθούν τα επίπεδα της nirmatrelvir στο αίμα και να γίνει πιο δραστική έναντι του SARS-CoV-2. To πρόβλημα που δημιουργείται είναι από την αλληλεπίδραση της Ritonavirμε άλλες φαρμακευτικές ουσίες, που χρήζει γνώση και κατάλληλο χειρισμό της συγχορηγούμενης αγωγής.
Οφείλουμε να γνωρίζουμε ότι οι φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με την ritonavir-boostednirmatrelvir μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές έως θανατηφόρες επιπλοκές λόγω φαρμακευτικής τοξικότητας Η χορηγούμενη διάρκεια θεραπείας της ritonavir-boostednirmatrelvir για τον COVID-19 είναι 5 ημέρες, αλλά και μετά την τελευταία δόση οι αλληλεπιδράσεις υφίσταται για 2 με 3 ημέρες, ή ακόμα και περισσότερο σε ηλικιωμένα άτομα.
Η Ritonavir-boostednirmatrelvir δεν πρέπει να χορηγηθεί εντός 2 εβδομάδων από την χορήγηση ισχυρών ενεργοποιητών του CYP3A4 (πχ rifampin), καθώς μειώνεται σημαντικά η συγκέντρωση της nirmatrelvir/ ritonavir, και η θεραπεία καθίσταται ανεπιτυχής.
Πριν την έναρξη αγωγής με nirmatrelvir/ ritonavir είναι σημαντικό να καταγραφεί η ήδη χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή. Για την αναγνώριση φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων , μπορεί κανείς να συμβουλευτεί τους παρακάτω ιστότοπους
Liverpool COVID-19 Drug Interactions website
Ontario COVID-19 Science Advisory Table
Ανάλογα με τον βαθμό αλλληλεπίδρασης με συγχορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή, ο ιατρός θα συστήσει
· Αναστολή χορήγησης της συγχορηγηθείσας αγωγής
· Αυξημένη παρακολούθηση παρενεργειών
- Τροποποίηση δόσης συγχορηγούμενης αγωγής
- Αλλαγησυγχορηγούμενης αγωγής
- Χορήγηση εναλλακτικής θεραπείας για το COVID19
Όποια στρατηγική και να ακολουθήσει ο ιατρός αυτή θα διατηρηθεί όχι μόνο για τις 5 ημέρες της θεραπείας αλλά μια για 2 με 3 ημέρες μετά ή και περισσότερο για ηλικιωμένα άτομα που λαμβάνουν αγωγή μακράς ημίσιεας ζωής.
| Ο ιστότοπος Liverpool ταξινομεί τα παραπάνω φάρμακα ως εκείνα που έχουν ασθενή έως καμία αλληλεπίδραση με το μόριο ritonavir- nirmatrelvir. |
Φάρμακα που έχουν κλινικά σημαντική αλληλεπίδραση με την Ritonavir-BoostedNirmatrelvir
Ειδικά σημεία προσοχής
- Η συγχορήγηση ritonavir-boostednirmatrelvir με κλοπιδογρέλη είναι πιθανό να οδηγήσει σε μείωση δραστικών επιπέδωνκλοπιδογρέλης. Εάν το όφελος της θεραπείας με ritonavir-boostednirmatrelvir είναι ισχυρότερο του οφέλους της αγωγής της κλοπιδογρέλη, δύναται να συνεχιστεί η συγχορήγηση με βάση την εκτίμηση του θεράποντος ιατρού . Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θρόμβωσης ( πχ έχουν υποβληθεί σε εμφύτευση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης τις τελευταίες 6 εβδομάδες) συνιστάται ή αλλαγή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής από κλοπιδογρέλη σε πρασουγρέλη, ή χορήγηση εναλλακτικής θεραπείας για το COVID-19.
- Η χορήγηση Ritonavir-boostednirmatrelvir μπορεί να αυξήσει την συγκέντρωση μερικών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και να οδηγήσει σε εμφάνιση τοξικότητάς.
Αντίστοιχα καποια χημικοθεραπευτικά σκευάσματα δύναται να μειώσουν την δραστικότητα της ritonavir-boostednirmatrelvir. Συνιστάται αναφορά στην ιστοσελίδα UniversityHealthNetwork/KingstonHealthSciencesCentre για πληροφορίες σχετικά με την συγχορηγούμενη χημειοθεραπευτική αγωγή. - Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο τους τελευταίους 3 μήνες με CHA2DS2-VAScscore 7–9 ή ιστορικό πνευμονικής εμβολής το τελευταίο μήνα) προτείνεται η χορήγηση εναλλακτικής αντιθρομβωτικής θεραπείας ή εναλλακτικής θεραπείας για το COVID-19.
- Σε ασθενείς που λαμβάνουν
lovastatinή simvastatin, συστήνεται διακοπή των φαρμάκων αυτών για τουλάχιστον 12 ώρες πριν ξεκινήσουν το ritonavir-boostednirmatrelvir, ενώ η επανέναρξη να γίνει μετά την πάροδο 5 ημερών από το τέλος της θεραπείας.
| Ειδικά σημεία προσοχής Η συγχορήγησηritonavir-boostednirmatrelvir με κλοπιδογρέλη είναι πιθανό να οδηγήσει σε μείωση δραστικών επιπέδωνκλοπιδογρέλης. Εάν το όφελος της θεραπείας με ritonavir-boostednirmatrelvir είναι ισχυρότερο του οφέλους της αγωγής της κλοπιδογρέλη, δύναται να συνεχιστεί η συγχορήγηση με βάση την εκτίμηση του θεράποντος ιατρού . Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θρόμβωσης ( πχ έχουν υποβληθεί σε εμφύτευση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης τις τελευταίες 6 εβδομάδες) συνιστάται ή αλλαγή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής από κλοπιδογρέλη σε πρασουγρέλη, ή χορήγηση εναλλακτικής θεραπείας για το COVID-19.Η χορήγηση Ritonavir-boostednirmatrelvir μπορεί να αυξήσει την συγκέντρωση μερικών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και να οδηγήσει σε εμφάνιση τοξικότητάς. Αντίστοιχα καποιαχημικοθεραπευτικά σκευάσματα δύναται να μειώσουν την δραστικότητα της ritonavir-boostednirmatrelvir. Συνιστάται αναφορά στην ιστοσελίδα UniversityHealthNetwork/KingstonHealthSciencesCentre για πληροφορίες σχετικά με την συγχορηγούμενηχημειοθεραπευτική αγωγή. Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο τους τελευταίους 3 μήνες με CHA2DS2-VAScscore 7–9 ή ιστορικό πνευμονικής εμβολής το τελευταίο μήνα) προτείνεται η χορήγηση εναλλακτικής αντιθρομβωτικής θεραπείας ή εναλλακτικής θεραπείας για το COVID-19.Σε ασθενείς που λαμβάνουν lovastatinή simvastatin, συστήνεται διακοπή των φαρμάκων αυτών για τουλάχιστον 12 ώρες πριν ξεκινήσουν το ritonavir-boostednirmatrelvir, ενώ η επανέναρξη να γίνει μετά την πάροδο 5 ημερών από το τέλος της θεραπείας. Σε ασθενείς που λαμβάνουν atorvastatinήrosuvastatin, διακοπή της αγωγής στην αρχή της θεραπείας με ritonavir-boostednirmatrelvirκαι επανέναρξη 5 ημέρες μετά. Εάν δεν δύναται η διακοπή της στατίνης( πχ στεφανιαίος ασθενής με πρόσφατο ισχαιμικό επεισόδιο) , τότε οι δόσεις σε atorvastatinκαιrosuvastatinμπορούν να προσαρμοστούν, αλλά η lovastatinκαι ηsimvastatinνα αντικατασταθούν με άλλη στατίνη. Προσοχή στην συγχορήγησηανοσοκατασταλτικήςαγωγής με ritonavir-boostednirmatrelvir, όπου χρειάζεται συχνή παρακολούθηση από τον ΕιδικόΠροσοχή σε απότομη διακοπή βενζοδιαζεπίνης, ιδιαίτερα αν οι ασθενείς την λαμβάνουν σε υψηλές δόσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα.Οι ασθενείς με σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, να μην λαμβάνουν ταυτόχρονα κολχικίνη και ritonavir-boostednirmatrelvirλόγω δυνητικά θανατηφόρων παρενεργειών. . |
Βιβλιογραφία
- Stader F, Khoo S, Stoeckle M, et al. Stopping lopinavir/ritonavir in COVID-19 patients: duration of the drug interacting effect. J AntimicrobChemother. 2020;75(10):3084-3086. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32556272.
- Food and Drug Administration. FDA requiring Boxed Warning updated to improve safe use of benzodiazepine drug class. 2020. https://www.fda.gov/media/142368/download
Επιμέλεια κειμένου: Χριστίνα Χρυσοχόου, Διευθύντρια ΕΣΥ Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών,MD, PhD, Καρδιολόγος, Υπεύθυνη ιατρείου Καρδιακής Ανεπάρκειας Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Μέλος Συγγραφικής Ομάδας Θεμάτων εξετάσεων Ευρωπαϊκού Διπλώματος Καρδιολογίας, Μέλος επιτροπής Ευρωπαϊκού Διπλώματος Καρδιολογίας