Οι επεμβάσεις στο αορτικό τόξο, είτε για διαχωρισμό αορτής ή ανεύρυσμα, είναι από τις πιο πολύπλοκες επεμβάσεις της καρδιοχειρουργικής. Ολοένα και περισσότερο μπαίνουν σε αυτόν τον χώρο νέες τεχνικές που συχνά περιλαμβάνουν την χρήση ενδοαγγειακών μοσχευμάτων ( stent-graft ).
Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιοχειρουργικής και Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας ήρθαν για να διευκρινίσουν ποιες από αυτές τις καινοτομίες στην χειρουργική του αορτικού τόξου είναι ενδεδειγμένες για τον κάθε ασθενή.
Ανατομικά Τμήματα της Αορτής.
ΚΕΝΤΡΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ
Προτείνεται η ομάδα αορτής να αποτελείται από καρδιοχειρουργούς, αγγειοχειρουργούς, αναισθησιολόγους, καρδιολόγους, ακτινολόγους και γενετιστές. Σημαντικό είναι να υπάρχει διαθεσιμότητα της ομάδας όλο το 24ώρο για επείγοντα περιστατικά. Είναι επιθυμητή η διαθεσιμότητα ενός υβριδικού χειρουργείου για την καλύτερη απεικόνιση κατά την διάρκεια των επεμβάσεων.
ΕΝΔΕΙΞΗ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ
Το μεμονωμένο ανεύρυσμα αορτικού τόξου έχει ένδειξη για επέμβαση (ανοιχτή ή ενδοαγγειακή) στα 5,5 εκ.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
Η προεγχειρητική απεικόνιση του αορτικού τόξου με αξονική τομογραφία (με σκιαγραφικό και ΗΚΓ συγχρονισμό) προτείνεται ως η απεικονιστική μέθοδος πρώτης επιλογής.
Η απεικόνιση του κύκλου του Willis συνιστάται για όλες τις επεμβάσεις αορτικού τόξου.
Προτείνεται η απεικόνιση όλης της αορτής έως και των μηριαίων αρτηριών για όλες τις επεμβάσεις αορτικού τόξου.
ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Το διοισοφάγειο υπέρηχο προτείνεται για όλες τις ανοιχτές και ενδοαγγειακές επεμβάσεις αορτικού τόξου και για διάγνωση σε ασταθείς ασθενείς με οξύ αορτικό σύνδρομο.
Για μέτρηση αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια της επέμβασης θα πρέπει να αξιολογηθεί η χρήση κερκιδικών αρτηριών (πιθανώς άμφω) και μηριαίας αρτηρίας όπως και η απευθείας μέτρηση της πίεσης από την αορτή.
Η χρήση του συστήματος NIRS για μέτρηση εγκεφαλικής οξυμετρίας συνιστάται για όλες τις επεμβάσεις αορτικού τόξου.
Σε ασθενείς που θα παρουσιάσουν μετεγχειρητική παραπληγία ενδείκνυται η χρήση καθετήρα εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) για μείωση της πίεσης του ΕΝΥ και αύξηση της άρδευσης του νωτιαίου μυελού.
Κατά την διάρκεια επεμβάσεων αορτικού τόξου έχει ένδειξη η θερμομέτρηση από πολλαπλά ανατομικά σημεία (ρινοφάρυγγας, τύμπανο , ουροδόχος κύστη ).
Προτείνεται ο έλεγχος της πηκτικότητας του αίματος με πολλαπλές μεθόδους (ACT, TEG) και με συγκεκριμένους αλγόριθμους για την μετάγγιση του ασθενούς.
ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Κλασσική Επέμβαση Elephant Trunk (ανοιχτό χειρουργικό μόσχευμα αορτής)
Όταν χρησιμοποιηθεί η κλασσική τεχνική elephant trunk το μόσχευμα θα πρέπει να είναι προσβάσιμο από τη ζώνη 4 της αορτής.
Η οργάνωση πιθανών μεταγενέστερων επεμβάσεων (για υπολειπόμενο διαχωρισμό ή ανεύρυσμα) πρέπει να έχει γίνει πριν την πρώτη επέμβαση.
Στην επέμβαση classic elephant trunk ο χειρουργός θα πρέπει να αξιολογήσει την πιθανότητα να κάνει την distal αναστόμωση στη ζώνη 2 για να διευκολύνει την τεχνική ολοκλήρωση της επέμβασης και να μειώσει τον κίνδυνο αιμορραγιών.
Τεχνική Frozen Elephant Trunk (χρήση ενδοαγγειακού μοσχεύματος)
Απεικόνιση της τεχνικής Frozen Elephant Trunk (συνδυασμός ανοιχτού χειρουργικού μοσχεύματος για το αορτικό τόξο με ενδοαγγειακό μόσχευμα για την κατιούσα θωρακική αορτή)
Η τεχνική Frozen Elephant Trunk (FET) ή η χρήση του TEVAR (thoracic endovascular aneurysm repair) θα πρέπει να αξιολογείται ως πιθανή επιλογή για ασθενείς με διαχωρισμό αορτής προς το άπω τμήμα του αορτικού τόξου ή το εγγύς τμήμα της κατιούσας θωρακικής αορτής.
Η τεχνική FET μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με διαχωρισμό τύπου Α για να μειώσει τον μελλοντικό κίνδυνο ανευρυσματικής διάτασης της κατιούσας θωρακικής αορτής.
Η τεχνική FET θα πρέπει να αξιολογηθεί ως πιθανή επιλογή για χρήση σε ασθενείς με επιπλεγμένο διαχωρισμό τύπου Β όταν υπάρχει αντένδειξη στην ενδοαγγειακή τεχνική (TEVAR).
Η τεχνική FET θα πρέπει να αξιολογηθεί ως πιθανή επιλογή σε ασθενείς με παθήσεις θωρακικής ή θωρακοκοιλιακής αορτής που είναι πιθανό να χρειαστούν μελλοντική αντιμετώπιση.
Τεχνική Debranching και TEVAR
Μια πρόσθετη μέθοδος για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του αορτικού τόξου είναι η μέθοδος debranching. Με αυτή την μέθοδο ο χειρουργός δημιουργεί παρακάμψεις για τα αγγεία του τόξου επιτρέποντας του να βάλει ενδοαγγειακό μόσχευμα που θα καλύψει τις εκφύσεις των κλάδων του αορτικού τόξου.
Μετάθεση (αριστερά) και bypass (δεξιά) της αριστερής υποκλείδιου αρτηρίας που θα επιτρέψουν το landing zone του TEVAR να καλύψει την έκφυση της υποκλείδιου.
Η ενδοαγγειακή επέμβαση TEVAR στην ζώνη 0 της αορτής μπορεί να αξιολογηθεί ως πιθανή επιλογή σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε ανοιχτή επέμβαση και έχουν κατάλληλη ανατομία.
Η ενδοαγγειακή επέμβαση TEVAR στις ζώνες 1 και 2 της αορτής πρέπει να αξιολογηθεί ως επιλογή σε ασθενείς με κατάλληλη ανατομία.
Η χρήση ενδοαγγειακού μοσχεύματος δεν προτείνεται σε ασθενείς με αυχένα (landing zone) κάτω από 25 χιλ. μήκος ή άνω των 38 χιλ διάμετρο.
Η ενδοαγγειακή επέμβαση TEVAR δεν προτείνεται στις ζώνες 0-2 σε ασθενείς με νόσο κολλαγόνου όταν η τοποθέτηση του stent-graft θα είναι απευθείας στην αορτή και όχι εντός άλλου μοσχεύματος.
Την ανοιχτή επέμβαση αορτικού τόξου θα πρέπει να αξιολογήσουμε ως πιθανή επιλογή σε ασθενείς με ταυτόχρονη πάθηση της αορτικής βαλβίδας ή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ιατρογενή διαχωρισμό (iatrogenic retrograde type A dissection)
Σε ενδοαγγειακές επεμβάσεις TEVAR στις ζώνες 0-2 πρέπει να αξιολογηθεί η επαναιμάτωση της αριστερής υποκλείδιου για αποφυγή νευρολογικών επιπλοκών (παραπληγία, εγκεφαλικό).
Οι υβριδικές επεμβάσεις αορτικού τόξου (με ανοιχτή επέμβαση συν χρήση ενδοαγγειακού μοσχεύματος) πρέπει να διενεργούνται σε κέντρα με υψηλό όγκο περιστατικών και εξειδίκευση σε ανοιχτές και ενδοαγγειακές επεμβάσεις αορτής.
Πλήρως Ενδοαγγειακή Αντικατάσταση του Αορτικού Τόξου
Η ενδοαγγειακή αντικατάσταση του αορτικού τόξου έως την ζώνη 0 μπορεί να αξιολογηθεί ως πιθανή επιλογή για ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε ανοιχτή επέμβαση και έχουν κατάλληλη ανατομία.
Η ενδοαγγειακή αντικατάσταση αορτικού τόξου πρέπει να διενεργείται σε κέντρα με υψηλό όγκο περιστατικών και εξειδίκευση σε ανοιχτές και ενδοαγγειακές επεμβάσεις αορτής.
Τεχνική Parallel Grafts (Γνωστά και ως chimneys/snorkels/periscopes)
Τα “parallel grafts” χρησιμοποιούνται για άρδευση κλάδου και τοποθετούνται παράλληλα με το μεγαλύτερο ενδοαγγειακό μόσχευμα καταλήγοντας όμως πριν ή μετά από αυτό.
Η χρήση παράλληλων ενδοαγγειακών μοσχευμάτων μπορεί να αξιολογηθεί σε επείγοντα περιστατικά TEVAR στην ζώνη 0-2 όταν δεν υπάρχει επιλογή για ανοιχτή επέμβαση ή για τεχνική debranching. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν, άθελα του, ο χειρουργός καλύψει την έκφυση κάποιου αγγείου του τόξου.
Η χρήση παράλληλων ενδοαγγειακών μοσχευμάτων δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν ρουτίνα όταν υπάρχουν άλλες εναλλακτικές λύσεις (ανοιχτή επέμβαση ή θυριδωτό μόσχευμα).
Βιβλιογραφία:
Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS).
Czerny M, Schmidli J, Adler S, van den Berg JC, Bertoglio L, Carrel T, Chiesa R, Clough RE, Eberle B, Etz C, Grabenwöger M, Haulon S, Jakob H, Kari FA, Mestres CA, Pacini D, Resch T, Rylski B, Schoenhoff F, Shrestha M, von Tengg-Kobligk H, Tsagakis K, Wyss TR; EACTS/ESVS scientific document group.
Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):133-162.
Επιμέλεια-Συγγραφή: Γρηγόρης Παττακός, Καρδιοχειρουργός, Β’ Καρδιοχειρουργική Κλινική, Αν. Διευθυντής, Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων, Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, https://www.pattakos.com