Πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκαν οι ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες των American College of Cardiology / American Heart Association – η πρώτη εκτεταμένη αναθεώρηση από το 2014, με την πλέον εξέχουσα τροποποίηση να αποτελεί η συμπερίληψη των σημαινουσών μελετών για τη διακαθετηριακή εμφύτευση μοσχεύματος αορτικής βαλβίδας (TAVI) σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς, οι οποίες ώθησαν τον FDA να δώσει τη σχετική έγκριση της μεθόδου το περασμένο φθινόπωρο.
Στις οδηγίες αυτές συμπεριλήφθηκαν μελέτες οι οποίες δημοσιεύθηκαν έως το Φεβρουάριο του 2020, επικαιροποιόντας τις ακόμα περισσότερο από τις οδηγίες του 2017 της ESC. Σε σχέση δε με την προηγούμενη στοχευμένη αναθεώρηση των οδηγιών των ACC/AHA από το 2017, πλέον συμπεριλαμβάνονται οι μελέτες SURTAVI (ενδιαμέσου κινδύνου) και τα πλέον πρόσφατα δεδομένα των PARTNER A (υψηλού κινδύνου), PARTNER B (ανεγχείρητοι), PARTNER 2 (ενδιαμέσου κινδύνου), CoreValve (υψηλού κινδύνου) και NOTION (ενδιαμέσου/χαμηλού κινδύνου). Αντίθετα οι συγγραφείς δεν είχαν στη διάθεση τους τα επερχόμενα δεδομένα πάνω στην αντιπηξία μετά την παρέμβαση από την POPular TAVI.
Μικρή και χωρίς επιστημονικό περιεχόμενο αλλά ενδιαφέρουσα σημειολογικά εξέλιξη αποτελεί η υιοθέτηση πλέον του όρου “ΤΑVI” έναντι του “TAVR” και από την επιστημονική κοινότητα της αντίπερα όχθης, όπως συνέβαινε έως σήμερα στην Ευρώπη, καθώς οι συγγραφείς επέλεξαν να ακολουθήσουν τον όρο που βρίσκεται πιο κοντά στην ίδια τη φύση της πράξης και αφορά την εμφύτευση μοσχεύματος και όχι την «αντικατάσταση» της γηγενούς αορτικής βαλβίδας.
Επισημαίνεται πως για τη διόρθωση της σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να ληφθούν υπόψη η ηλικία του ασθενούς, ο χειρουργικός κίνδυνος και τα υπάρχοντα στοιχεία σχετικά με την ανθεκτικότητα των μοσχευμάτων. Υπάρχει αυξανόμενη προσδοκία εκ μέρους των ασθενών και του κοινού γενικότερα ότι η TAVI θα πρέπει να είναι διαθέσιμη σε όλους τους ασθενείς με σοβαρά στενωμένη βαλβίδα, ωστόσο υπάρχει περιορισμένη γνώση πάνω στα ενδιάμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των ασθενών με TAVI κάτω των 65 ετών.
Άλλα θέματα που καλύπτονται αφορούν τη διαχείριση της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της μιτροειδούς, την επίδραση της ηλικίας στην επιλογή της κατάλληλης πρόθεσης και την αντιπηκτική θεραπεία των ασθενών με δακτυλίους βαλβιδοπλαστικής ή βιοπροσθετικές βαλβίδες στη θέση της αορτικής και της μιτροειδούς.
Στις 156 σελίδες της δημοσίευσης, τα 10 κυριότερα μηνύματα μπορούν να συμπυκνωθούν ως εξής:
- Η βαλβιδική καρδιακή νόσος (VHD) πρέπει να ταξινομηθεί σύμφωνα με τα συμπτώματα, την ανατομία της βαλβίδας, τη δυσλειτουργία της βαλβίδας και την κοιλιακή / πνευμονική κυκλοφορία.
- Όχι μόνο το ιστορικό και τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης, αλλά και οι μη επεμβατικές δοκιμασίες (ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακος, διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα) θα πρέπει να θεωρούνται σχετικά. Σε περίπτωση ασυμφωνίας μεταξύ αυτών, οι περαιτέρω παρεμβατικές ή μη εξετάσεις (CT, μαγνητική τομογραφία καρδιάς, stress test, διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή καρδιακός καθετηριασμός) μπορούν να καθοδηγήσουν τη στρατηγική της θεραπείας.
- Για τους περισσότερους ασθενείς με VHD και κολπική μαρμαρυγή, η κοινή λήψη αποφάσεων καθώς και η βαθμολογία CHA2DS2-VASc θα πρέπει να καθοδηγούν την επιλογή του από του στόματος αντιπηκτικού για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Εξαιρέσεις αποτελούν οι ασθενείς με ρευματική στένωση μιτροειδούς ή μηχανική πρόθεση και κολπική μαρμαρυγή, οι οποίοι πρέπει να λάβουν ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ
- Ο υποψήφιος για παρέμβαση ασθενής με σοβαρή VHD χρήζει πολυεπίπεδης εκτίμησης από διεπιστημονική ομάδα, κατά προτίμηση και με τη συμβολή ενός κέντρου αναφοράς πάνω στη διαχείρηση της βαλβιδικής νόσου.
- Η απόφαση για την αντικατάσταση της σοβαρά στενωμένης αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στα συμπτώματα και στη ύπαρξη μειωμένης συστολικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας, αν και «η πρωιμότερη παρέμβαση μπορεί να εξεταστεί εάν αυτή καταδεικνύεται από τα αποτελέσματα των δοκιμασιών κόπωσης, τους βιοδείκτες, την ταχεία εξέλιξη ή την παρουσία πολύ σοβαρής στένωσης.
- Με τις ενδείξεις της TAVI να επεκτείνονται, η επιλογή θεραπείας της σοβαρής αορτικής στένωσης θα πρέπει να γίνεται με κοινή λήψη αποφάσεων, με γνώμονα τους ισόβιους κινδύνους και τα αναμενόμενα οφέλη που σχετίζονται τόσο με την ίδια τη βαλβίδα (μηχανική έναντι βιοπροσθετικής) όσο και με την παρέμβαση (διακαθετηριακή έναντι χειρουργικής).
- Οι αποφάσεις σχετικά τις παρεμβάσεις για τη βαλβιδική ανεπάρκεια, θα πρέπει να βασίζονται στη δυνατότητα ανακούφισης των συμπτωμάτων και αποτροπής μη αναστρέψιμων μακροπρόθεσμων επιπτώσεων αναφορικά με την υπερφόρτωση όγκου της αριστερής κοιλίας, με χαμηλότερο ουδό πλέον χάρη στις πιο ανθεκτικές διαθέσιμες επιλογές και τους χαμηλότερους επεμβατικούς κινδύνους.
- Η “edge-to-edge” επιδιόρθωση της μιτροειδούς μπορεί να ωφελήσει ασθενείς με σοβαρά συμπτωματική πρωτοπαθή ανεπάρκεια που εμφανίζουν υψηλό ή απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο καθώς επίσης και το επιλεγμένο υποσύνολο εκείνων με δευτερογενή ανεπάρκεια μιτροειδούς που παραμένουν σοβαρά συμπτωματικοί παρά την εφαρμογή της βέλτιστης θεραπείας για καρδιακή ανεπάρκεια.
- Για τη σοβαρή συμπτωματική αλλά μεμονωμένη ανεπάρκεια της τριγλώχινας, η χειρουργική παρέμβαση μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα και τις επαναλαμβανόμενες νοσηλείες εάν πραγματοποιηθεί πριν από την εμφάνιση σοβαρής δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας ή της νεφρικής/ηπατικής βλάβης.
- Οι διακαθετηριακές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας προσθετικών βαλβίδων είναι εύλογες – σε επιλεγμένους ασθενείς – όταν η δυσλειτουργία προκύπτει από εκφυλισμό βιοπροσθετικής γλωχίνας ή από παραβαλβιδική διαφυγή χωρίς ενεργή λοίμωξη.
Ωστόσο εξακολουθούν να υπάρχουν σημαντικά γνωστικά κενά τα οποία πρέπει να καλυφθούν όπως τα συντηρητικά μέσα πρόληψης της εξέλιξης της βαλβιδικής νόσου και ιδιαίτερα της ασβεστοποιού αορτικής στένωσης καθώς και στη θέσπιση αυστηρών κριτηρίων που θα καθοδηγήσουν την επιλογή της θεραπείας των βαλβιδικών ανεπαρκειών αναφορικά με το μέγεθος, τους όγκους και τη λειτουργία των κοιλιών.
Περαιτέρω εμβάθυνσης χρήζουν επίσης τα αντιθρομβωτικά σχήματα καθώς και η διαχείριση των ασυμπτωματικών ασθενών με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας ή σοβαρή πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς.
Τέλος σημαντικό θέμα που χρειάζεται διαλεύκανση είναι και αυτό της ανθεκτικότητας της TAVI σε βάθος χρόνου για τους νεότερους ασθενείς.
Πηγή: https://www.tctmd.com/news/new-us-valve-guidance-tackles-tavr-vs-tavi-low-risk-functional-mr
Επιμέλεια: Δημήτρης Λεμπιδάκης, Επικουρικός Επιμελητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου