Τους τελευταίους μήνες ερχόμαστε αντιμέτωποι με την Πανδημία του COVID19. Ως Επιστημονική κοινότητα καλούμαστε να ορίσουμε την ευπαθή Ομάδα του Πληθυσμού που οφείλουμε να προστατεύσουμε καθώς τα άτομα που την απαρτίζουν διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης από τον ιό με δυσμενείς επιπλοκές.
Ο χαρακτηρισμός της ευπαθούς Ομάδας σε μια νέα επιδημία ορίζεται με βάση την επιδημιολογική παρατήρηση και την γνώση της παθοφυσιολογίας της νόσου. Φαίνεται ότι στην περίπτωση του COVID19 κεντρικό ρόλο έχει το ένζυμο του ACE2, το οποίο είναι υπεύθυνο για την ισορροπία του νευροορμονικού συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, καθώς αποδομεί την αγγειοτενσίνη ΙΙ στην αγγειοτενσίνη 1-7 που έχει αγγειοδιασταλτικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιινωτικές ιδιότητες που τις εκφράζει μέσω του υποδοχέα MAS. Η σύνδεση με το υποδοχέα του ACE2, αυξάνει την φλεγμονώδη απάντηση και σε αντίθεση με το υποδοχέα 2 της bradykinin receptor 2 (B2), ο B1 receptor στα ενδοθηλιακά κύτταρα διεγείρεται με φλεγμονώδεις κυτοκίνες. Καθώς υπάρχει έλλειψη ACE2 για να απενεργοποιήσει την σύνδεση με το υποδοχέα B1, ο πνεύμονας είναι επιρρεπής σε τοπική εξαγγείωση που οδηγεί σε αγγειοοίδημα. Παράλληλα η συνδεση του συστηματος Καλλικρείνης-πήξης με την βραδυκινίνη έχει επίδραση στο αιμοστατικό σύστημα. To ACE2 εκφράζεται σε υψηλά επίπεδα στο καρδιαγγειακό σύστημα, στο πεπτικό σύστημα, στο επικαρδιακό λίπος, καρδιακούς ινοβλάστες, λεία μυϊκά κύτταρα και ενδοθηλιακά κύτταρα, αλλα με την πάροδο της ηλικίας οι υποδοχείς του ACE 2 μειώνονται κάνοντας το άτομο πιο επιρρεπές σε αγγειοσυσπαστική απάντηση. Το ένζυμο ADAM17 έχει κεντρική θέση στην ρύθμιση των επίπεδων πλάσματος του ACE2 . To ένζυμο αυτό φαίνεται να είναι πιο ενεργό στους άνδρες από τις γυναίκες, μετατρέπει το ιστικό ACE2 σε ACE-2 πλάσματος και ενεργοποιείται από τον COVID-19. Η ενεργοποίηση του από τον ιό, μειώνει τα ιστικά επίπεδα του και προκαλείται υπερέκφραση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερονης με τις γνωστές επιπτώσεις της αγγειοσυσπασης. Η μέχρι τώρα γνωστή παθογένεια της νόσου δείχνει να υπάρχει μια υπεροχή στην νόσηση στους άνδρες και στα άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών. Οι επιδημιολογικές παρατηρήσεις επιβεβαιώνουν ότι οι παράγοντες που σχετίζονται με την θνητότητα είναι η ηλικία άνω των 65 ετών ,το ανδρικό φύλο, η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου, ενώ η λήψη στατίνης δρά προστατευτικά.
Mehra M , NEJM 6 May 2020
Οσο αφορά την λήψη αΜΕΑ ή ανταγωνιστών των υποδοχέων Αγγειοτενσίνης ΙΙ (αΑΤΙΙ), δεδομένα 19000 ατόμων, εκ των οποίων τ0 9.3% ηταν θετικό για τον ιό, 7.2% λάμβανε αΜΕΑ και 5.2% λάμβανε αΑΤΙΙ, έδειξε ότι η λήψη των συγκεκριμένων φαρμάκων δεν σχετιζόταν με την πιθανότητα λοίμωξης αλλά με την πιθανότητα ανάγκης νοσηλείας σε Αναπνευστική Μονάδα. Ανάλογης χρονικής στιγμής μελέτη 9000 ασθενών θετικών για τον ιό σε 169 νοσοκομεία αναδεικνύει προστατευτικό ρόλο από την χρήση των φαρμάκων στους ασθενείς. Φαίνεται ότι πιθανός μηχανισμός προστασίας από την λήψη αναστολέων του νευροορμονικού άξονα μπορεί να αποδοθεί σε προς τα πάνω ρύθμιση των υποδοχέων ACE2 (upregulation) που ακόμα και επι προσβολής από τον ιό, προσφέρουν προστασία μέσω των αγγειοδιασταλτικών δράσεων των υποδοχέων αυτών.
Επιδημιολογικές παρατηρήσεις για προστατευτικό ρόλο της χρήσης εμβολίου BCG της φυματίωσης στην μείωση της πιθανότητας λοίμωξης από τον ιό, μέσω μηχανισμού ανοσολογικής προπόνησης, φαίνεται να μην βρίσκουν βάσιμη απόδειξη όπως αναδεικνύεται σε πρόσφατη δημοσίευση,
Με βάση τα μέχρι τώρα Διεθνή δεδομένα η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία ορίζει τις θέσεις της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την διενέργεια κλινικών και παρακλινικών εξετάσεων σε ασθενείς με γνωστή ή ύποπτη συμπτωματολογία COVID- 19 .
- λήψη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας
- αναμονή σε λίστα προς μεταμόσχευση ή έχουν ήδη μεταμοσχευθεί
- μονήρη κοιλία (κυκλοφορία Fontan)
- σύμπλοκη συγγενή καρδιοπάθεια μη διορθωμένη, ή εν αναμονή καρδιοχειρουργικής διόρθωσης
- συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας
- ανεπάρκεια της συστηματικής κοιλίας (μετά από εγχείρηση Senning / Mustard ή με συγγενώς διορθωμένη μετάθεση των μεγάλων αγγείων)
- σύμπλοκη συγγενή καρδιοπάθεια με χαμηλό κορεσμό < 90% (κυανωτική νόσος)
- καρδιακή νόσο που έχει χαρακτηριστεί ανεγχείρητη, ιδιαιτέρως όταν συνδυάζεται με κυάνωση
- συγγενή καρδιοπάθεια με συνοδό πνευμονική υπέρταση
- σοβαρού τύπου μυοκαρδιοπάθειες
- σοβαρή πνευμονική υπέρταση
- ενεργό ισχαιμία μυοκαρδίου
Η κολπική μαρμαρυγή δεν θέτει τον ασθενή σε υψηλό κίνδυνο, εκτός εάν συνοδεύεται από παρουσία χρονίων παθήσεων όπως πνευμονοπάθειες, καρκίνο, ή άλλες χρόνιες καταστάσεις όπως αναφέρονται παραπάνω.
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, οι οποίοι οφείλουν να παρακολουθούν το σωματικό τους βάρος,συμπτώματα και σημεία απορρύθμισης της κατάστασης τους ( όπως εμφάνιση δύσπνοιας, ευκολότερης κόπωσης, οιδημάτων και δυσκολία κατάκλισης) και να επικοινωνήσουν με τον θεράποντα ιατρό τους. Δεν συνιστάται της αγωγής με αναστολείς του συστήματος ρενινής-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης ή τα σύνθετα όπως σακουμπιτρίλη-βαλσαρτάνη γιατί είναι τα μόνα φάρμακα, όπως και οι β-αποκλειστές που μειώνουν τη θνητότητα.
Οσον αφορά την αρτηριακή υπέρταση, δεν υπάρχει καθαρή απόδειξη ότι η υπέρταση αυτή καθ’ εαυτή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης με COVID-19. Η αυξημένη ηλικία συσχετίζεται όμως με αυξημένο επιπολασμό αρτηριακής υπέρτασης. Συνεπώς οι υπερτασικοί ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν τις ίδιες προφυλάξεις με τους συνομηλίκους τους και τους έχοντες ίδιο προφίλ συν-νοσηροτήτων.
- Σε υπερτασικούς ασθενείς με μόλυνση COVID-19 η θεραπεία με ACEI ή αναστολείς των υποδοχέων Ang II πρέπει να συνεχίζεται κανονικά υπό τις οδηγίες των θεραπόντων ιατρών βάσει των 2018 ESC/ESH κατευθυντήριων οδηγιών.
- Τα υπάρχοντα δεδομένα δεν υποστηρίζουν υπεροχή ή υστέρηση των ACEI ή των αναστολέων των υποδοχέων Ang II σε ασθενείς με μόλυνση από τον COVID-19.
- Σε ασθενείς με μόλυνση με COVID-19 και σοβαρή συμπτωματολογία, τα φάρμακα που μπλοκάρουν το ΣΡΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται ή να διακόπτονται σε εξατομικευμένη βάση λαμβάνοντας υπόψη τις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες.
- Περαιτέρω έρευνα για την επίδραση της υπέρτασης αλλά και των αντιυπερτασικών φαρμάκων στη έκβαση των ασθενών με μόλυνση από κορονοϊό COVID-19 είναι αναγκαία.
Βιβλιογραφία
- European Heart Journal, ehaa373, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa373
- Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, et al. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 May 5]. JAMA Cardiol. 2020;e201855. doi:10.1001/jamacardio.2020.1855
- Chung SC, Providencia R, Sofat R. Association between Angiotensin Blockade and Incidence of Influenza in the United Kingdom [published online ahead of print, 2020 May 8]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMc2005396. doi:10.1056/NEJMc2005396
- O’Connor E, Teh J, Kamat AM, Lawrentschuk N. Bacillus Calmette Guérin (BCG) vaccination use in the fight against COVID-19 – what’s old is new again? [published online ahead of print, 2020 May 14]. Future Oncol. 2020;10.2217/fon-2020-0381. doi:10.2217/fon-2020-0381
Επιμέλεια-Συγγραφή: Χρυσοχόου Χριστίνα, Διευθύντρια ΕΣΥ Α’Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών,Σύμβουλος-Μέλος Δ.Σ Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας