Το κείμενο των προσφάτως ανακοινωθεισών Ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΜ (2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal, ehaa612, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612) χαρακτηρίζεται από εξαιρετικές εικόνες, πίνακες και σχήματα, ενώ περιλαμβάνει 1492 βιβλιογραφικές αναφορές. Ένα μικρό μειονέκτημα είναι ότι πρέπει να θυμόμαστε τους μνημοτεχνικούς αλγόριθμους στα Αγγλικά.
Κύρια σημεία και μερικές σύντομες σκέψεις:
- «The 4S Approach»:
Μετά τη διάγνωση της ΚΜ η συγγραφική επιτροπή προτείνει τον έλεγχο των ‘4S’ για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών με την ακόλουθη σειρά:
i.Ελέγχουμε τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο (Stroke risk)
ii.Ελέγχουμε τη συμπτωματολογία (Symptoms)
iii.Ελέγχουμε το φορτίο ΚΜ (Severity of AF burden)
iv.Αναζητούμε υπόστρωμα (Substrate).
Η κλινική εικόνα στην ΚΜ μπορεί να ποικίλλει, οπότε όσο και αν ακούγεται ‘κλισέ’ ο κάθε ασθενής απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση ακολουθώντας τα “4S”.
2.The AF screening (προσυμπτωματικός έλεγχος):
Η είσοδος στην καθημερινότητα μας των «έξυπνων ρολογιών» (smartwatches) προσφέρει πλέον ένα νέο τρόπο ανάδειξης αρρυθμιών και κυρίως επεισοδίων ΚΜ. Αναδεικνύονται σε όλο και μεγαλύτερο αριθμό ασθενών επεισόδια ΚΜ και παρουσιάζεται αύξηση της χρήσης αντιπηκτικών βάσει των οδηγιών.
Ωστόσο, υπάρχει σκεπτικισμός για το αν η νέα αυτή κατάσταση προσφέρει ουσιαστικό όφελος. Ας θυμηθούμε ότι οι κλινικές μελέτες που ανέδειξαν το όφελος της χρήσης αντιπηκτικών σε ασθενείς με ΚΜ περιλάμβαναν ασθενείς που είτε νοσηλεύονταν είτε είχαν προσέλθει για εκτίμηση στον ιατρό τους λόγω ΚΜ, και όχι ασθενείς στους οποίους η ΚΜ διαγνώστηκε τυχαία στα πλαίσια καταγραφής του καρδιακού ρυθμού. Ίσως η αντιμετώπιση της ΚΜ που διαγιγνώσκεται στα πλαίσια ελέγχου ρουτίνας «screen-detected AF» να πρέπει να είναι διαφορετική. Για παράδειγμα, μέσω smartwatch αναδεικνύονται μικρής διάρκειας υποκλινικά επεισόδια ΚΜ (subclinical AF) και δεν είναι σίγουρο αν οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας πραγματικά ωφελούνται από τα αντιπηκτικά – αν δηλαδή η σχέση οφέλους-κινδύνου είναι ευνοϊκή.
Άλλες προκλήσεις της καταγραφής του καρδιακού ρυθμού μέσω smartwatch είναι η λανθασμένη διάγνωση (λόγω μη επαρκούς ειδικότητας της μεθόδου), η εκτός στόχου διάγνωση («off-target diagnosis») –όπως η ανάδειξη μιας ασυμπτωματικής βραδυκαρδίας) και σίγουρα το άγχος που μπορεί να κυριεύσει τον ασθενή, με πιθανή μείωση της ποιότητας ζωής του.
Ας μην ξεχνάμε ότι κάθε καταγραφή καρδιακού ρυθμού αποτελεί ιατρική πράξη και μπορεί να αποτελέσει έναυσμα ενός καταρράκτη κλινικών δοκιμών με αμφισβητούμενα αποτελέσματα (JAMA Netw Open. 2019;2(10):e1913315).
Αυτό που χρειάζεται, λοιπόν, είναι μια τυχαιοποιημένη μελέτη που να εκτιμά τα αποτελέσματα θεραπείας διαφόρων ειδών ΚΜ ύστερα από τυχαία καταγραφή. Κάτι ανάλογο έχει πραγματοποιηθεί σε μεγάλες καταγραφές ασθενών με κακοήθη νοσήματα και απαιτείται και στις περιπτώσεις screen-detected ΚΜ.
Τέλος, το τι είναι η υποκλινική/ασυμπτωματική ΚΜ και πότε θα πρέπει να χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή είναι ένα πολύ σύνθετο ερώτημα.
3) ABC pathway:
Σε κάθε ασθενή με ΚΜ ακολουθούμε τον ακόλουθο αλγόριθμο:
“A” for Anticoagulation (αντιπηξία για αποφυγή θρομβοεμβολικού επεισοδίου):
Στις οδηγίες του 2020 δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στο HAS-BLED score. Από τη στιγμή που ο αιμορραγικός κίνδυνος αλλάζει με τον χρόνο, οι συγγραφείς πιστεύουν ότι απαιτείται διαρκής και επαναλαμβανόμενη αξιολόγηση για γρήγορη ανάδειξη και αντιμετώπιση τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου. Προσοχή όμως, το HAS-BLED να μην αποτελεί λόγο διακοπής των αντιπηκτικών.
“B” for Better rhythm control (έλεγχος ρυθμού):
Θα αναφερθούμε παρακάτω στιςαλλαγές.
“C” for Comorbidities (Συννοσηρότητες – καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου):
‘AF almost never comes alone’ και ίσως ο όρος “lone AF” να καταργηθεί.Να μην μένουμε μόνοστη χορήγηση αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών. Οι συγγραφείς δίνουν έμφαση στην τροποποίηση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, καθώς επηρεάζουν την δομή αλλά και την ηλεκτρική λειτουργία των κόλπων, άρα και την πιθανότητα επανεμφάνισης ΚΜ (υποτροπή).
Κατά τη διάρκεια της παρουσίασης των κατευθυντήριων οδηγιών στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο, η Isabelle C. Van Gelder έδειξε μια διαφάνεια που συνοψίζει σε πέντε λέξεις το σύνολο της ιατρικής φροντίδας για την ΚΜ.
- 4.H αμιωδαρόνη ξανά στο προσκήνιο:
Οι συγγραφείς έδωσαν στην αμιωδαρόνη ένδειξη κλάσης Ι για μακροχρόνια χορήγηση με σκοπό τον έλεγχο ρυθμού (ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια). Ωστόσο, δεν πέρασε απαρατήρητη και η φράση ‘however, owing to its extracardiac toxicity, other AADs should be considered first whenever possible’ («ωστόσο, λόγω της εξωκαρδιακής τοξικότητας που συνοδεύει το φάρμακο, θα πρέπει ως πρώτη επιλογή να σκεφτόμαστε άλλα αντιαρρυθμικά, όπου αυτό είναι δυνατό»). Πράγματι, η αμιωδαρόνη αποτελεί ένα εγνωσμένης αξίας αντιαρρυθμικό φάρμακο, με πολλές όμως παρενέργειες (μερικές φορές κατακλυσμιαίες και θανατηφόρες). Σημαντικό είναι, λοιπόν, όποτε αποφασίζουμε να τη χορηγούμε να έχουμε στενή επιτήρηση του ασθενή και επαγρύπνηση για τυχόν ύποπτα σημεία και συμπτώματα. Τα υπόλοιπα αντιαρρυθμικά, λοιπόν, θα πρέπει να συνεχίσουν να αποτελούν πρώτη επιλογή, απλά να θυμόμαστε ότι στη φαρέτρα μας μπήκε ξανά η αμιωδαρόνη –της οποίας την αξία ήδη από το 1990 ανέδειξε η ομάδα του Π. Βάρδα με πρώτο όνομα στο ref. τον Γ. Κοχιαδάκη.
- 5.Κατάλυση ΚΜ μέσω καθετήρα (catheter ablation):
Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες δεν μας έκαναν σοφότερους όσον αφορά τις ενδείξεις για διακαθετηριακή κατάλυση της ΚΜ. Παραμένει ωφέλιμη σε ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ ή εμμένουσα ΚΜ- έφόσον απέτυχαν τα αντιαρρυθμικά ή δεν είναι ανεκτά- με σκοπό την ύφεση των συμπτωμάτων. Ωστόσο, στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο παρουσιάστηκε μια κλινική μελέτη που ίσως γρήγορα αλλάξει τα δεδομένα. Πρόκειται για την EAST-AFNET 4. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η προσπάθεια γιαπρώιμο έλεγχο ρυθμού-είτε με αντιαρρυθμικά είτε με ablation- σε ασθενείς με ΚΜ συνοδεύτηκε από μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με ασθενείς που είχαν έλαβαν τη συνήθη θεραπεία (δηλαδή προσπάθεια διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού μόνο σε ασθενείς με συμπτωματική ΚΜ και έλεγχος συχνότητας στους υπόλοιπους).
Επίσης, δίδεται έμφαση στο γεγονός ότι οι βαθμολογίες διαστρωμάτωσης θρομβωτικού / αιμορραγικού κινδύνου (scores) έχουν δυναμικό και όχι στατικό χαρακτήρα και συνεπώς πρέπει να επαναξιολογούνται τακτικά (κάθε 4-6 μήνες).
Συνοψίζοντας, οι φετινές οδηγίες της ΚΜ μας υπενθύμισαν σημεία της καθημερινής κλινικής πρακτικής που συχνά αμελούμε όταν αντιμετωπίζουμε ένα ασθενή με ΚΜ. Οφείλουμε να αντιμετωπίζουμε την ΚΜ σαν κομμάτι ενός μεγάλου παζλ και να μην μένουμε στη χορήγηση ενός αντιπηκτικού και ενός αντιαρρυθμικού. Η προσέγγιση πρέπει να είναι απλή και πρακτική, από όποιον (γενικό ιατρό, καρδιολόγο) και όπου (επείγοντα. ιατρείο, κλινική) και αν γίνει.
Επιμέλεια-Συγγραφή: Ιωάννης Γουδέβενος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόεδρος ΕΚΕ
K. Ζέκιος, Μεταπτυχιακός υπότροφος στην Καρδιολογία