Η ισχυρή δράση των αναστολέων του ενζύμου PCSK9 στην καταστολή του αθηρωματικού φορτίου. Μελέτη με ενδοαγγειακή απεικόνιση στεφανιαίων αρτηριών

Οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9 (PCSK9i: Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors) προσφέρουν ένα σημαντικό όπλο στη φαρέτρα των καρδιολόγων έναντι των σοβαρών μορφών δυσλιπιδαιμίας και ήδη έχουν κερδίσει αρκετό έδαφος στην καθημερινή κλινική πρακτική. Η PACMANAMI, μία πρωτοποριακή μελέτη η οποία παρουσιάστηκε στο Επιστημονικό Πρόγραμμα του ACC 2022, πραγματεύτηκε τη χορήγηση αλιροκουμάμπης (alirocumab) σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (53% STEMI) και επιτυχή αγγειοπλαστική της ένοχης βλάβης (IRA: Infract­Related Artery). Προϋπόθεση για την ένταξη στη μελέτη ήταν η ενδοαγγειακή απεικόνιση (IVUS­NIRS: IntraVascular UltraSound ­ Near­Infrared Spectroscopy και OCT: Optical Coherence Tomography) των δύο άλλων μη ένοχων στεφανιαίων αρτηριών (non­IRAs) με αγγειογραφικά εκτιμώμενη στένωση στο εγγύς τμήμα τους από 20 έως 50%. Στόχος της απεικόνισης ήταν η ανίχνευση και εκτίμηση του αθηρωματικού φορτίου των αγγείων στην οξεία φάση του εμφράγματος και σε 52 εβδομάδες, ενώ είναι γνωστό πως οι ασθενείς με έμφραγμα είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε νέο καρδιαγγειακό συμβάν στις non­IRAs. Επίσης, απαραίτητο κριτήριο ένταξης στη μελέτη ήταν τιμή LDL­C ≥ 125mg/dl χωρίς αγωγή με στατίνη τις τελευταίες 4 εβδομάδες ή ≥ 70mg/dl εφόσον προϋπήρχε αγωγή με σταθερή δόση στατίνης το αντίστοιχο χρονικό διάστημα. 300 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε υποδόρια χορήγηση αλιροκουμάμπης σε δόση 150mg μία φορά κάθε 14 ημέρες ή placebo σε σύνολο 52 εβδομάδων, με την πρώτη δόση να γίνεται σε λιγότερο από 24 ώρες μετά την αγγειοπλαστική. Παράλληλα οι ασθενείς τέθηκαν σε αγωγή με ροσουβαστατίνη 20mg. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η μεταβολή του όγκου αθηρώματος επί τις εκατό (IVUS­derived percent atheroma volume), ενώ δευτερογενή καταληκτικά σημεία ήταν η μεταβολή του μέγιστου φορτίου λιπώδους πυρήνα εντός 4mm (NIRS­derived maximum lipid core burden index) με υψηλότερες τιμές να αντιστοιχούν σε αυξημένο «επικίνδυνο για ρήξη» λιπώδες περιεχόμενο, και η μεταβολή του ελάχιστου πάχους ινώδους κάψας (OCTderived minimal fibrous cap thickness), με το μικρότερο πάχος κάψας να αντιστοιχεί σε ευάλωτη πλάκα. Η μεταβολή των παραπάνω παραγόντων έφθασε τη στατιστική σημαντικότητα με την ομάδα της αλιροκουμάμπης να ευνοείται όσον αφορά τη μείωση του αθηρωματικού φορτίου σε διάστημα 52 εβδομάδων. Αναλυτικότερα:

•IVUS­derived percent atheroma volume: ­2.13% vs. ­ 0.92% (διαφορά −1.21%, 95% CI: −1.78% to −0.65%, P<0.001), καθώς στην ομάδα της αλιροκουμάμπης ελάττωση του όγκου παρατηρήθηκε σε 84.6% των ασθενών έναντι 65.9% της ομάδας του placebo (P<0.001)

•NIRS­derived maximum lipid core burden index: ­79.42 vs. ­ 37.60 (διαφορά −41.24, 95% CI: −70.71 to −11.77; P=0.006)

•OCT­derived minimal fibrous cap thickness: 62.27μm vs. 33.19μm (διαφορά: 29.65 μm, 95% CI: 11.75­47.55; P=0.001) Επιπρόσθετα, σημαντική μεταβολή παρατηρήθηκε στη τιμή της LDL­C (­131.2mg/dl vs. ­ 76.5mg/dl; P<0.001), ενώ όφελος απεδείχθη και όσον αφορά την επαναιμάτωση λόγω ισχαιμίας (4.8% vs. 11%, P=0.04).

Συμπερασματικά η χορήγηση αλιροκουμάμπης στον ασθενή με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου οδηγεί σε μεγαλύτερη ελάττωση του αθηρωματικού φορτίου και της προόδου της αθηρωματικής νόσου στις nonIRAs, όμως αν αυτό ανάγεται σε κλινικό όφελος για τον ασθενή χρήζει περαιτέρω διερεύνησης (δες γραφική απεικόνιση).

Βιβλιογραφική Αναφορά: Räber L, Ueki Y, Otsuka T, et al. Effect of Alirocumab Added to High­Intensity Statin
Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN­AMI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(18):1771­1781. doi:10.1001/jama.2022.5218.

Επιμέλεια: Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόεδρος Ελληνικού Ινστιτούτου Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογίας

Πηγή: Ελληνικό Ινστιτούτο Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογίας, ΤΕΥΧΟΣ Νο 3: Νεότερα στην Επεμβατική Καρδιολογία & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογία