ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 1.12.2022

Είναι στιγμές που  η εξέδρα στο Qatar έχει πιο ενδιαφέρον απο το γήπεδο.

Συνάδελφοι(σες)

Αυτοί οι πολιτικοί ή έχουν ατελείωτο(endless) χιούμορ ή υποτιμάν τη νοημοσύνη μας. Τ. Θεοδωρικάκος Υπουργός : Απέναντι στο νόμο δεν υπάρχουν πολίτες ανώτερης και κατώτερης βαθμίδας. Απόλυτη συνέπεια. Τα ίδια έλεγε και όταν ήταν πρόεδρος της ΚΝΕ!

«το καθιερωμένο, το μοντέρνο και το πρωτοποριακό συνυπάρχουν», ήταν το σύνθημα του 14ο Πανελλήνιου Συνεδρίου της Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος-Καρδίας-Αγγείων πού έγινε στη Θεσσαλονίκη( 24- 26 Νοεμβρίου). Στους ομιλητές ούτε ένας άλλης ειδικότητας. Mεταξύ μας όλα μια χαρά!

Προσοχή στα φάρμακα για την παχυσαρκία. Είδατε τι πήγε να πάθει ο Σάκης Αρναούτογλου.  Ότι νάναι!

Ενημερωτικά  δελτία  Επιστημονικών Εταιρειών αποστέλνονται μέσω  Εταιρειών Οργάνωσης Συνεδρίων. Συνάδελφοι λίγο τα προσχήματα. Ετσι για τα μάτια του κόσμου βρε αδελφέ!

Δημοσιεύτηκαν στο CHEST 2022; 162(5):e207-e243 oι κατευθυντήριες οδηγίες για την περι επεμβατική διαχείριση της αντιθρομβωτικής αγωγής του  American College of Chest Physicians με ελεύθερη πρόσβαση. Πρώτα ονόματα στους συγγραφείς  οι “δικοί μας” J. Duketis και A. Spyropoulos.  Οσοι  παρακολουθήσαμε το ΑLPIC 2022 είχαμε τη τύχη να τους απολαύσουμε. Οι οδηγίες δεν έχουν βασικές διαφορές απο τις οδηγίες της ESC που ανακοινώθηκαν στη Βαρκελώνη

Το FDA προειδοποίησε 7 εταιρείες για ‘παράνομες πωλήσεις συμπληρωμάτων διατροφής  ισχυριζόμενες ότι θεραπεύουν, μειώνουν ή προλαμβάνουν καρδιαγγειακές παθήσεις. Παράλληλα πληροφορεί και το καταναλωτικό κοινό να μη χρησιμοποιεί γιατί δεν έχουν ελεγχθεί για την ασφάλεια ή την αποτελεσματικότητα τους. Εδώ από που να αρχίσεις και που να τελειώσεις(από το όζον μέχρι τις κηραλειφές)

BREAKING CARDIOLOGY NEWS

Στο ΑΗΑ 22 ανακοινώθηκε  με ταυτόχρονη δημοσίευση The EMPAKIDNEY trial: Μεταξύ ενός ευρέως φάσματος ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο ®  που ήταν σε κίνδυνο για επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, η θεραπεία με εμπαγλιφλοζίνη(10 mg/ημέρα) είχε σαν αποτέλεσμα σε χρονικό διάστημα 2 ετών  μείωση της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας ή του θανάτου από καρδιαγγειακές αιτίες σε σύγκριση με  placebo.

eGFR of at least 20 but less than 45 ml/ minute/ 1.73 m2 of body-surface area, or who had an eGFR of at least 45 but less than 90 ml/minute/ per 1.73 m2 with a urinary albumin-to-creatinine ratio (with albumin measured in milligrams and creatinine measured in grams) of at least 200

The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. Ν Εngl J Med 2022;epub ahead of print

 Ταυτόχρονα δημοσιεύτηκε σχετική μετα ανάλυση(13 μελέτες, 9409 ασθενείς, 83% ΣΔ,)  που δεν περιλαμβάνει τη παραπάνω μελέτη και υποστηρίζει ότι οι SGLT2 αναστολείς έχουν κεντρικό ρόλο σαν θεραπεία  τροποποιητικής νόσου για χρόνια νεφρική νόσο ανεξάρτητα της κατάστασης του διαβήτη, αρχική διάγνωση νεφροπάθειας ή επίπεδο νεφρικής λειτουργίας.
Impact of Diabetes on the Effects of Sodium Glucose Co-Transporter-2 Inhibitors on Kidney Outcomes: Collaborative Meta-Analysis of Large Placebo-Controlled  Trials. Lancet 2022;400:1788-1801.

Οι περισσότεροι απο εμάς έχουμε ζήσει την εμπειρία ασθενούς με οξύ πνευμονικό οίδημα που να οφείλεται σε οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς από ρήξη τενοντίων χορδών. Μετά την ανάταξη συνιστούμε σε “εύλογο σύντομο” χρονικό διάστημα χειρουργική επέμβαση. Το πόσο σύντομο είναι όμως δεν διευκρινίζεται καλά. Στη συνέχεια περιγράφω ανάλογο περιστατικό και  εργασία που βάζει ερωτήματα για το εύλογο χρονικό διάστημα

Ανδρας  75 ετών ήπια ασυμπτωματικός (NYHA II)   και σε καλή φυσική κατάσταση διαγνώσθηκε με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς λόγω ρήξης τενοντίων χορδών και ;flail οπίσθια γλωχίνα. Η ΣΦ και ό λοιπός έλεγχος ήταν χωρίς ευρήματα.  Στον ασθενή συστήθηκε επέμβαση σ εύλογο παρ ότι  συνάδελφος του σύστησε ότι μπορεί να περιμένει. Ο ασθενής υποβλήθηκε < 2 μήνες επιτυχώς σε χειρουργική επιδιόρθωση της βαλβίδας αλλά κατέληξε από ενδονοσοκομειακή  λοίμωξη(μεγάλο Ιδιωτικό θεραπευτήριο).  Η ακόλουθη μελέτη πέρα απο τα βασικά της ευρήματα  ρίχνει φως και προβληματίζει στο πόσο μπορεί να περιμένει ο ασθενής και να μη βιασθεί.

Διακαθετηριακή επιδιόρθωση μιτροειδούς transcatheter edge-to-edge repair (TEER)  σ ασθενείς  με σοβαρή ανεπάρκειας μιτροειδούς και καρδιογενές shock(CS)

Μελέτες έχουν δείξει ότι 1 στους 5 ασθενείς που παρουσιάζονται με  CS έχει μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς και το 10% των ασθενών με ΟΕΜ-CS έχει σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς

Μελέτη παρατήρησης με  3 797 ασθενείς(μέση ηλικία 73 έτη, 60% άρρενες, ιστορικό ΕΜ 39%, ΟΣΣ 16.5%)  πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου. Η αιτία της ανεπάρκειας ήταν  εκφυλιστική(53,4%)  και λειτουργική(27.5%). Επιτυχής έκβαση με τη συσκευή επιτεύχθει στο 85.6%  

Τα διδάγματα είναι:  Πρώτον ότι η TEER σχετίζεται με βελτιωμένη ενδονοσοκομειακή και στις 30 ημέρες θνητότητα και αυτό δείχθηκε σε μεγάλο αριθμό ασθενών. 2. Μεταξύ 2 773 ασθενών με επιτυχή μείωση της ανεπάρκειας σχετίσθηκε με χαμηλότερη ολική θνητότητα και νοσηλεία για ΚΑ στον 1 χρόνο.  3.Η νέα αυτή ένδειξη έρχεται να προστεθεί σ ένα ταξίδι

 δύσκολων περιπτώσεων(νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση, ανεπάρκεια τριγλώχινας αποφραχτική πνευμονοπάθεια)  που μπορεί η TEER να ωφελήσει

Simard T, Vemulapalli S, Jung RG, et al. Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair in patients with severe mitral regurgitation and cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2022;80: 2072–2084

ΚΥΗΣΗ

Βιοπροσθετικές βαλβίδες(BioProsthetic Valves, BPV) και Δομική Δυσλειτουργία τους(Structural Valve Disease, SVD)

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις δεν είναι ασυνήθεις στη κύηση με σχεδόν 40% των θανάτων που σχετίζονται με την κύηση να αποδίδονται σε ΚΑ αιτίες απο τις οποίες το 80% μπορούν να προληφθούν.  

Το ποσοστό βαλβιδοπαθειών στη κύηση είναι περίπου 1%. Αναδρομική ανάλυση σε ένα  από τα 2 μεγάλα τριτοβάθμια καρδιο-μαιευτικά κέντρα στο Καναδά μελέτησε 125 έγκυες(μέση ηλικία 31 ετών) με BPVs με και χωρίς SVD.  Οι 34 είχαν BPVs αριστερής κοιλίας(17 αορτικές, 9 μιτροειδούς και 8 και των δύο). Η πλειοψηφία των γυναικών είχε BPVs δεξιά 86 πνευμονική και 5 στη τριγλώχινα(συνολικά δεξιά 91, 75%)  

H μελέτη με παρακολούθηση 6 μηνών έδειξε για πρώτη φορά ότι η SVD είναι συχνή στο χρόνο που νεαρές γυναίκες εγκυμονούν (40% απο τις αορτικές, 29% απο τις μιτροειδικές.  Συνολικά   44% των BPV αριστερά έχουν δυσλειτουργία στην έναρξη της εγκυμοσύνης H επιλογή της κατάλληλης βιοπρόσθεση σε νέες γυναίκες και αναπαραγωγική ηλικία με σημαντικές βαλβιδοπάθεια αριστερά  παραμένει δύσκολη απόφαση ειδικά στις πολύ νέες που δεν σκέφτονται ακόμη κύηση στα επόμενα 10-20 χρόνια Για τις αορτικές  αντικαταστάσεις η επέμβαση Ross αποτελεί  καλή επιλογή σε χέρια έμπειρου χειρουργού

Τα ποσοστά θρομβοεμβολής σε ασθενείς με βιοπροσθετικές βαλβίδες στη μιτροειδή είναι μεγαλύτερα εκείνων της αορτής

(2.4% per patient year vs 1.9% per patient-year, αντίστοιχα).

Στη παρούσα σειρά(cohort) το 19-22% έπαιρνε ασπιρίνη. Να θυμόμαστε ότι η χρήση ασπιρίνης είναι χρήσιμη και στη πρόληψη προεκλαμψίας.

Συμπερασματικά SVD  βρέθηκε στο  27% των γυναικών στη πρώτη τους επίσκεψη  και έχουν αρνητική πρόγνωση(ειδικά οι  βαλβίδες αριστερά με SVD) ) στην εκβαση

Wichert-Schmitt B, Grewal J, Malinowski AK, et al. Outcomes of pregnancy in women with bioprosthetic heart valves with or without valve dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2022;80:2014-2024.

Editorial. Mattina DJ, French K, Poppas A. Impact of bioprosthetic valve dysfunction on pregnancy outcomes: left side, right side, and beyond. J Am Coll Cardiol. 2022;80:2025-2027

Τρόπος χορήγησης ΧΜΒΗ σε εγκυμονούσες με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου(VTE)  Σε σύγκριση με τις μη έγκυες γυναίκες, οι έγκυες και στη λοχεία μέχρι 12 εβδομάδες  διατρέχουν  4-5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο VTE με επίπτωση 0.1%. Οι γυναίκες με ιστορικό VTE έχουν  2-10% αυξημένο  κίνδυνο υποτροπής στη εγκυμοσύνη- λοχεία σε σύγκριση με τις άλλες γυναίκες. Η μελέτη highlow συνέκρινε την χορήγηση μια φοράς/ημερησίως  υποδόριας δόσης προσαρμοσμένη στο βάρος ΧΜΒΗ με τη σταθερή δόση σε 1110 εγκυμονούσες(>12 μήνα κύησης) με ιστορικό VTE με παρακολούθηση για 6 εβδομάδες μετά το τοκετό.

Δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των 2 στρατηγικών δόσεων στα καταληκτικά σημεία οφέλους και ασφαλείας

Bistervels IM, Buchmüller A, Wiegers HM, et al., Intermediate dose versus low-dose low-molecular-weight heparin in pregnant and post-partum women with a history of venous thromboembolism (Highlow study. Lancet 2022;400:1777-87.

Editorial Comment: Roeters van Lennep JE, Nerenberg KA. Delivering evidence to prevent recurrent venous thromboembolism in pregnancy. Lancet 2022;400:1743-5.

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Σ ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση  διάγνωση βαλβιδοπαθειών γίνεται 4-5  φορές πιο συχνά και η επιδείνωση  2 φορές ταχύτερη σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Οι ACC/AHA οδηγίες δεν παίρνουν θέση στο τι τύπο βαλβίδα θα προτιμηθεί ενώ οι ESC 21 με ισχυρή σύσταση Ια μηχανικές. Η εικόνα δείχνει δυνητικούς παράγοντες που ενδεχομένως να επηρεάσουν τη επιλογή τον τύπο βαλβίδας

European Heart Journal (2022) 43, 4657–4659

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ 

Στη χώρα μας σε αιμοκάθαρση υποβάλλονται περίπου 11 000 νεφροπαθείς και 1 στους 4 έχει και κολπική μαρμαρυγή

To αν τα αντιπηκτικά είναι ασφαλή και αποτελεσματικά στους αιμοκαθερόμενους με ΚΜ παραμένει αβέβαιο. Για πρώτη φορά δημοσιεύτηκαν 2 πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες σύγκρισης αντιπηκτικών που και αυτές δεν ξεκαθαρίζουν το θέμα.

ΑΧΑDIA AFNET trial: Στη μελέτη απο τη Γερμανία δεν παρατηρήθηκαν διαφορές όσον αφορά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα μετά 1 χρόνο περίπου παρακολούθηση μεταξύ των ασθενών υπό απιξαμπάνη(2.5 mg x 2) και ΑΒΚ(INR 2-3). Οι αιμοκαθερόμενοι με ΚΜ  που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά παραμένουν σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια.

RENAL AF: Σ αυτή τη μελέτη που σταμάτησε πρόωρα λόγω αργής ένταξης ασθενών και  συγκρίθηκε πάλι η απιξαμπάνη( 5 mg X 2 ή 2.5 mg X 2  σε >80ετών ή με ΣΒ < 60 kg)  με ABK αλλά δεν είχε ικανοποιητική ισχύ για να εξαχθούν συμπεράσματα όσο αφορά τη συχνότητα των σοβαρών ή κλινικά σημαντικών  μη σοβαρών αιμορραγιών. Οι κλινικά σημαντικές αιμορραγίες  μετά 340 ημέρες παρακολούθηση ήταν περίπου 10 φορές περισσότερες από τα  εγκεφαλικά ή συστηματικά έμβολα. Η ανάγκη για μελλοντικές μελέτες είναι εμφανής και από τις δυο μελέτες. Η γνώμη μου είναι ότι πρέπει πρώτα να αποδειχθεί ότι αν τα αντιπηκτικά είναι χρήσιμα και μετά να γίνουν συγκριτικές μελέτες.

Reinecke Η, Engelbertz C, Bauersach R  et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Apixaban to the Vitamin K antagonist Phenprocoumon in Patients on Chronic Hemodialysis: The AXADIA-AFNET 8 study Circulation 2022 epub ahead of print

Pokorney SD, Chertow GM, Al-Khalidi HR et al. Apixaban for Patients with Atrial Fibrillation on Hemodialysis.  Circulation 2022; epub ahead of print.

Τα ακόλουθα είναι τα κύρια σημεία από  ανασκόπηση σχετικά με την αντιμετώπιση της υπέρτασης σε ασθενείς με καρδιαγγειακές συννοσηρότητες

 Lauder L, Mahfoud F, Azizi M, et al. Hypertension Management in Patients With Cardiovascular Comorbidities. Eur Heart J 2022;Nov 7:[Epub ahead of print] (επιμέλεια Μ. Μπότη).  

Η υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση (ΑΠ) είναι ο συχνότερος τροποποιήσιμος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου και μία από τις κύριες αιτίες θνητότητας,.

Λόγω του αυξανόμενου προσδόκιμου επιβίωσης, του αυξανόμενου ποσοστού παχυσαρκίας, καθώς και των κοινωνικοοικονομικών- περιβαλλοντικών αλλαγών, η επίπτωση της υπέρτασης αυξάνεται παγκοσμίως.

Η υπέρταση συχνά επιπλέκεται από συννοσηρότητες, λόγω  αλληλοεπικαλυπτόμενης παθοφυσιολογίας και κοινών παραγόντων κινδύνου. Η υπέρταση συχνά συνυπάρχει με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, καθιστικό τρόπο ζωής και καπνισματική συνήθεια.

Η μείωση της ΑΠ, μέσω αλλαγής τρόπου ζωής και φαρμακευτικής αγωγής μειώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες των European Society of Cardiology/ European Society of Hypertension συνιστούν ως θεραπευτικό στόχο ΑΠ, μετρούμενη στο ιατρείο, κάτω από 140/90 mmHg. Εάν γίνεται ανεκτό, μπορεί να οριστεί στόχος ΣΑΠ στο ιατρείο στα 120- 129 mmHg.

Η έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας πρέπει να είναι ταχεία. Μόνο σε ασθενείς με υπέρταση σταδίου 1 (μετρούμενη στο ιατρείο 140-159/90-99 mmHg), με χαμηλό- μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, μπορεί να εφαρμοστούν υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις, χωρίς φαρμακολογική θεραπεία, για 3- 6 μήνες.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν διπλούς ή τριπλούς συνδυασμούς φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων αναστολέων του άξονα ρενίνης- αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστών ασβεστίου, και/ή διουρητικών. Συχνά ωστόσο, οι συννοσηρότητες επιπλέκουν την θεραπευτική αντιμετώπιση.

Νέα φάρμακα, όπως οι αναστολείς νεπριλυσίνης, οι SGLT- 2 αναστολείς, οι GLP-1 αγωνιστές και οι ανταγωνιστές υποδοχέων αλατοκορτικοειδών βελτιώνουν τις καρδιαγγειακές και τις νεφρικές εκβάσεις.

Η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μέσω καθετήρα θα μπορούσε να είναι εναλλακτική θεραπεία σε υπέρταση που σχετίζεται με αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα.

Η θεραπευτική προσέγγιση της υπέρτασης πρέπει να είναι εξατομικευμένη ανάλογα με τις συννοσηρότητες του ασθενή, για την βελτιστοποίηση της κλινικής έκβασης.

Βαρεθήκαμε να πέφτουμε από τα σύννεφα.

“Δεν υπάρχουν άγγελοι”  τραγουδούσε κάποτε η Κατερίνα Κούκα.

Συναδελφικά

Γουδέβενος Γιάννης Γιάννινα

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 06.02.2023 – Καρδιακή Αμυλοείδωση

Μπήκαμε στο Τριώδειο. Aπό την Κυριακή του Τελώνου και του Φαρισαίου έως το Μεγάλο Σάββατο, Συνάδελφοι-Συναδέλφισες Και οι μετεωρολόγοι στην ομάδα των διαφωνούντων.  Ακολουθώντας τον μετεωρολόγο της αρεσκείας σου...

Οι Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων Αυξάνουν τον Κίνδυνο Καρδιαγγειακών Συμβαμάτων στους Διαβητικούς

Οι ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη τύπου 2 και παίρνουν αναστολείς αντλίας πρωτονίων έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου από όλα τα αίτια συγκριτικά με αυτούς...

Η λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο διαβήτη 

Μια ανασκόπηση κλινικών δοκιμών διαπίστωσε ότι η υψηλότερη πρόσληψη βιταμίνης D συσχετίστηκε με 15% μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 σε ενήλικες με προδιαβήτη....

Ετικέτες