Τα πρώτα βήματα Γ. Ιακωβίδης 1853-1932. Πινακοθήκη Ε. Αβέρωφ Μέτσοβο
Συνέχεια συνειρμών, παραλληλισμών και βιωμάτων από πίνακες. Για όσους δεν το έχετε νοιώσει σαν γονιός ( και από την εμπειρία μου πιστεύω οι περισσότεροι)σας εύχομαι ολόψυχα να το νοιώσετε σαν παππούς/γιαγιά!
Η Ηπειρος θρηνεί δυο απώλειες συνάδελφων. Τον Τιμολέοντα Τζαλονίκου(Ιωάννινα) και τον Τάκη Χουλιάρα (Αρτα). Επισημαίνω 2 πράγματα. Για την επαρχία ήταν εντυπωσιακό το επιστημονικό τους επίπεδο (αρχές 1970) και πόσο “ταγμένοι” ήταν στη Καρδιολογική κλινική του Ιπποκρατείου όπου είχαν ειδικευθεί. Να είναι ελαφρό το χώμα που τους σκεπάζει!
Η πολεοδομία Αθηνών πήγε να κάνει και μια φορά τη δουλειά της σωστά και τα θαλάσσωσε. Για μια απλή οικοδομική παράβαση δεν επέτρεψε το κτίσιμο αίθουσας στο Μετσόβειο Πολυτεχνείο με αποτέλεσμα να αναστείλει το δημιουργικό οίστρο των παιδιών. H παράβαση νόμου αφορά ‘περι ελέγχου και προστασίας δομημένου περιβάλλοντος”
Τελικά φαίνεται ότι την Αμερική την ανακάλυψαν πρώτοι οι Έλληνες και δεύτερος ο Κολόμβος. Και αναρωτιόμουνα αφού είχαν πάει στο φεγγάρι(…για λίγο όμως και γύρισαν ) να μη έχουν ανακαλύψει την Αμερική!Ιατρικά περιοδικά. Πάει πολύς καιρός που είχα πεί στο γιό μου να στείλει μια εργασία σ ένα το περιοδικό και να κρατήσει τα χρήματα που δίνει. Σε λίγο μου απαντάει: Δεν κατάλαβες καλά. To περιοδικό ζητάει χρήματα για να γίνει δεκτή η εργασία! Πρόκειται για τα αρπαχτικά περιοδικά(predatoryjournals). Παραπλανητικά, ανυπόληπτα, διεθνή περιοδικά που ζητάν χρήματα από συγγραφείς που θέλουν να δημοσιεύσουν το έργο τους.
Δεν πιστεύω να υπάρχει μεγαλύτερο μαρτύριο για να μη πω τίποτα άλλο να βλέπεις τη Τατιάνα να εξιχνιάζει πιθανό ιατρικό σου λάθος(βλ πρόσφατο περιστατικό με νεαρή ασθενή με μυοκαρδίτιδα στα Τρίκαλα)
Για πρώτη φορά κατευθυντήριες οδηγίες αποAHA/ACCγια το πόνο στο στήθος με ελεύθερη πρόσβαση σε JACC, Circulation 2021 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy: Eur Heart J 2021;Aug 29:[Epub ahead of print].
Συν Επιμέλεια με Κώστα Ζέκιο
Ύστερα από 8 χρόνια ανακοινώθηκαν στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Καρδιολογίας νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη βηματοδότηση και τον καρδιακό επανασυγχρονισμό(CRT). Αν και οι αλλαγές είναι λίγες, ωστόσο ξεκαθαρίζουν για πρώτη φορά αρκετά σημεία όπως:
1.Η λήψη αναλυτικού ιστορικού και ενδελεχούς φυσικής εξέτασης είναι ουσιώδη για την εκτίμηση ασθενών με πιθανή ή τεκμηριωμένη βραδυκαρδία. Συνιστάται η χρήση απεικόνισης για την εκτίμηση παρουσίας δομικής καρδιοπάθειας , την εκτίμηση του κλάσματος εξωθήσεως και την ανάδειξη αναστρέψιμων αιτιών διαταραχών αγωγής.
2. Συνιστάται η μελέτη ύπνου σε ασθενείς με συμπτώματα υπνικής άπνοιας και παρουσία σοβαρής βραδυκαρδίας ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού κατά τη διάρκεια του ύπνου.
3. Αναβαθμίζεται σε κλάση Ι ο ρόλος των ILR για σπανιότερα του ενός μήνα συγκοπτικά επεισόδια, ενώ τονίζεται ο ρόλος της δοκιμασίας ανάκλισης, της μάλαξης καρωτιδικού κόλπου και της δοκιμασίας κοπώσεως στη διερεύνηση συγκοπής.
Η συγκοπή διακρίνεται σε αντανακλαστική και καρδιακή(αρρυθμιογόνος). Στην αντανακλαστική(>40 ετών) συνιστάται μάλαξη , δοκιμασία ανάκλισης(tilttest) και ILR Σε ασθενείς με σπάνια επεισόδια ανεξήγητων συγκοπών, όπου ο έλεγχος δεν ανέδειξε αίτιο συνιστάται μακροχρόνια παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού με ILR.
Σ ασθενείς με σκελικό αποκλεισμό(LBBB αλλά και RBBB) με ιστορικό συγκοπής συνιστάται ILR και επι αρνητικής ΗΦΜ
Mε τις νέες οδηγίες η δοκιμασία ανάκλησης αναβαθμίστηκε.
Προσοχή στα βασικά ΗΚΓ για σ. Βrugada και long QT
4. Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου με παύλες αλλά χωρίς αναπαραγωγή συμπτωμάτων έχει μικρή σημασία για μόνιμη βηματοδότηση
5. H ασυμπτωματικήφλεβοκομβική βραδυκαρδία σπάνια αποτελεί ένδειξη για βηματοδότηση ειδικά σε νέα άτομα
6. Σε ασθενείς με διαταραχές του συστήματος αγωγής σε ηλικία <60 ετών συνιστάται ο έλεγχος υποκείμενης μυοκαρδιακής νόσου(πχ μυοκαρδιοπάθειες) με πιο εξελιγμένες μορφές απεικόνισης(CMR, PET scan). Σε ασθενείς με πρόωρη έναρξη διαταραχών αγωγής σε ηλικία <50 ετών συνιστάται ο γονιδιακός έλεγχος.
5. Σε ασθενείς με συγκοπή και διδεσμιδικό αποκλεισμό συνιστάται η διενέργεια ΗΦΜ όταν ο αναίμακτος έλεγχος δεν δώσει απαντήσεις. Η εμφύτευση ΜΤΒ ενδείκνυται σε παρουσία HV interval>70 msec, παρουσία δευτέρου ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού σε κολπική βηματοδότηση ή ασυνήθη αντίδραση σε φαρμακευτική πρόκληση με προκαιναμίδη.
6. Η διεστιακή βηματοδότηση ενδείκνυται για την μείωση των υποτροπών συγκοπής σε ασθενείς >40 ετών με σοβαρά, απρόβλεπτα και επαναλαμβανόμενα επεισόδια συγκοπής που έχουν: 1) τεκμηριωμένη συμπτωματικήασυστολία>3 sec ή ασυμπτωματική παύση >6 sec , ή 2) καρδιοανασταλτική απάντηση σε σύνδρομο ευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου, ή 3) συγκοπή λόγω ασυστολίας(όχι επί πτώσης της πίεσης) κατά τη διάρκεια δοκιμασίας ανάκλισης.
7. HCRT, θα πρέπει να θεωρείται η βασική συσκευή βηματοδότησης σε ασθενείς με ΚΑ με μειωμένο ΚΕ που απαιτείται αυξημένο ποσοστό κοιλιακής βηματοδότησης ασχέτως κλάσης κατά NYHA. Οι ενδείξεις επεκτείνονται σε ΚΑ με μετρίως μειωμένο αλλά και διατηρημένο ΚΕ αν απαιτείται βηματοδότηση δεξιάς κοιλίας με σκοπό να μειωθεί η βλαπτική επίδραση του δυσυγχρονισμού με ένδειξη ΙΙa και ΙΙb αντίστοιχα. Η ανάγκη για βηματοδότηση αφορά όχι μόνο σε περιπτώσεις υψηλού βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού και νόσου φλεβοκόμβου, αλλά και σε κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου λόγω κολπικής μαρμαρυγής με μη ελεγχόμενη κοιλιακή ανταπόκριση. Στόχος σε όσους φέρουν CRT πρέπει να είναι η αμφικοιλιακή βηματοδότηση σε ποσοστό > 90-95% , γεγονός που, όπως φαίνεται από μελέτες όπως η RAFT, δεν είναι εφικτό στους μισούς ασθενείς. .Η εμφύτευση CRT συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια,SR, κλάσμα εξώθησης ΑΡ κοιλίας ≤35%, διάρκεια QRS ≥150 msec και μορφολογία LBBB.
Η εμφύτευση CRT πρέπει να ληφθεί υπόψιν σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, SR, ΚΕ ΑΡ κοιλίας ≤35%, διάρκεια QRS 130-149 msec και μορφολογία LBBB
Η εμφύτευση CRT πρέπει να ληφθεί υπόψιν σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια,SR, κλάσμα εξώθησης ΑΡ κοιλίας ≤35%,διάρκεια QRS >150 msec και non-LBBB μορφολογία
Η εμφύτευση CRT πρέπει να ληφθεί υπόψιν σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια , κλάσμα εξώθησης ΑΡ κοιλίας ≤35% και NYHA class III ή IV ,εφόσον ο ασθενής βρίσκεται σε κολπική μαρμαρυγή και εύρος QRS≥ 130 msec με απαραίτητη προυπόθεση την εξασφάλιση αμφικοιλιακής βηματοδότησης
8. Η βηματοδότηση επί του συστήματος αγωγής(Hisbundle και LBB pacing) φαίνεται ότι θα διαδραματίσει ολοένα και αυξανόμενο ρόλο στο μέλλον. Για την ώρα συνιστάται όπου δεν είναι προσιτή η τοποθέτηση ηλεκτροδίου στον στεφ κόλπο
9. Η βηματοδότηση χωρίς ηλεκτρόδια(leadless) θα πρέπει να αποτελεί εναλλακτική λύση εφόσον δεν υπάρχει φλεβική πρόσβαση από τα άνω άκρα ή αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για λοίμωξη της θήκης.
10. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η πρόωρη βηματοδότηση σε ασθενείς με προυπάρχον RBBB και προγραμματισμό για TAVI. Συνιστάται ΜΤΒ σε ασθενείς με περιεπεμβατικά προκληθέντα κολποκοιλιακό αποκλεισμό ο οποίος επιμένει 24-48 ώρες μετά την TAVI. Ασθενείς με νέο LBBB με QRS≥ 150 msec ή PR>240 msec πρέπει να ελέγχονται με holter ρυθμού ή διενέργεια ΗΦΜ
11. Διαταραχές αγωγιμότητας μετά καρδιακό χειρουργείο ή μεταμόσχευση καρδιάς περιμένουμε 5 ημέρες. Σε περιπτώσεις οξέος ΕΜ με καρδιακή ανεπάρκεια
12. Σε ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια και κολποκοιλιακό αποκλεισμό δεν απαιτεί απαραίτητα βηματοδότηση ιδιαίτερα αν είναι ασυμπτωματικοί. Προφυλακτική βηματοδότησηενδείκνυται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ένα από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου: 1) μέσος καρδιακός ρυθμός <50 bpm, 2)παύσεις >3 φορές το μήκος κύκλου του κοιλιακού ρυθμού διαφυγής , 3) ρυθμός διαφυγής με ευρύ QRS, 4) παραταση του QT, 5) παρουσία πολύμορφων κοιλιακών εκτάκτων συστολών. Κλινικά συμπτώματα όπως συγκοπή, προσυγκοπή, καρδιακή ανεπάρκεια ή χρονότροπη ανεπάρκεια αποτελούν ενδείξεις εμφύτευσης βηματοδότη.
13) Η παρουσία εκσεσημασμένου αιματώματος θήκης αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης κατά 8 φορές. Σε ασθενείς με χαμηλό έως μέτριο θρομβωτικό κίνδυνο μετά από αγγειοπλαστική (>1 μήνα από την αγγειοπλαστική ή >6 μήνες από το ΟΣΣ) η σύσταση είναι η συνέχιση της ασπιρίνης και η διακοπή του αναστολέα P2Y12. Επίσης σε λήψη ανταγωνιστή βιταμίνης Κ συστήνεται η συνέχιση του περιεπεμβατικά , για τα DOACs δίνεται η επιλογή διακοπής για μία ή δύο δόσεις ή και καθόλου, αλλά αντενδείκνυται το bridging με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.
14)Οι οδηγίες συνιστούν να αποφεύγεται η εμφύτευση συσκευής σε ασθενείς με κλινικά σημεία λοίμωξης και/ή πυρετού εκτός αν παραμένουν απύρετοι για 24 ώρες. Επίσης συνιστούν τη χρήση συστηματικής αντιβίωσης κατά την εμφύτευση συσκευών τουλάχιστον 1 ώρα προ της έναρξης της επέμβασης.
15) O κίνδυνος λοιμώξεων είναι αυξημένος σε επεμβάσεις αντικατάστασης ή αναβάθμισης συσκευών. Οι λοιμώξεις συμβαίνουν συχνότερα αν έχει προηγηθεί προσωρινή βηματοδότηση ή άλλες επεμβατικές πράξεις προ της εμφύτευσης (OR 2,5 και 5.8 αντίστοιχα), πρώιμες επανεπεμβάσεις(oddsratio ή απουσία αντιβιωτικής προφύλαξης(OR 2.5)
Σε έμφραγμα του μυοκαρδίου συστήνεται εμφύτευση βηματοδότη (όπως ισχύει και για τον υπόλοιπο πληθυσμό) όταν ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός παραμένει μετά το πέρας 5 ημερών από το έμφραγμα.(ΙC)
Σε ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό λόγω προσθίου ΕΜ και παρουσία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η πιθανότητα εμφύτευσης αμφικοιλιακού συστήματος(CRT-D ή CRT-P) (ΙΙb,C)
Δίδονται συστάσεις για μαγνητική τομογραφία σε ασθενείς που φέρουν εμφυτεύσιμη καρδιακή συσκευή αλλά και οδηγίες σε κλινικές καταστάσεις με ένδειξη για ακτινοθεραπεία
Για περισσότερα στο workshop του μοναδικού Γιώργου Ανδρικόπουλου στο CARAVEL
ΤΟ 42 πανελλήνιο καρδιολογικό πέρασε στην ιστορία. Ραντεβού στα Γιάννενα για τις Ομάδες εργασίας 24-26 Φλεβάρη 2022
Οσοι είχατε προγραμματίσει μπύρες στα Λαδάδικα μην αρχίσετε τα “μπινελίκια»
Με Τις Υγειές μας
Γιάννης Γουδέβενος
Γιάννενα
