Tο φαινόμενο των διαταραχών των παραμέτρων πήξης σε πάσχοντες από σοβαρή πνευμονία (novel coronavirus pneumonia-NCP) παρατηρήθηκε σύντομα ήδη μετά το ξέσπασμα της πανδημίας από τον νεότερο κορωνοϊό στην επαρχία Wuhan της Κίνας. Τα μονοπάτια μέσω των οποίων αυτό συνέβαινε δεν είναι ξεκάθαρα. Ωστόσο οι παράμετροι αυτοί φαίνονται να παίζουν σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της πρόγνωσης, ενώ δυνητικά μπορούν να καθορίσουν και θεραπευτικούς στόχους και επιλογές.
Τα δεδομένα από των ασθενών οι οποίοι εισήχθησαν διαδοχικά με NCP στο νοσοκομείο Tongji του πανεπιστημίου της Huazhong στο Wuhan από την 1η Ιανουαρίου μέχρι τις 3 Φεβρουαρίου 2020 συγκεντρώθηκαν και αναλύθηκαν αναδρομικά. Η διάγνωση της NCP βασίσθηκε στις προσωρινές οδηγίες που εξέδωσε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και επιβεβαιώθηκε με ανίχνευση του RNA SARS-CoV-2. Τα κλινικά αποτελέσματα παρακολουθήθηκαν μέχρι τις 13 Φεβρουαρίου 2020.
Δείγματα λήφθηκαν τόσο κατά την εισαγωγή όσο και κατά τη νοσηλεία. Χρόνος προθρομβίνης (PT), χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT), δραστικότητα αντιθρομβίνης (AT), ινωδογόνο, προϊόντα αποδόμησης ινώδους (FDP) και D-dimers μετρήθηκαν με τη χρήση του αναλυτή πήξης STA-R MAX.
Η σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών που ακολουθούσαν κανονική και μη-κανονική κατανομή μεταξύ αυτών που επιβίωσαν και εκείνων που κατέληξαν, έγινε με τις μεθόδους Student’s t test και Mann-Whitney U test αντίστοιχα. Οι κατηγορικές μεταβλητές συγκρίθηκαν με x2 test. Στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε μια τιμή P value<0,5. Η ανάλυση έγινε με τη χρήση SPSS.
Αποτελέσματα και συζήτηση
Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 183 ασθενείς (85 γυναίκες, 98 άνδρες) με NCP. Η μέση ηλικία ήταν τα 54.1 έτη (εύρος 14-94 έτη). Οι 75 από αυτούς (41%) έπασχαν από χρόνια νοσήματα μεταξύ των οποίων καρδιαγγειακές, νευρολογικές και αναπνευστικές παθήσεις, κακοήθειες, ηπατική και νεφρική νόσος κα. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν τόσο αντιϊκή όσο και υποστηρικτική θεραπεία μετά τη διάγνωση. Ως το τέλος της παρακολούθησης, οι 78 (42.6%) είχαν λάβει εξιτήριο, 21 (11.5%) είχαν καταλήξει και οι υπόλοιποι 84 (45.9%) παρέμεναν νοσηλευόμενοι.
Συγκρίθηκαν οι τιμές της πήξης κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ανάμεσα στους ζώντες και σε όσους κατέληξαν (Table 1). H εξέλιξη των τιμών επανεκτιμήθηκε ανά διάστημα τριών ημερών από την 1η έως τη 14η ημέρα από την εισαγωγή (Figure 1).
Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) για τη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), οι15 (71.4%) από εκείνους που κατέληξαν εκδήλωσαν εμφανή ΔΕΠ (≥5 πόντοι) σε προχωρημένα στάδια πνευμονίας (Table 2) και ο μέσος χρόνος εμφάνισης ήταν στις 4 ημέρες από την εισαγωγή (εύρος1-12 ημέρες). Αντίθετα, μόνο ένας (0.6%) στην ομάδα εκείνων που επιβίωσαν βρέθηκε να πληροί τα παραπάνω κριτήρια.
Οι ασθενείς οι οποίοι κατέληξαν βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερες τιμές D-dimers, FDP και PT ήδη από την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Σε προχωρημένη νοσηλεία εμφάνιζαν επίσης αξιοσημείωτα χαμηλότερες τιμές ινωδογόνου και αντιθρομβίνης. Όλα αυτά φαίνονται να συνηγορούν υπέρ της υπόθεσης πως οι διάφορες συμβατικές παράμετροι της πήξης σχετίζονται ισχυρά με την πρόγνωση των ασθενών.
ΔΕΠ παρατηρήθηκε στους περισσότερους θανάτους. Οι πάσχοντες από ιογενή λοίμωξη ενδέχεται να εμφανίσουν σήψη, η οποία βέβαια με τη σειρά της είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες της ΔΕΠ. Σε αυτό το πλαίσιο ΔΕΠ επάγεται από την ενεργοποίηση των μονοκυττάρων και του ενδοθηλίου μέσω των κυτοκινών που απελευθερώνονται ως απάντηση στη βλάβη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της έκφρασης του ιστικού παράγοντα και των επιπέδων του παράγοντα von Willebrand. Η κυκλοφορία ελεύθερης θρομβίνης, απουσία των φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων, ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια και προάγει την ινωδόλυση. Σε προχωρημένα στάδια της NCP τα επίπεδα των δεικτών που σχετίζονται με το ινώδες (D-dimers και FDP) βρέθηκαν μέτρια ή σοβαρά αυξημένα σε όλους όσους κατέληξαν, κάτι το οποίο υποδηλώνει τον κοινό τόπο της ενεργοποίησης των μηχανισμών πήξης και την επακόλουθη υπερ-ινωδόλυση αυτών των ασθενων.
Σε μια προηγούμενη μελέτη του 2013 των Gralinski et al, οι συγγραφείς μελέτησαν την παθογένεια του ιού και κατέληξαν πως η διαταραχή στο μονοπάτι της ουροκινάσης κατά τη λοίμωξη SARS-CoV συμβάλλει στη σοβαρότερη προσβολή του πνεύμονα ενώ ο αναστολέας-1 του ενεργοποιητή πλασμινογόνου (PAI-1) φαίνεται να παίζει προστατευτικό ρόλο. Επίπρόσθετα, οι Fatma Berri et al υποστηρίζουν πως το πλασμινογόνο συμβάλλει στη φλεγμονή που προκαλείται από τον ιο της γρίπης μέσω της ινωδόλυσης, με το 6-αμινοκαπροϊκό οξύ να παίζει προστατευτικό ρόλο. Οι παρατηρήσεις αυτές πιθανά να συμβάλουν περαιτέρω στην υπόθεση του σημαντικού ρόλου μιας επαγόμενης από τον SARS-CoV-2 ινωδόλυσης.
Στους περιορισμούς της παρούσας μελέτης σημειώνεται το μικρό της μέγεθος με τη συμβολή ενός μόνο κέντρου και ότι αυτό συνεπάγεται στην αντιπροσωπευτικότητα των εκτιμώμενων ποσοστών θνησιμότητας και των χαρακτηριστικών του πληθυσμού των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν. Τα αποτελέσματα ιδανικά θα πρέπει να επιβεβαιωθούν από κλινικές μελέτες με επαρκή ισχύ. Τέλος, κατά τη λήξη της παρακολούθησης, αρκετοί ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν βρίσκονταν ακόμα νοσηλευόμενοι, ακόμα και αν όλοι τους βρίσκονταν σε σταθερή κατάσταση όπως αναφέρουν οι συγγραφείς. Η τάση όμως που ανέδειξε η μελέτη είναι πως η ΔΕΠ είναι κοινό φαινόμενο στους θανάτους από NCP και πως διαταραχές στις παραμέτρους της πήξης -ιδιαίτερα η σημαντική αύξηση των τιμών D-dimers και των προϊόντων αποδόμησης του ινώδους- ενδεχομένως να μπορούν να συμβάλουν στην καθοδήγηση της παρέμβασης και στην εκτίμηση της πρόγνωσης.
Βασισμένο στο άρθρο Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;00:1–4. https://doi.org/10.1111/ jth.14768
Επιμέλεια: Δημήτρης Λεμπιδάκης, Ειδικευόμενος Καρδιολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου