ISCHEMIA TRIAL … ήρθε στην κατάλληλη στιγμή

Η πολυαναμενόμενη μελέτη ΙSCHEMIA (πρωτο ανακοινώθηκε στο AHA τον Νοέμβρη του 19)  δημοσιεύτηκε στη κατάλληλη στιγμή. Δεν γνωρίζω αν πρόκειται για απλή σύμπτωση ή ειρωνεία της τύχης. Να το εξηγήσω: Τα κύρια αποτελέσματα της μελέτης ήταν ότι οι ασθενείς με σταθερή ΣΝ( στηθάγχη) ή χρόνιο Στεφανιαίο Σύνδρομο  με μέτρια – σοβαρή ισχαιμία και φυσιολογικό ΚΕ(μέσο 60%),  μετά  3.2 χρόνια  παρακολούθηση δεν παρουσιάζουν διαφορά αν αντιμετωπισθούν συντηρητικά ή επεμβατικά(με επαναγγείωση). Ετσι δεν πρέπει να ανησυχείτε για τους αρρώστους σας με παρόμοια χαρακτηριστικά της μελέτης  που αναβάλατε την επαναγγείωση λόγω του κοροναιού. Μπορείτε να περιμένετε ή και να τη ματαιώσετε την επέμβαση οριστικά.  Εξαίρεση  αποτελούν οι ασθενείς με ανυπόφορη στηθάγχη.

Tα πιο σημαντικά(highlights) της μελέτης  Η μελέτη  διεξήχθει τη χρονική περίοδο 2012- 2018. Μεταξύ  8 518 δυνητικά υποψηφίων τυχαιοποίησε  5 179 ασθενείς(μέση ηλικία 64 έτη, 77% άνδρες, ΣΔ 42%, ιστορικό ΕΜ 19%, PCI 21%, CABG 4% και ΚΑ 4%)   με σταθερή Στεφανιαία Νόσο με  μέτρια προς σοβαρή ισχαιμία(50% σοβαρή, 33% μέτρια, 12% ήπια) προκληθείσα από δοκιμασία με απεικόνιση(SPECT, Stress Echo  MRI) ή απλή δοκιμασία.

Μια ξεχωριστή ιδιαιτερότητα της μελέτης ήταν ότι η τυχαιοποίηση προηγήθηκε των  δύο στρατηγικών που σαν σκοπό είχε να συγκρίνει: επαναγγείωση μαζί με ιδανική φαρμακευτική θεραπεία  ή  συντηρητικά (μόνο φαρμακευτική) θεραπεία. Μετά τη τυχαιοποίηση  περίπου τα 2/3 υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία(CTA) των στεφανιαίων για να αποκλεισθεί νόσος στελέχους ή να επιβεβαιωθεί ΣΝ .  Απο την ομάδα της επεμβατικής στρατηγικής που σε CTA είχε υποβληθεί το 96% σε επαναγγείωση υπεβλήθη το 76%(P CI:74%, CABG: 26% ) ενώ απο τη συντηρητική  το 26%( λόγω αδυναμίας ελέγχου των συμπτωμάτων). Οι  συνολικές συχνότητες  των πρωτογενών καταληκτικών σημείων( θάνατος, μη θανατηφόρο ΕΜ, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, επιτυχής ανάνηψη απο καρδιακή ανακοπή)  στα 3.2 χρόνια ήταν 16.4% και 18.2% αντίστοιχα. Διαφορά δεν  παρατηρήθηκε και στη θνητότητα που στα 4 χρόνια ήταν μικρή   (6.4%) αλλά διαφορά δεν  περίμεναν απο την αρχικό σχεδιασμό της μελέτης . The total

numbers of invasive procedures, including repeat

procedures, that were performed in each group

were 5337 in the invasive-strategy group and 1506

in the conservative-strategy group (Table S9). Patients

were followed until June 30, 2019; the median

duration of follow-up was 3.2 years.

Οι ερευνητές και το αρθρο του εκδότη Antman EM, Braunwald E αναγνωρίζουν ότι επειδή η μελέτη δεν πρόκειται να επαναληφθεί πρέπει να έχει διάρκεια 10 χρόνια και γ αυτό ελπίζουν σε χρηματοδότηση  από το NIH

Τα ευρήματα της μελέτης δεν εφαρμόζονται σ ασθενείς με ΟΣΣ, σημαντική νόσο στελέχους, χαμηλό ΚΕ,  ΚΑ ταξης κατά ΝΥΗΑ ΙΙΙ ή IV  και για τους  πολύ συμπτωματικούς παρά τη λήψη μεγίστης  φαρμακευτικής θεραπείας

ISCHEMIA-CKD (τελικού σταδίου Νεφρική Νόσος) Πληροφορίες για το τρόπο  αντιμετώπιση των ασθενών με τελικού σταδίου  νεφρική ανεπάρκεια  απουσιάζουν παντελώς.

Όπως και στη αρχική μελέτη έτσι και στην ομάδα των ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (777 ασθενείς, μέση ηλικία  63 έτη, γυναίκες 31%, ΣΔ 67%)   η επεμβατική στρατηγική δεν φάνηκε να υπερτερεί της συντηρητικής (όχι μείωση θανάτου ή ΕΜ) 36.4% vs 36.7% .  Μισοί απ τους αρρώστους που είχαν τυχαιοποιηθεί  σε επεμβατική αγωγή δεν υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση γιατί δεν είχαν σοβαρή ΣΝ στη ΣΦ παρά τη θετική ΔΚ. Διαφορά δεν παρατηρήθηκε ούτε στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία( θάνατος, μη θανατηφόρο ΕΜ, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια,  ανάνηψη από καρδιακή ανακοπή) (38.5vs  39.7% ). Σημειώστε ότι το πρωτογενές καταληκτικό στη κύρια μελέτη ήταν δευτερογενές  σ αυτή. Τα εγκεφαλικά ήταν αυξημένα στην επεμβατική αντιμετώπιση αλλά η νεφρική λειτουργία επιδεινώθηκε  *περισσότερες αιμοκαθάρσεις. Στη διάρκεια της παρακολούθηση τα ποσοστά των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ΣΦ ήταν 85% και 32% αντίστοιχα

,Στην ομάδα των νεφροπαθών υπήρχε  μεγάλο ποσοστό ασθενών χωρίς στηθάγχη και η ποιότητα ζωής δεν μπορεί να αξιολογηθεί. Τα αποτελέσματα δεν ισχύουν για ασθενείς  με πρόσφατο ΟΣΣ, έντονα συμπτώματα και με ΚΕ < 35%. Συνολικά η αυξημένη θνητότητα  των νεφροπαθών δεν επηρεάσθηκε θετικά ή αρνητικά απο τη θεραπευτική αγωγή.

ISCHEMIA KAI ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Το ποσοστό των γυναικών στη  μελέτη ήταν 23% (n: 1168). Είχαν περισσότερους παράγοντες κινδύνου. Σε  σύγκριση με τους άνδρες είχαν πιο συχνά  στεφανιαία αγγεία χωρίς σημαντική απόφραξη (<50% του αυλού) (34% 11.3%. περισσότερα συμπτώματα στηθάγχης(παρά τη μικρότερη σημαντική ΣΝ  και λιγότερη ισχαιμία στις απεικονιστικές μεθόδους κόπωσης , όχι όμως και στις απλές ΔΚ  σε σύγκριση με τους άνδρες. Τα ευρήματα αυτά αντανακλούν τις εγγενείς διαφορές μεταξύ των φύλων στις πολύπλοκες σχέσεις μεταξύ στηθάγχης, αθηροσκλήρωσης  και ισχαιμίας  με συνέπειες στις δοκιμασίες κόπωσης  και τη θεραπεία ασθενών με σταθερή ισχαιμική καρδιοπάθεια.

Η σοβαρότητα της ισχαιμίας στη μελέτη ISCHEMIA καθορίζονταν σε κεντρικό εργαστήριο με προκαθορισμένα κριτήρια. ( (nuclear ≥10% ischemia; echo ≥3 segments of ischemia; cardiac magnetic resonance ≥12% ischemia and/or ≥3 segments with ischemia; exercise treadmill test ≥1.5 mm ST depression in ≥2 leads or ≥2 mm ST depression in single lead at <7 METs με στηθάγχη). Η ανατομική σοβαρότητα  βασίζονταν  στον δείκτη του  Duke (MDPI).1,261 ασθενείς είχαν  score of 6 (three-vessel disease ≥ 70% or two-vessel disease ≥ 70% with proximal LAD) και  1,027 had a score of 5 (two-vessel disease ≥ 70% or three-vessel disease of ≥ 50% or an LAD with ≥ 70% obstruction).

  • Κριτήρια αποκλεισμού
  • Πρόσφατο ΟΣΣ,
  • ΚΕ <35% ή ΚΑ  ΝΥΗΑ ΙΙΙ -Ιv,
  • μη ανεκτή στηθάγχη, ,
  • Προηγηθείσα  PCI or CABG το τελευταίο χρόνο

CIAO ISCHEMIA   ή αλλιώς INOCA syndr

Ανακοινώθηκε στο ACC 20

Οι Reynolds και συν  περισέλεξαν 208(66% γυναίκες σε σύγκριση με το 17% της κύριας μελέτης) ασθενείς που είχαν ελεγχθεί για συμμετοχή στη μελέτη αλλά επειδή η  CTA δεν έδειξε αποφρακτική νόσο αποκλείσθηκαν για  συμμετοχή στη μεγάλη διεθνή μελέτη. Οι ερευνητές εκτίμησαν και συνέκριναν τα συμπτώματα και τη δοκιμασία κόπωσης  με 1079 ασθενείς που συμμετείχαν στην ISCHEMIA και είχαν stress echocardiogram. Οι δυο ομάδες στις ΔΚ είχαν ίδιες έκταση ισχαιμίας παρ ότι οι ασθενείς της  CIAO δεν είχαν αποφρακτική νόσο. Οι

  • CIAO participants with INOCA had more frequent angina; 17% of these patients had angina weekly or more often, compared with 4% among those in ISCHEMIA. CIAO patients were also more likely to have angina in the previous month; 41% of CIAO patients with INOCA reported no angina in the last month compared to 62% of ISCHEMIA patients with CAD.

Στο ένα χρόνο στους ασθενείς της  CIAO το stress echo έγινε φυσιολογικό  σε μισούς ασθενείς ενώ στο 45% χειροτέρεψε ή παρέμεινε το ιδιο με το βασικό.  Η στηθάγχη βελτιώθηκε στο 42% των ασθενών,  επιδεινώθηκε στο 14% και η φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της στηθάγχης παρέμεινε ίδια. Οι μεταβολές στη ΔΚ και οι μεταβολές στα συμπτώματα τα δεν σχετίζονταν  

   Είναι γνωστό ότι οι γυναίκες πονάνε και έχουν παθολογικές ΔΚ από τους άνδρες παρ ότι λιγότερη ΣΝ. Μια εξήγηση έχουν τα μικρού μεγέθους αγγεία που ενδεχομένως περιορίζουν τη αιματική ροή ακόμη και όταν οι αρτηρίες παραμένουν ανοικτές   .

Οι ασθενείς αυτοί διατρέχουν  μεγαλύτερο κίνδυνο απο τους ασθενείς χωρίς στηθάγχη αλλά μικρότερο από εκείνους με  αποφρακτική νόσο. Συνεπώς οι γιατροί δεν πρέπει να τους καθησυχάζουν

Φαίνεται οτι οι ενεργότητες   της νόσου μεταβάλλονται με τις περιόδους του χρόνου που μερικές φορές είναι ενεργά και άλλα απουσιάζουν

               Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, et al. Sex differences in severity of coronary 1 artery disease, ischemia and symptom burden in patients with moderate or severe ischemia: insights from the ISCHEMIA trial. JAMA Cardiol. Published online March  30, 2020.

  •  Mendirichaga R, Jacobs AK. Sex Differences in Ischemic Heart Disease—the Paradox Persists JAMA Cardiol. Published online March  30, 2020

Επιμέλεια: Ιωάννης Γουδέβενος, Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Η θεραπεία με ΝΟAC σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και χαμηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο σχετίζονται με σημαντική μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού, χωρίς να αυξάνουν τον κίνδυνο...

Σε μια πολυκεντρική μελέτη κοόρτης από τη Σουηδία, τη Δανία, τη Νορβηγία και τη Σκωτία όπου συμμετείχαν 59.076 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) και...

Μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά: Στην κορυφή του προβλήματος η Ελλάδα

Παρά την υποχρεωτική συνταγογράφηση των αντιβιοτικών που ισχύει τα τελευταία χρόνια, η Ελλάδα παραμένει στις πρώτες θέσεις στην Ευρώπη, τόσο στην κατανάλωση σε αντιβιοτικά,...

Νέα έρευνα αποδεικνύει ότι ένα smartphone μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια τον κίνδυνο θανάτου!

Ερευνητές υποστηρίζουν ότι η παθητική παρακολούθηση της δραστηριότητας του περπατήματος μέσω ενός smartphone μπορεί να προσφέρει πληροφορίες για την υγεία και τον κίνδυνο θνησιμότητας. Η...

Ετικέτες