Με αυτό το Expert Consensus Document οι χειρουργοί αορτής του AATS (American Association for Thoracic Surgery) εξηγούνται βασικά πρωτόκολλα που προτείνουν να εφαρμοστούν για την καλύτερη έκβαση των επεμβάσεων για τον διαχωρισμό αορτής τύπου Α (ανιούσης αορτής).
ΑΡΧΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Προτείνεται η αγωγή με Β-αναστολέα σε ασθενής με οξύ διαχωρισμό τύπου Α που δεν έχουν σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.
Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι μια πιθανή εναλλακτική θεραπεία για κάποιους ασθενείς.
Όταν χρειάζονται πολλαπλά φάρμακα για έλεγχο της πίεσης προτείνεται να χρησιμοποιηθούν φάρμακα που κάνουν αγγειοδιαστολή.
Σε υποτασικούς ασθενείς προτείνεται η χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών μέχρι να ανέβει η συστολική πίεση στο 90mmHg.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Επείγον χειρουργείο προτείνεται για ασθενείς με οξύ διαχωρισμό τύπου Α.
Επέμβαση προτείνεται για ασθενείς με ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα στην ανιούσα αορτή που έχει ένα από τα εξής χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου: διάμετρος αορτής άνω των 50 χιλ., πάχος αιματώματος άνω των 11 χιλ., περικαρδιακή συλλογή, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, ελκώδη μορφή.
Μη-χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται για ασθενείς με ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα ανιούσης αορτής σε ασθενείς με πολλαπλές συννοσηρότητες όταν το αιμάτωμα δεν έχει κάποιο από τα χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου.
Το χειρουργείο είναι αποτελεσματική θεραπεία για ασθενείς με οξύ διαχωρισμό και υποάρδευση εγκεφάλου.
Η μη-χειρουργική θεραπεία είναι λογική επιλογή για διαχωρισμούς αορτικής ρίζας που προκλήθηκαν από καθετήρα (π.χ. κατά την διάρκεια στεφανιογραφίας. Και μόνο αν ο διαχωρισμός είναι περιορισμένος στην αορτική ρίζα.)
Θεραπεία μόνο με ενδοαγγειακό stent(TEVAR) μπορεί να είναι λογική επιλογή σε ασθενείς με retrogradeτύπου Α διαχωρισμό ( το αρχικό entrytearείναι στην κατιούσα θωρακική αορτή).
ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Η δεξιά μασχαλιαία αρτηρία και ο αληθής αυλός της ανιούσης (που θα παρακεντηθεί με καθοδήγηση υπερήχου) είναι τα προτεινόμενα σημεία αρτηριακής πρόσβασης για την εξωσωματική (ένδειξη ΙΙα).
Η χρήση μηριαίας αρτηρίας για την εξωσωματική είναι μπορεί να είναι λογική σε ορισμένες περιπτώσεις (αλλά παίρνει χειρότερο recommendationIIb).
Προτείνεται η χρήση antegradeή retrogradeαιμάτωσης του εγκεφάλου κατά την διάρκεια της παύσης της κυκλοφορίας (circulatoryarrest).
Αν χρειαστεί αντικατάσταση αορτικού τόξου τότε προτείνεται antegradeαιμάτωση του εγκεφάλου με βαθιά ή μέτρια υποθερμία.
ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ
Resuspensionτης αορτικής βαλβίδας προτείνεται για τους περισσότερους ασθενείς με οξύ διαχωρισμό αορτής τύπου Α.
Αντικατάσταση αορτικής ρίζας προτείνεται για ασθενείς με ανεύρυσμα αορτικής ρίζας ή σε περιπτώσεις που το αρχικό entrytearήταν στην αορτική ρίζα.
Η αντικατάσταση της αορτικής ρίζας είναι λογική επιλογή σε ασθενείς με διαχωρισμό αορτής που πάσχουν από σύνδρομο Marfanή άλλη κληρονομική αορτική πάθηση.
Αντικατάσταση αορτικής ρίζας χωρίς αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας προτείνεται μόνο σε ελάχιστους και καλά επιλεγμένους ασθενείς (ένδειξη ΙΙb).
Αορτοστεφανιαία παράκαμψη συνιστάται για ασθενείς που συνεχίζουν να έχουν ισχαιμία στεφανιαίων μετά από την αντικατάσταση της ανιούσης αορτής.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
Προτείνεται η παύση της κυκλοφορίας για να μπορεί να γίνει ανοιχτή αναστόμωση της αορτής (circulatoryarrestwithopendistalanastomosis).
Η έκταση της εκτομής της αορτής πρέπει να περιλαμβάνει ολόκληρη την ανιούσα και το αρχικό entrytear.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ
Η αντικατάσταση του αορτικού τόξου είναι λογική επιλογή σε ασθενείς με entrytearστο τόξο ή υποάρδευση εγκεφάλου ή ανεύρυσμα αορτικού τόξου (ένδειξη ΙΙa).
Ηχρήσητουfrozenelephanttrunkμπορεί να είναι λογική επιλογή για καλύτερη μακροπρόθεσμο aorticremodeling (IIb).
Αντικατάσταση του αορτικού τόξου μπορεί να είναι λογική επιλογή για ασθενείς με Marfanή άλλη κληρονομική πάθηση της αορτής(ΙΙb).
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΑΡΔΕΥΣΗΣ
Είναι λογική επιλογή το να καθυστερήσει το χειρουργείο της αορτής για να αντιμετωπιστεί πρώτα η ισχαιμία εντέρου (ΙΙa).
Ενδοαγγειακόstent (TEVAR) στην κατιούσα, fenestrationτου flap, και stentστην κοιλιακή αρτηρία και την άνω μεσεντέριο είναι λογικές επιλογές για αντιμετώπιση της ισχαιμίας εντέρου. (ΙΙa) Μπορεί να είναι λογικό σε κάποιες περιπτώσεις να γίνει επαναγγείωση του κάτω άκρου πριν την επέμβαση αορτής.
Άρθρο:
Malaisrie SC, Szeto WY, Halas M, Girardi LN, Coselli JS, Sundt III TM, Chen
EP, Fischbein MP, Gleason TG, Okita Y, Ouzounian M, Patel HJ, Roselli EE, Shrestha ML, Svensson
LG, Moon MR, AATS Clinical Practice Standards Committee:Adult Cardiac Surgery, 2021 The American
Association for Thoracic Surgery (AATS) Expert Consensus Document: Surgical Treatment of Acute
Type A Aortic Dissection, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (2021), doi: https://
doi.org/10.1016/j.jtcvs.2021.04.053
Επιμέλεια-Συγγραφή: ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΠΑΤΤΑΚΟΣ,Καρδιοχειρουργός, Β’ Καρδιοχειρουργική Κλινική, Αν. Διευθυντής, Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ
Link: https://www.pattakos.com
