Σχετικά με τις βαλβιδοπάθειες μετά τις ACC/AHA 2020
κατευθυντήριες οδηγίες και το consensus Ομάδων εργασίας της ESC για την αντιθρομβωτική αγωγή στις TAVI
Πιστεύετε ότι έχει αλλάξει ο ρόλος της ομάδας καρδιάς στις βαλβιδοπάθειες;
Έχει αλλάξει το γεγονός ότι θεωρούμε πλέον ότι ΟΛΟΙ οι ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδας πρέπει να αξιολογηθούν από ομάδα καρδιάς. Για τις παθήσεις της μιτροειδούς και τριγλώχινας το χειρουργείο είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής, αλλά πρέπει και πάλι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου να αξιολογούνται από ομάδα καρδιάς. Επίσης, οι κλινικοί καρδιολόγοι και οι ειδικοί στην καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να παίξουν μεγαλύτερο ρόλο. Και ο ασθενής θα πρέπει να έχει μεγάλο ρόλο στις συζητήσεις που θα γίνουν.
Οι καινούργιες οδηγίες του 2020 για τις ΤΑVI εστιάζουν πολύ στο προσδόκιμο επιβίωσης και την ηλικία. Αυτό πως σας φάνηκε;
Οι συγγραφείς κάνανε πολύ καλή δουλειά στο να αναλύσουν εκτενώς και να μας πουν που υπάρχουν δεδομένα και που όχι. Μπορούμε να κάνουμε TAVI σε όλες τις κατηγορίες χειρουργικού κινδύνου αλλά από αυτά που ξέρουμε από την ανθεκτικότητα των βαλβίδων καλό είναι να δούμε την ηλικία των ασθενών oπότε το προσδόκιμο επιβίωσης, μαζί με την ηλικία, θα παίξουν μεγάλο ρόλο. Σαφέστατα οι μεγαλύτεροι άνθρωποι έχουνε χαμηλότερο προσδόκιμο επιβίωσης αλλά το ίδιο ισχύει και για τους ανθρώπους με συννοσηρότητες. Προσωπική μου άποψη είναι ότι τα 10 χρόνια για το προσδόκιμο επιβίωσης είναι ένα κομβικό σημείο. Για αυτούς που τους απομένουν λιγότερο από 10 χρόνια ζωής δεν θα χρειαστούν δεύτερη βαλβίδα. Αλλά για αυτούς που έχουν 10, 15 ή 20 χρόνια ζωής μπροστά τους πρέπει να σκεφτούμε περισσότερο τι θα κάνουν στο μέλλον. Έχουμε πειστεί ότι η χειρουργική αφαίρεση της διαδερμικής βαλβίδας δεν είναι απλό ζήτημα οπότε πρέπει να έχουμε μια λύση για την δεύτερη βαλβίδα που θα χρειαστεί μελλοντικά ο ασθενής. Θα κάνουμε valve in valve; Θα επηρεαστεί η πρόσβαση στα στεφανιαία; Όλες αυτές είναι αποφάσεις που πρέπει να σκεφτούμε. Η απόφαση για τον 80χρονο είναι απλή. Θα του βάλουμε βαλβίδα διαδερμική και δεν θα έχουμε κάποιο θέμα. Για τους νεότερους ασθενείς, όμως, πρέπει να το σκεφτούμε πιο αναλυτικά.
Στις νέες οδηγίες βάζουν όριο ηλικίας τα 65 έτη για βιοπροσθετική βαλβίδα. Από που βγήκε ο αριθμός αυτός; Εσείς τι κάνετε;
Εμείς το βάζουμε λίγο χαμηλότερα. Άνω των 60 ετών θεωρούμε ότι πρέπει να μπει στην συζήτηση η βιολογική βαλβίδα. Υπάρχουν μελέτες που λένε ότι πολλοί νέοι τα πάνε καλύτερα με μηχανική βαλβίδα. Θεωρώ ότι σε ασθενείς κάτω των 60 ετών πρέπει να τους πείσουμε να βάλουν μηχανική βαλβίδα ιδιαίτερα τώρα που έχουμε βαλβίδες που χρειάζονται λιγότερη αντιπηκτική αγωγή.
Θεωρείτε ότι υπερβάλουμε με την πάχυνση γλωχίνων που βλέπουμε απεικονιστικά και το θέμα της θρόμβωσης βιοπροσθετικής βαλβίδας;
Υπάρχει αυτό το φαινόμενο και ξέρουμε ότι γίνεται πιο συχνά με τις διαδερμικές βαλβίδες και όχι μόνο τον πρώτο καιρό. Θα πρέπει να μελετηθεί περισσότερο για να βγάλουμε συμπεράσματα για την κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων.
Το άλλο θέμα που ερευνάται είναι το αυτό της πρώιμης θεραπείας για ασθενείς που είναι ασυμπτωματικοί. Τι λέτε για αυτό;
Αν οι βαλβιδοπάθειες παραμείνουν αδιάγνωστες ή αθεράπευτες με τη πάροδο του χρόνου μπορεί να χειροτερέψουν με τελική κατάληξη καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατο. Ξέρουμε ότι πολλοί ασθενείς δεν συνειδητοποιούν τα συμπτώματα τους. Θεωρούν ότι φταίει η ηλικία και ότι είναι φυσιολογικό και είναι δύσκολο το να δούμε ποια από τα συμπτώματα είναι από την βαλβίδα και αν υπάρχουν συμπτώματα η όχι. Πολλές φορές η σύζυγος μπορεί να προσθέσει δεδομένα, παρότι συνήθως υπερβάλουν για το αν ο ασθενής έχει μειώσει τις δραστηριότητές του.
Νομίζω μια δοκιμασία κόπωσης-το πόσοι όμως μπορούν να ασκηθούν είναι άλλο θέμα- είναι το καλύτερο για να δούμε ποιοι είναι πραγματικά ασυμπτωματικοί. Πολλές φορές εκπλησσόμαστε με αυτά που βλέπουμε. Σε χειρουργική μελέτη οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν ενώ ήταν ασυμπτωματικοί είχαν καλύτερο αποτέλεσμα από αυτούς που δεν χειρουργήθηκαν.
Σχολιάστε για την μιτροειδή γενικότερα από τα δεδομένα που έχουμε.
Στην εκφυλιστική πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς ξεκάθαρα πρέπει να προτιμάμε το χειρουργείο για επιδιόρθωση. Για αυτούς τους ασθενείς η διαδερμική θεραπεία (mitral clip) είναι μόνο για τους υπερβολικά υψηλού κινδύνου. Για την δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς αλλάζει η ιστορία και υπάρχουν οι μελέτες COAPT με καλά αποτελέσματα και η μελέτη Mitra FR που δεν έδειξε καλέ αποτελέσματα. Για το ανοιχτό χειρουργείο ισχαιμικής ανεπάρκειας μιτροειδούς δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα αν δεν συνοδευτεί απο αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Υπάρχουν χειρουργοί που έχουν έντονη αντίθεση σε αυτή την άποψη αλλά αυτά λένε οι οδηγίες.
Ένα τελευταίο σχόλιο για την αντιθρομβωτική αγωγή
Οι οδηγίες δεν συνιστούν συνχορήγηση ασπιρίνης σε ρουτίνα συνδυασμό με τους ΑΒΚ και μόνο σε εξατομικευμένη βάση. Στις βιοπροσθετικές βαλβίδες οι οδηγίες συνεχίζουν να συνιστούν ΑΒΚ για τρεις μήνες. Η μελέτη RIVER μας δίνει τη δυνατότητα για ασθενείς με βιοπροσθετική βαλβίδα και κολπική μαρμαρυγή (μέσο CHA2DS2-VASc score 2.6) να χρησιμοποιήσουμε και ριβαροξαμπάνη. Πρέπει να περιμένουμε να δούμε αν θα συμφωνήσουν πρόσθετες μελέτες για να περάσει αυτό στα guidelines.
Η αντιθρομβωτική αγωγή στις TAVI αποτελεί κινούμενο στόχο.
Νομίζω ότι σε γενικές γραμμές πρέπει να ακολουθήσουμε τη πρόσφατη συμφωνία (consensus document) της ESC που είναι περισσότερο σαφής. Προτείνουν μόνο ασπιρίνη (κλοπιδογρέλη σε περίπτωση αντένδειξης) πριν και μετά την επέμβαση και όπου υπάρχει ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτικά(ΟΑC) ΑΒΚ ή DOACs. Στις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί <3 μήνες τοποθέτηση stent συνιστάται διπλή(DAPT) με ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη για 1-3 μήνες στα σταθερά στεφανιαία σύνδρομα και για 3-6 μήνες στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Αυτά είναι γενικές οδηγίες και πάντα εξατομικεύουμε την θεραπεία του κάθε ασθενούς.
Πώς ατενίζετε το μέλλον των βαλβιδοπαθειών
Ο κατάλληλος χρόνος για παρέμβαση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης της βαλβίδας και τη μακροχρόνια προοπτική των θεραπευτικών επιλογών. Με την εξέλιξη της έρευνας ο χρόνος παρέμβασης θα μετακινηθεί πιο πρώιμα για ορισμένους ασθενείς. Ενώ οι οδηγίες επικεντρώνονται σε ασθενείς με τελικού σταδίου βαλβιδοπάθειες οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να είναι περισσότερο ασθενο -επικεντρωμένες και σε κάθε στάδιο εξέλιξης της νόσου. Αυτό θα οδηγήσει σε θεραπείες πρόληψης ή πρώιμες παρεμβάσεις
-Γρηγόρη σε ευχαριστώ παρα πολύ
-Η ευχαρίστηση και η τιμή είναι δική μου
Ιωάννης Γουδέβενος, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Τ.Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας
Γρηγόριος Παττακός, Καρδιοχειρουργός, Συνεργάτης Β΄Καρδιοχειρουργικής Κλινικής,
Αναπλ. Διευθυντής Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων,
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΥΓΕΙΑ»
