Είναι γνωστό πως η καρδιαγγειακή φροντίδα ασθενών των με καρκίνο αποτελεί περίπλοκο θέμα. Οι ασθενείς αυτοί ενδέχεται να εμφανίζουν μια επίμονη υπερπηκτική κατάσταση και αυξημένη κίνδυνος υποτροπιάζουσας φλεβικής θρομβοεμβολής (VTE). Επιπλέον εμφανίζουν αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο, ο οποίος μπορεί να επιταθεί περαιτέρω από τις αντιθρομβωτικές θεραπείες. Ενδέχεται επίσης να εμφανίσουν επιπλοκές με επακόλουθο την περαιτέρω αύξηση των θρομβωτικών και αιμορραγικών επιπλοκών, απότοκες ειδικών θεραπευτικών και διαγνωστικών παρεμβάσεων όπως είναι οι επεμβατικές διαγνωστικές πράξεις, οι χειρουργικές επεμβάσεις, οι ιστικές βλάβες από την ακτινοθεραπεία, οι ορμονικές θεραπείες, οι αντι-νεοαγγειογενετικοί παράγοντες, τα χημειοθεραπευτικά και ανοσοθεραπευτικά σχήματα, η ηπατική και η νεφρική βλάβη, η θρομβοπενία και τα επακόλουθα της λύσης του όγκου.
Η μελέτη CLOT καθιέρωσε τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ως θεραπεία πρώτης γραμμής έναντι των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ (VKAs) για τους ασθενείς με σχετιζόμενη με καρκίνο οξεία VTE, κυρίως λόγω των χαμηλότερων ποσοστών υποτροπής που έδειξαν.
Ωστόσο, τα άμεσα δρώντα από του στόματος αντιπηκτικά (DOAC- dabigatran, apixaban, rivaroxaban και edoxaban), έδειξαν αυξημένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τους VKA για τη θεραπεία της VTE στο γενικό πληθυσμό.
Πρόσφατες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RCT) σύγκριναν διάφορα DOAC (apixaban, rivaroxaban και edoxaban) με τη δαλτεπαρίνη σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια στην πρόληψη υποτροπιαζουσών VTE σε ασθενείς με καρκίνο. Βάσει μιας προηγούμενης μετα-ανάλυσης αυτών των μελετών, παρατηρήθηκε μια τάση μείωσης των υποτροπών της VTE στους ασθενείς που έλαβαν DOAC. Συνολικά τα DOAC επέδειξαν μη-κατωτερότητα σε σύγκριση με τις LMWH στην πρόληψη των υποτροπών της VTE σε ασθενείς με καρκίνο, ωστόσο συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας και κλινικά μη σημαντικής αιμορραγίας. Γενικά φάνηκε πως τα αποτελέσματα αυτών των δοκιμών ήταν κάπως αντικρουόμενα, κάτι που θα μπορούσε να οφείλεται σε διαφορές στο σχεδιασμό και στα κριτήρια εισόδου των ασθενών.
Με βάση τα πρόσφατα δημοσιευμένα αποτελέσματα της μελέτης CARAVAGGIO, της μεγαλύτερης μέχρι σήμερα πάνω στο συγκεκριμένο κλινικό σενάριο, ανέφεραν ότι η θεραπεία με apixaban σε ασθενείς με καρκίνο συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής VTE, χαμηλά ποσοστά αιμορραγιών και βελτιωμένη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με τη δαλτεπαρίνη.
Οι συγγραφείς της παρούσας μετα-ανάλυσης αξιοποίησαν αυτά τα πρόσφατα διαθέσιμα δεδομένα προκειμένου να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των DOAC σε σύγκριση με τη δαλτεπαρίνη σε ασθενείς με οξεία VTE σχετιζόμενη με καρκίνο.
Τέσσερεις τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση, με σύνολο 2.907 ασθενών.
- Στο σύνολο των 2.907 ασθενών, υποτροπιάζουσα VTE εμφάνισαν 132 (9,1%) στην ομάδα της δαλτεπαρίνης και 82 (5,7%) στην ομάδα των DOAC, διαφορά στατιστικά σημαντική (RR: 1.55; 95% CI: 1.19 to 2.03; p ¼ 0.001).
- Υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή εμφάνισαν 70 (4,8%) στην ομάδα της δαλτεπαρίνης και 50 (3,4%) στην ομάδα των DOAC, χωρίς ωστόσο αυτή η διαφορά να μεταφράζεται σε στατιστική σημαντικότητα(RR: 1.38; 95% CI: 0.96 to 1.97; p ¼ 0.080)
- Η θνητότητα κάθε αιτιολογίας ήταν στο 28% (n=408) για την ομάδα της δαλτεπαρίνης και στο 28,4% (n=412) στην ομάδα των DOAC
- Μείζονες αιμορραγίες εμφάνισαν 52 (3,6%) ασθενείς με δαλτεπαρίνη και 69 (4,8%) με DOAC. Σημειώνεται πως μέχρι τη δημοσίευση της CARAVAGGIO, τα διαθέσιμα δεδομένα συνηγορούσαν υπέρ σημαντικά μεγαλύτερων ποσοστών μειζόνων αιμορραγιών από τη χρήση των DOAC. Ωστόσο τα διαφορετικά αποτελέσματα αυτής της μελέτης, καθόρισαν σημαντικά την τελική τάση που προέκυψε σε αυτή την μετα-ανάλυση προς την κατεύθυνση του ισοσκελισμού των αποτελεσμάτων.
- Τρεις από τις τέσσερεις μελέτες (n=2.607) παρείχαν ξεχωριστά δεδομένα για τις αιμορραγίες από το γαστρεντερικό σύστημα (ΓΕΣ). Στην ομάδα της δαλτεπαρίνης 20 ασθενείς (1,5%) εμφάνισαν αιμορραγία από το ΓΕΣ, όπως και 39 (3,0%) στην ομάδα των DOAC (RR: 0.53; 95% CI: 0.31 to 0.92; p ¼ 0.020)
- Κλινικά μη σημαντικές αιμορραγίες αναφέρθηκαν σε 107 (7,3%) ασθενείς που έλαβαν δαλτεπαρίνη και σε 161 (11,1%) που έλαβαν DOAC. H διαφορά αυτών των συμβάντων ήταν εμφανέστερα εις βάρος των DOAC στην υποομάδα των ασθενών με καρκίνο του ΓΕΣ και ιδιαίτερα του ανώτερου ΓΕΣ όπου φάνηκε να υπάρχει και στατιστικά σημαντική διαφορά, ενώ στο κατώτερο ΓΕΣ η διαφορά ήταν οριακά σημαντική.
Συμπερασματικά τα DOAC αποδεικνύονται μη κατώτερα της δαλτεπαρίνης σε ότι αφορά την πρόληψη των υποτροπών των φλεβικών θρομβοεμβολών (ο σχετικός κίνδυνος υποτροπής ήταν 1.55 φορές μεγαλύτερος την ομάδα της δαλτεπαρίνης. Επιπλέον, παρότι τα από του στόματος αντιπηκτικά σχετίστηκαν με υψηλότερη συχνότητα μη κλινικά σημαντικών αιμορραγιών, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στις σημαντικές αιμορραγίες. Αυτή η «μεταστροφή» σε σχέση με τις προηγούμενες γνώσεις μας, οδηγήθηκε κυρίως από τα αποτελέσματα της μελέτης CARAVAGGIO, της πλέον πρόσφατης αλλά και μεγαλύτερης διαθέσιμης μελέτης πάνω στο θέμα.
Σύνδεσμος δημοσίευσης πρωτότυπου άρθρου: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666087320301484
Επιμέλεια: Λεμπιδάκης Δημήτριος, Επικουρικός Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου