Στις 30 Ιανουαρίου του 2020, ο ΠΟΥ ανακοίνωσε την επιδημία του SARS-CoV-2, ως κατάσταση έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία σε παγκόσμιο επίπεδο. Σε αντίθεση με τον ιό SARS-CoV που προκάλεσε μία επιδημία του συνδρόμου SARS το 2003, ο SARS-CoV-2 έχει μεγαλύτερη μεταδοτικότητα. Η ραγδαία αύξηση των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων δημιουργεί την πρόληψη και τον έλεγχο της ασθένειας “COVID-19” μία πολύ δύσκολη υπόθεση. Παρόλο που οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου είναι από το αναπνευστικό, μερικοί ασθενείς είχαν και σοβαρές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα3. Επιπλέον, ασθενείς με υποκείμενα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) έχουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου3. Επομένως, είναι σημαντική η κατανόηση της βλάβης που προκαλείται από τον SARS-CoV-2 στο καρδιαγγειακό σύστημα καθώς και των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, ώστε η θεραπεία αυτών των ασθενών να είναι έγκαιρη και αποτελεσματική.
Οξεία καρδιακή βλάβη
Σε 5 από τους 41 πρώτους ασθενείς με νόσο COVID-19 στη Wuhan εμφανίστηκε μυοκαρδιακή βλάβη, η οποία εκδηλώθηκε κυρίως με αύξηση των επιπέδων της υψηλής-ευαισθησίας καρδιακής τροπονίνης Ι (hs-cTnI) άνω των 28pg/ml 3. Σε αυτή τη μελέτη, τέσσερις από τους πέντε ασθενείς με μυοκαρδιακή βλάβη νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), γεγονός που αναδεικνύει την σοβαρή φύση της μυοκαρδιακής βλάβης σε ασθενείς με νόσο COVID-193. Σε μία άλλη καταγραφή 138 ασθενών με νόσο COVID-19 στη Wuhan, οι 36 ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα αντιμετωπίστηκαν σε ΜΕΘ1. Τα επίπεδα των βιοδεικτών της μυοκαρδιακής βλάβης ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν εντός ΜΕΘ από αυτούς που αντιμετωπίστηκαν εκτός ΜΕΘ (ο διάμεσος των επίπεδων της κρεατινικής κινάσης (CK)-MB ήταν 18U/l αντί 14U/l, P<0,001: τα επίπεδα hs-cTnI ήταν 11 pg/ml αντί.5,1 pg/ml, P=0,004), γεγονός που αναδεικνύει ότι οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα συχνά παρουσιάζουν επιπλοκές όπως οξεία μυοκαρδιακή βλάβη1. Επιπλέον, ανάμεσα στα επιβεβαιωμένα κρούσματα με λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 που κατέγραψε η Εθνική Επιτροπή Υγείας της Κίνας (ΕΕΥΚ), μερικοί από τους ασθενείς που πήγαν να δουν έναν ιατρό είχαν αρχικά συμπτώματα από το καρδιαγγειακό. Οι ασθενείς παρουσίαζαν αίσθημα παλμών, θωρακική δυσφορία παρά συμπτώματα εκ του αναπνευστικού όπως πυρετός και βήχας αλλά αργότερα διαγνώστηκαν με νόσο “COVID-19”. Σύμφωνα με την ΕΕΥΚ, ανάμεσα στους ασθενείς που πέθαναν από τη νόσο “COVID-19” , το 11,8% των ασθενών χωρίς υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο είχε ουσιαστική καρδιακή βλάβη, με αυξημένα επίπεδα cTnI ή καρδιακής ανακοπής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Επομένως, σε ασθενείς με νόσο COVID-19, η επίπτωση των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων είναι υψηλή, η οποία οφείλεται στη συστηματική φλεγμονώδη απάντηση καθώς και σε διαταραχές του ανοσολογικού συστήματος που εμφανίζονται με την πρόοδο της νόσου.
Ο μηχανισμός της οξείας μυοκαρδιακής βλάβης που εμφανίζεται στη λοίμωξη από τον SARS-CoV-2, ίσως σχετίζεται με τον ACE2 υποδοχέα. Ο ΑCE2 εκφράζεται ευρέως όχι μόνο στους πνεύμονες αλλά και στο καρδιαγγειακό σύστημα και ως εκ τούτου τα σηματοδοτικά μονοπάτια που ελέγχονται από αυτόν ίσως παίζουν ρόλο στην καρδιακή βλάβη. Άλλοι προτεινόμενοι μηχανισμοί που συμμετέχουν στην εμφάνιση βλάβης στα μυοκαρδιακά κύτταρα είναι η ενεργοποίηση ενός καταρράκτη κυτταροκινών που δημιουργείται από την ανώμαλη απάντηση των τύπου 1 και τύπου 2 Τ-λεμφοκυττάρων3,6 , η αναπνευστική δυσλειτουργία καθώς και η υποξαιμία που προκαλείται από τη νόσο COVID-19.
SARS- CoV-2 και ACE2
Το μετατρεπτικό ένζυμο 2 της αγγειοτενσίνης (ACE2) είναι μία αμινοπεπτιδάση προσδεμένη στην εξωτερική πλευρά της κυτταρικής μεμβράνης και παίζει σπουδαίο ρόλο στο καρδιαγγειακό και ανοσολογικό σύστημα 4 . Το ACE2 συμμετέχει στην καρδιακή λειτουργία και στην ανάπτυξη της υπέρτασης και του σακχαρώδους διαβήτη. Επιπροσθέτως, το ACE2 αναγνωρίστηκε ως ένας λειτουργικός υποδοχέας των κορωνοϊών4 , συμπεριλαμβανομένων των SARS-CoV και SARS-CoV-2. Η μόλυνση από τον SARS-CoV-2 ακολουθείται από την σύνδεση μίας προεξέχουσας γλυκοπρωτεΐνης (του ιϊκού φακέλου) με το ACE2, που εκφράζεται σε υψηλό ποσοστό στην καρδιά και στους πνεύμονες 4. Ο SARS-CoV-2 διεισδύει κυρίως στα επιθηλιακά κύτταρα των κυψελίδων, οδηγώντας σε συμπτώματα εκ του αναπνευστικού. Τα συμπτώματα είναι πιο σοβαρά σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα, που ίσως σχετίζονται και με αυξημένα επίπεδα έκφρασης του ACE2 σε αυτούς τους ασθενείς συγκριτικά με τους υγιείς. Επιπλέον, είναι γεγονός ότι τα επίπεδα του ACE2 μπορεί να αυξηθούν με τη χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Αφού ο ΑCE2 είναι ένας λειτουργικός υποδοχέας του SARS-CoV-2, θα πρέπει να εκτιμάται προσεκτικά, η ασφάλεια και οι πιθανές επιδράσεις της αντιϋπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με τη νόσο COVID-19, όταν για παράδειγμα χρησιμοποιούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ). Είναι ακόμα αμφιλεγόμενο, αν θα πρέπει στους ασθενείς που έχουν τη νόσο COVID-19 να γίνεται αλλαγή της αντιϋπερτασικής αγωγής όταν λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ και ως εκ τούτου χρειάζεται περαιτέρω έρευνα.
Ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο
Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι μία MERS-CoV λοίμωξη είναι πιθανότερο να συμβεί σε ασθενείς με υποκείμενο καρδιαγγειακό νόσημα8. Ανάμεσα στους ασθενείς με MERS-CoV λοίμωξη και σοβαρά συμπτώματα, το 50 % έπασχαν από αρτηριακή υπέρταση και διαβήτη, ενώ το 30 % από καρδιακή νόσο. Αντίστοιχα, σύμφωνα με το πρόγραμμα διάγνωσης και θεραπείας της πνευμονίτιδας από τον νέο κορωνοϊο (4η έκδοση) της κινεζικής κυβέρνησης, πιθανότερο να νοσήσουν από τον SARS-CoV-2 είναι οι ηλικιωμένοι με συνοδές συννοσηρότητες, ιδιαίτερα εκείνοι με υπέρταση, διαβήτη και στεφανιαία νόσο. Επιπλέον, οι ασθενείς με υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο είναι πιθανότερο να εμφανίσουν σοβαρότερα συμπτώματα σε περίπτωση νόσησης από τον SARS-CoV-2. Επομένως οι καρδιαγγειακοί ασθενείς αποτελούν ικανό μέρισμα του συνόλου των θανάτων από COVID-19. Σε μία μελέτη, ανάμεσα στους ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα COVID-19, 58% εμφάνιζαν υπέρταση, 25% καρδιακή νόσο και 44% αρρυθμία1. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία που παρέθεσε το εθνικό σύστημα υγείας της Κινας, το 35% των ασθενών με λοίμωξη από SARS-CoV-2 είχαν ιστορικό υπέρτασης και το 17% στεφανιαίας νόσου. Επιπρόσθετα, τα δεδομένα δείχνουν πως οι ασθενείς άνω των 60 ετών που προσβλήθηκαν από SARS-CoV-2 εμφάνιζαν περισσότερα συστηματικά συμπτώματα και σοβαρότερη πνευμονία από τους κάτω των 60 ετών9. Άρα στους ασθενείς με λοίμωξη από SARS-CoV-2, το υπόστρωμα καρδιαγγειακής νόσου μπορεί να επιδεινώσει την εικόνα της πνευμονίας και να εντείνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.
Οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) οι οποίοι προσβάλλονται από SARS-CoV-2 συχνά εμφανίζουν πτωχή πρόγνωση. Στους ασθενείς με ΟΣΣ η εφεδρεία της καρδιακής λειτουργίας μειώνεται λόγω της ισχαιμίας ή της νέκρωσης. Σε ενδεχόμενη προσβολή τους από SARS-CoV-2, γίνεται πιθανότερη η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας καθώς και η επακόλουθη αιφνίδια επιδείνωση της κατάστασης τους. Μερικοί από τους ασθενείς με COVID-19 στο Wuhan, έπασχαν ήδη από ΟΣΣ, γεγονός που συνδέθηκε με σοβαρή νόσηση και υψηλά ποσοστά θνητότητας. Για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια από υποκείμενο καρδιακό νόσημα, η λοίμωξη από SARS-CoV-2 μπορεί να δράσει σαν έναυσμα για την επιδείνωση της κατάστασης τους, οδηγώντας ακόμα και στο θάνατο.
Ανησυχία ωστόσο προκαλεί και το θέμα της επαγόμενης από τη θεραπεία του COVID-19 μυοκαρδιακής βλάβης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν σχετική θεραπεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται και προς αυτήν την κατεύθυνση. Σε μια μελέτη 138 ασθενών με COVID-19, το 89.9% έλαβε αντιϊκή αγωγή1. Ωστόσο, πολλά αντιϊκά σχετίζονται με εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμιών και άλλων καρδιαγγειακών ανωμαλιών. Επομένως, κατά τη διάρκεια της θεραπείας για COVID-19, ειδικά όταν χορηγούνται αντιϊκά, η πιθανότητα εμφάνισης καρδιοτοξικότητας θα πρέπει να παρακολουθείται στενά10.
Συμπεράσματα
O SARS-CoV-2 πιστεύεται ότι προσβάλλει το κύτταρο-ξενιστή μέσω των υποδοχέων ACE2 για να προκαλέσει τη νόσο COVID-19, ενώ προκαλεί βλάβη και στο μυοκάρδιο, παρόλο που οι ακριβείς μηχανισμοί παραμένουν άγνωστοι. Ασθενείς με SARS-CoV-2 λοίμωξη και υπόβαθρο καρδιαγγειακής νόσου, εμφανίζουν πτωχή πρόγνωση. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας για COVID-19 θα πρέπει να παρέχεται ιδιαίτερη μέριμνα προς την κατεύθυνση της καρδιαγγειακής προστασίας.
- Wang, D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585 (2020).
- Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature https://doi.org/10.1038/ s41586-020-2012-7 (2020).
- Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497–506 (2020).
- Turner, A. J., Hiscox, J. A. & Hooper, N. M. ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends Pharmacol. Sci. 25, 291–294 (2004).
- Alhogbani, T. Acute myocarditis associated with novel Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann. Saudi Med. 36, 78–80 (2016).
- Wong, C. K. et al. Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin. Exp. Immunol. 136, 95–103 (2004).
- Wu, Q. et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci. Rep. 7, 9110 (2017).
- Badawi, A. & Ryoo, S. G. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): a systematic review and meta-analysis. Int. J. Infect. Dis. 49, 129–133 (2016).
- Chan, J. F. et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 395, 514–523 (2020).
- Sakabe, M., Yoshioka, R. & Fujiki, A. Sick sinus syndrome induced by interferon and ribavirin therapy in a patient with chronic hepatitis C. J. Cardiol. Cases 8, 173–175 (2013).
Συγγραφείς: Κοχιαδάκης Γεώργιος, Λεμπιδάκης Δημήτριος
Πηγή: www.nature.com/nrcardio