Χειρουργική αορτικής ρίζας και ανιούσας αορτής

Η χειρουργική αορτής αποτελεί εξειδικευμένο αντικείμενο της καρδιοχειρουργικής με ιδιαίτερες προκλήσεις και σε ό,τι αφορά την αορτική ρίζα οι εναλλακτικές επιλογές που προσφέρονται είναι πολλές, ανάλογα με την ανατομία, την ηλικία και λοιπά χαρακτηριστικά και ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς. Η αορτική ρίζα αποτελείται από την αορτο-κοιλιακή συμβολή (αορτικός δακτύλιος), τις γλωχίνες της αορτικής βαλβίδας, τους κόλπους Valsalva και την κολπο-σωληνώδη συμβολή (Sinotubular Junction).

    Η διάμετρος της αορτικής ρίζας στο επίπεδο των κόλπων του Valsalva καθορίζει την ένδειξη για χειρουργείο, όπου σε εκφυλιστικά ανευρύσματα τίθεται στα 55 mm, σε ασθενείς με σύνδρομο Marfan και δίπτυχη αορτική βαλβίδα στα 45-50 mm, ενώ στο σύνδρομο Loeys-Dietz ακόμα χαμηλότερα στα 42 mm. 

Σύμπλοκη αντικατάσταση αορτικής ρίζας

    Η σύμπλοκη αντικατάσταση αορτικής ρίζας ενδείκνυται για την αντιμετώπιση ανευρύσματος ή εκτεταμένου διαχωρισμού αορτικής ρίζας με βαλβίδα που δεν επιδέχεται επιδιόρθωσης, όπως και σε περιπτώσεις ασθενών με σύνδρομο Marfan, Loeys-Dietz, SMAD μεταλλάξεις κτλ. Η παρουσία δίπτυχης αορτικής βαλβίδας αποτελεί αμφιλεγόμενη ένδειξη για τη διατήρηση ή την αντικατάστασή της κατά την επιδιόρθωση της αορτικής ρίζας.

    Η εγχείρηση Bentall προβλέπει την σύμπλοκη αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (με μεταλλική ή βιολογική, Bio-Bentall), των κόλπων του Valsalva, της κολπο-σωληνώδους συμβολής και της ανιούσας αορτής με επανεμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών στο αορτικό μόσχευμα. Επιμέρους επιλογές αποτελούν η χρήση όμοιο-μοσχεύματος ή ξένο-μοσχεύματος (συνήθως χοίριο). Παραλλαγή αποτελεί η τεχνική Cabrol με την ανακατασκευή των στεφανιαίων αρτηριών μέσω ενός ευθέως μοσχεύματος Dacron και την αποφυγή της απευθείας επανευμφύτευσής τους στο αορτικό μόσχευμα, χρήσιμη ειδικά σε περιστατικά επανεγχείρησης.  

Εγχείρηση Ross

    Πρόκειταιγια την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με ομοιομόσχευμα πνευμονικής βαλβίδας και αρτηρίας σε περιπτώσεις σοβαρής στένωσης ή ανεπάρκειας λόγω συγγενών ανωμαλιών ή ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς συνήθως νέους ή μεσήλικες, με καλή γενική κατάσταση και προσδόκιμο επιβίωσης. Σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα η χρησιμότητά της είναι αμφιλεγόμενη. Στα πλεονεκτήματά της είναι η αποφυγή αντιπηκτικών ενώ αντενδείξεις αποτελούν η ρευματικής ή άλλης αυτοάνοσης αιτιολογίας αορτική βαλβιδοπάθεια και η προηγηθείσα θωρακική ακτινοβολία.

Είναι μια πολύ απαιτητική επέμβαση και γίνεται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα.

Αντικατάσταση αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας

    Η εγχείρηση David, η οποία καθιερώθηκε από τον δάσκαλό μου Tirone E. David στο Toronto General Hospital του Οντάριο στον Καναδά, αποτέλεσε μια πρωτοποριακή εξέλιξη στην χειρουργική της αορτικής ρίζας ως εναλλακτική επιλογή στην σύμπλοκη αντικατάσταση της αορτικής ρίζας και είναι τεχνικά πιο απαιτητική. Πρόκειται για την αντικατάσταση της αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς με ανεπάρκεια αυτής και φυσιολογικές γλωχίνες. Υπάρχουν βασικά δύο τύποι επέμβασης: Remodelling της αορτικής ρίζας (aka Yacoub operation)και Reimplantation (επανεμφύτευση) αυτής. Από έγκυρες μελέτες έχει αποδειχθεί πως η δεύτερη έχει καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, χωρίς να σημαίνει πως και η πρώτη δεν έχει τη θέση της σε συγκεκριμένες κατηγορίες περιστατικών, αρκεί να ανταποκρίνεται σωστά στην παθολογική ανατομία της αορτικής ρίζας και σε γενετικά σύνδρομα να συνοδεύεται από δακτυλιοπλαστική.  

    Αντενδείξεις αποτελούν ασβεστοποιημένες, πεπαχυσμένες και ινωτικές ή πολύ μικρές σε σχέση με τον δακτύλιο αορτικές γλωχίνες. Γλωχίνες υπερδιατεταμένες και απολεπτυσμένες επί μεγάλων ανευρυσμάτων αορτικής ρίζας αποτελούν επίσης αντένδειξη για την επέμβαση David.

    Το μεγάλο πλεονέκτημα των επεμβάσεων David είναι η αποφυγή αντιπηκτικής θεραπείας και των θρομβοεμβολικών επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν. Η θνητότητα τακτικών επεμβάσεων αυτής της κατηγορίας σε εξειδικευμένα κέντρα κυμαίνεται στο 1% – 2%. Επίσης, η αποτελεσματικότητά τους είναι καλά καθορισμένη από μεγάλες μελέτες, με τους χειρουργημένους ασθενείς ελεύθερους από μέτρια και σοβαρή αορτική ανεπάρκεια στα 15 χρόνια σε ποσοστό 90% και ελεύθερους από επανεγχείρηση αορτικής βαλβίδας οποιασδήποτε αιτιολογίας σε ποσοστό 95% στα 15 χρόνια. 

Επιμέλεια-Συγγραφή: Κωνσταντίνος Β. Σπηλιωτόπουλος, Καρδιοχειρουργός, Συνεργάτης Δ.Θ.Κ.Α. «Υγεία»,Εξειδίκευση Αορτικής Χειρουργικής Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA & Toronto General Hospital, Ontario, Canada.

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Rosenbaum Syndrome

Ασθενής 80 ετών, με ατομικό αναμνηστικό καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, μόνιμη κολπική μαρμαρυγή(ΚΜ) και CABG  προ 10ετίας προσέρχεται λόγω επεισοδίων προσυγκοπής(ζάλης) και...

Διάρκεια τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και πρόσφατη αγγειοπλαστική. Το μeγάλο debate

Σε μία ενδιαφέρουσα «σύγκρουση» απόψεων σχετικά με τη διάρκεια της τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με ΚΜ και πρόσφατη αγγειοπλαστική μας παρασύρει το τελευταίο...

Οι καπνιστές τσιγάρων διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για 56 διαφορετικές ασθένειες!

Μια νέα μελέτη στην Κίνα διαπίστωσε ότι οι καπνιστές διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο 56 διαφορετικών ασθενειών. Όπως θα περίμενε κανείς, αρκετοί τύποι καρκίνου υπάρχουν στην...

Ετικέτες