Η διαδερμική στεφανιαία επέμβαση μιας έντονα ασβεστωμένης στεφανιαίας βλάβης παραμένει μία πρόκληση στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς αποτελεί μια σύμπλοκη και χρονοβόρα επεμβάση.
Η βέλτιστη προετοιμασία της βλάβης πριν την εμφύτευση του stent είναι κριτικής σημασίας σε αυτές τις περιπτώσεις, τόσο για την επιτυχή προώθηση και έκπτυξη του stent, όσο και για τις μακροχρόνιες εκβάσεις. Η τυχαιοποιημένη μελέτη PREPARE-CALC (The Comparison of Strategies to PREPARE Severely CALCified Coronary Lesions) έδειξε την ανωτερότητα μιας στρατηγικής προετοιμασίας της βλάβης με την χρήση περιστροφικής αθηρεκτομής (Π.Α.) πριν την εμφύτευση της πρόσθεσης με εκλυόμενη φαρμακευτική ουσία, συγκρινόμενη με μια τροποποιημένη στρατηγική αγγειοπλαστικής με μπαλόνι.
Καθώς η θέση της βλάβης μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην εναπόθεση του stent και την επιτυχία της στρατηγικής, ο σκοπός της συγκεκριμένης υποανάλυσης ήταν το να ερευνήσει την επίδραση μεταξύ του αποτελέσματος της θεραπείας και της εντόπισης της βλάβης.
Η μελέτη PREPARE-CALC είναι μία τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με σοβαρά ασβεστωμένες βλάβες των στεφανιαίων αγγείων. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1 σε μια αρχική στρατηγική προετοιμασίας της βλάβης χρησιμοποιώντας περιστροφική αθηρεκτομή έναντι μιας τροποποιημένης αγγειοπλαστικής με μπαλόνι ,ακολουθούμενη από την εμφύτευση νεότερης γενιάς sirolimus eluting stent (Orsiro, Biotronik AG, Bülach, Switzerland). Η τροποποιημένη αγγειοπλαστική με μπαλόνι αναφέρεται στην χρήση ειδικά σχεδιασμένων μπαλονιών τα οποία είτε έχουν μικρές λεπίδες (cutting balloons) είτε σπιράλ νιτινόλης (angiosculpt), τα οποία εφαρμόζουν εστιασμένα δυνάμεις διάτασης σε ασβεστωμένες , άκαμπτες βλάβες των στεφανιαίων αγγείων.
Tο πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η επιτυχία της στρατηγικής, οριζόμενη ως η επιτυχής προώθηση του stent και η έκπτυξη του, με επίτευξη μικρότερη του 20% in stent υπολειπόμενης στένωσης της βλάβης στόχου και ΤΙΜΙ 3 ροή, χωρίς ανάγκη για αλλαγή στρατηγικής λόγω αποτυχίας τοποθέτησης του stent .Το άλλο ίσης σημασίας καταληκτικό σημείο ήταν η όψιμη απώλεια του αυλού εντός του stent, οριζόμενη ως η διαφορά της αγγειογραφικής ελάχιστης διαμέτρου του αυλού εντός του stent μετεπεμβατικά και μετά από 9 μήνες.
Συνολικά εντάχθηκαν 200 ασθενείς. Aπό αυτούς, οι 93 είχαν βλάβες στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο και 107 ασθενείς στα άλλα στεφανιαία αγγεία. Για τις βλάβες του προσθίου κατιόντα κλάδου, η επιτυχία της επέμβασης ήταν παρόμοια και για τις δύο στρατηγικές (96,1% για την ομάδα της περιστροφικής αθηρεκτομής και 95,2% για την ομάδα της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, με μεγαλύτερο χρόνο επέμβασης (86.2 ±32.5 και 67.3±42.8 λεπτά p=0.021) και ακτινοσκόπησης (22.3±10.8 και 15.2±10.9 ,p=0.004) στην ομάδα της περιστροφικής αθηρεκτομής. Αντίθετα, για τις βλάβες στα άλλα στεφανιαία αγγεία , η επιτυχία της επέμβασης ήταν σημαντικά πιο συχνή με μία στρατηγική βασιζόμενη στην περιστροφική αθηρεκτομή συγκριτικά με εκείνη βασιζόμενη σε μια τροποποιημένη αγγειοπλαστική με μπαλόνι (επιτυχία 100% έναντι 70.7% p<0.001) με συγκρινόμενους χρόνους επέμβασης (90.3±37.4 έναντι 86.7±37.3 λεπτών p=0.61) και ακτινοσκόπησης (25.5±13.5 έναντι 22.6±14.3 λεπτών p=0.31)
Στους 9 μήνες ,η όψιμη απώλεια αυλού εντός της ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης ήταν παρόμοια για τις βλάβες του προσθίου κατιόντα κλάδου και για τις βλάβες οι οποίες αφορούσαν τα άλλα στεφανιαία αγγεία.
Συμπερασματικά, στη συγκεκριμένη υποανάλυση της μελέτης PREPARE-CALC , η προετοιμασία της βλάβης με τη χρήση περιστροφικής αθηρεκτομής η με ειδικά διαμορφωμένα μπαλόνια είχε ως αποτέλεσμα συγκρίσιμα ποσοστά επιτυχίας σε βλάβες του προσθίου κατιόντα κλάδου ,ενώ σε βλάβες των άλλων στεφανιαίων αγγείων η στρατηγική με τη χρήση περιστροφικής αθηρεκτομής φαίνεται να είναι ανώτερη. Η μέση όψιμη απώλεια αυλού εντός του stent ,ήταν συγκρίσιμη στις δύο ομάδες ανεξάρτητα από την εντόπιση της βλάβης.
EuroIntervention 2020;16:e322-e324. DOI: 10.4244/EIJ-D-19-00488
Επιμέλεια-Συγγραφή: Πετούσης Στυλιανός, Επικουρικός Επιμελητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου