Συστάσεις θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με COVID-19
Νοσηλευόμενοι ασθενείς με COVID-19 που έχουν έστω και ένα παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση (ηλικία, ακινητοποίηση, αναπνευστική δυσχέρεια κλπ) προφυλάσσονται με LMWH (ή επί αντένδειξης με fondaparinux) στις συνιστώμενες δόσεις σύμφωνα με το ΣΒ και την νεφρική λειτουργία.
Μηχανική θρομβοπροφύλαξη σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή ενεργό αιμορραγία.
Οι πρόσφατες ανακοινώσεις της ISTH (Διεθνούς Κοινότητας Θρόμβωσης-Αιμόστασης) συνηγορούν σε:
Επιπλέον συστάσεις
Έλεγχος δοκιμασιών πήξης PT,APTT,I, D-dimers
συνιστάται να πραγματοποιείται ως ρουτίνα στην εισαγωγή και τουλάχιστον ανά 2ημερον (επί φυσιολογικών τιμών) σε νοσηλευόμενους ασθενείς με σταθερή μη κρίσιμη νόσο.
D-dimers- ερμηνεία αποτελεσμάτων :
α) υψηλά > 2-3 φορές του φυσιολογικού σημαίνει εγρήγορση- καθώς έχουν συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση- και θρομβοπροφύλαξη (πάντα σε άτομα χωρίς αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο-εξατομίκευση)
β) μετρίως αυξημένα ή αρνητικά
συστήνεται ομοίως θρομβοπροφύλαξη πάντα με εξατομίκευση κινδύνου θεωρώντας πως ο κάθε νοσηλευόμενος ασθενής, ακόμη και οι νεώτεροι σε ηλικία εμπίπτει τουλάχιστον σε μία κατάσταση αυξημένου κινδύνου –όπως ακινητοποίηση ή οξεία σοβαρή νόσος.
*Η σύσταση ενισχύεται από την γνώση της αντιφλεγμονώδους ιδιότητας της LMWH σε μία λοίμωξη χαρακτηριζόμενη από έκρηξη κυττοκινών.
Διάρκεια θρομβοπροφύλαξης
Προτείνεται να παρατείνεται τουλάχιστον για μια βδομάδα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρόμβωση και μικρό αιμορραγικό κίνδυνο(εξατομίκευση). Μόνο επί παρατεταμένης ακινητοποίησης συνίσταται η επιπλέον της εβδομάδας παράταση της προφύλαξης
Μη νοσηλευόμενοι ασθενείς με COVID-19
Δεν συνιστάται γενικευμένη θρομβοπροφύλαξη εκτός ειδικών περιστάσεων που θα αξιολογήσει ο θεράπων ιατρός: Ιστορικό φλεβοθρόμβωσης -ΠE, γνωστή θρομβοφιλία και κάθε ασθενής αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση με πυρετό και κλινοστατισμό.(εξατομίκευση βάσει αιμορραγικού κινδύνου)
Ασθενείς σε χρόνια από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (DOACs ή κουμαρινικά)
Κατά την νοσηλεία τους συνιστάται μετατροπή της αγωγής σε LMWH.
*Η πιθανότητα επιδείνωσης της κλινικής πορείας ακόμη και σε φαινομενικά ήπια νόσο δικαιολογεί την μετατροπή της αντιπηκτικής αγωγής σε παρεντερική.
Εγκυμοσύνη
Σε εγκύους με γνωστή θρομβοφιλία που δεν είναι σε θρομβοπροφύλαξη, όταν προκύψει εμπύρετο, ακινητοποίηση ιδιαίτερα αν είναι παχύσαρκη, μεγάλης ηλικίας, κλπ προστίθεται θρομβοπροφύλαξη με LMWH. Η σύσταση ισχύει για εγκύους με συμπτωματική λοίμωξη από COVID.
ΔΕΠ: Score ISTH –Πίνακας 1
Πίνακας 1
Ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση και ΔΕΠ:
Mόνο επί αιμορραγίας ο ασθενής υποστηρίζεται με μεταγγίσεις παραγώγων αίματος (συνιστάται η χρήση του αλγόριθμου ISTH-πίνακας 2) και απαιτείται η τροποποίηση η και διακοπή της ηπαρίνης. Συνιστάται καθημερινή επαναξιολόγηση και εξατομίκευση βάσει πάντα του αιμορραγικού και θρομβωτικού κινδύνου.
Πίνακας 2
ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19
*experimental therapies: σκεύασμα ΑΤΙΙΙ ως χρησιμοποιείται σε ΔΕΠ
**Επικαιροποίηση (28/4/20)
Καθώς πληθαίνουν οι δημοσιεύσεις στην βιβλιογραφία για την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επιπλοκών (κατεξοχήν φλεβοθρόμβωσης κ ΠΕ) σε αρκετούς ασθενείς COVID-19 νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ, παρά την θρομβοπροφύλαξη, επιπροσθέτως προτείνεται:
**Σε ασθενείς σε ΜΕΘ οι οποίοι δεν έχουν υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο και σημαντική παράταση ΡΤ, ΑΡΤΤ ή βαρεια θρομβοπενία, αλλά εμφανίζουν υψηλούς δείκτες φλεγμονής όπως ενδεικτικά υψηλές τιμές Ινωδογόνου, D-Dimmers, CRP προτείνεται η αύξηση της θρομβοπροφύλαξης σε ενδιάμεση δόση (είτε δις/24ωρο, είτε άπαξ αναλόγως ΣΒ). Συνιστάται πάντα η συχνή παρακολούθηση των δοκιμασιών πήξης και των αιμοπεταλίων για πιθανή τροποποίηση της αγωγής.
Δεν συνιστώνται θεραπευτικές δόσεις ηπαρίνης εάν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη απεικονιστικά θρόμβωση, ή κλινικοεργαστηριακη εικόνα με υψηλή πιθανότητα θρόμβωσης(εξατομίκευση). Αν χορηγείται κλασσική Ηπαρίνη να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα αντίστασης στην ηπαρίνη εξαιτίας της φλεγμονής(υψηλός FVIII, I)
Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Klok FA et al. Thromb Res. 2 doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013
The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome.Ranucci M et al J Thromb Haemost. 2020 Apr 17. doi: 10.1111/jth.14854
Διοικούσα Επιτροπή του τμήματος Αιμόστασης της ΕΑΕ
Πρόεδρος: Νομικού Ευφροσύνη, Αιματολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ, ΝΥ Αιμοδοσίας και τμήματος Αιμόστασης- Αιμορροφιλικών ασθενών, ΓΝΑ Ιπποκράτειο
Αντιπρόεδρος: Κυριάκου Ηλίας, Αιματολόγος Επιμελητής Α ΕΣΥ, Αιματολογικό Εργαστήριο- ΝΥ Αιμοδοσίας- ιατρείο Αιμοστατικών διαταραχών ΓΠΝΑ Αττικόν
Γραμματέας: Κώτση Παρασκευή, Αιματολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ ΝΥ Αιμοδοσίας και Εθνικού κέντρου αναφοράς Αιμορροφιλικών ασθενών, ΠΓΝ Λαϊκό
Μέλη:
Περιφάνης Βασίλειος, Επίκουρος καθηγητής Αιματολογίας ΑΠΘ, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ
Ελευθερία-Ελμίνα Λευκού, Αιματολόγος- Περιγένεσις, Ινστιτούτο Αιματολογίας Κύησης, Θεσσαλονίκη