Ασθενής με Δύσπνοια  και διάχυτα αρνητικά  κύμάτα T 

Γυναίκα 50 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ με συσφικτικό αίσθημα άλγους στο στήθος, αιφνίδιας έναρξης, με συνοδό δύσπνοια και πόνο στην χειρουργική τομή, τρεις μέρες μετά από αριστερή άνω πνευμονική λοβεκτομή λόγω καρκίνου πνεύμονα. Δεν έχει λάβει χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία και δεν έχει οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

Κατά την προεγχειρητική εκτίμηση, το HKΓ ήταν φυσιολογικό (εικόνα 1). Τα ζωτικά της σημεία στο ΤΕΠ: θερμοκρασία 36.0 C, καρδιακός ρυθμός 100 beats/min, αναπνευστικός ρυθμός 18/min, ΑΠ 112/74 mmHg και κορεσμός οξυγόνου 95%, σε ρινική κάνουλα των 3 L/min.

Η φυσική εξέταση, κατά την διάρκεια της θωρακαλγίας, ανέδειξε φυσιολογικούς καρδιακούς ήχους, χωρίς περικαρδιακό ήχο τριβής. Το αναπνευστικό ψιθύρισμα από τον αριστερό πνεύμονα ήταν τραχύ και μειωμένο, χωρίς τρίζοντες ήχους. Η ασθενής υποβλήθηκε σε δεύτερο ΗΚΓ(Figure 2), σε εργαστηριακούς ελέγχους πήξης και έλεγχο δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης.

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

  • Τι απεικονίζει το ΗΚΓ;
  • Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση;
  • Τι συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση;

Τι απεικονίζει  το ΗΚΓ;

Στο καρδιογράφημα απεικονίζονται δεξιός σκελικός αποκλεισμός. Επίσης υπάρχουν βαθιά κύματα S στην απαγωγή V1 (σε σύγκριση με το προγενέστερο ΗΚΓ) και αναστροφή των κυμάτων T με συνοδά κύματα Q στην απαγωγή V3, τα οποία σχηματίζουν το πρότυπο S1Q3T3. Η αναστροφή των κυμάτων T παρατηρείται στις απαγωγές V1 με V5, σε συνδυασμό με κατακερματισμό των κυμάτων QRS στις ίδιες απαγωγές. Επίσης, σε σύγκριση με το προγενέστερο ΗΚΓ, παρατηρείται αριστερότερος άξονας και ωρολογιακή στροφή. Ο συνδυασμός του S1Q3T3, των αναστροφών των κυμάτων Τ στις V1-V5 και του νέου RBBB υποδεικνύουν “strain” δεξιάς κοιλίας. Λαμβάνοντας υπόψιν την θωρακαλγία με συνοδό δύσπνοια κατόπιν ογκολογικού χειρουργείου, τα ΗΚΓ ευρήματα είναι πιθανότατο να οφείλονται σε οξεία πνευμονική εμβολή.

Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση;

Η πιθανότερη διάγνωση, δεδομένης της θωρακαλγίας, του RBBB, του προτύπου S1Q3T3 και του strain δεξιάς κοιλίας, είναι η πνευμονική εμβολή.

Η πνευμονική εμβολή αυξάνει το αιμοδυναμικό φορτίο της δεξιάς κοιλίας, με επακόλουθη αύξηση των πιέσεων στην πνευμονική αρτηρία, στον δεξιό κόλπο και στην δεξιά κοιλία. Η αυξημένη πίεση προκαλεί ανατομική διάταση, ισχαιμία και υποξία του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας, η οποία οδηγεί στα ευρήματα του S1Q3T3, την αναστροφή των κυμάτων Τ στις V1- V4 και το νεοεμφανιζόμενο RBBB. Η δεξιά καρδιακή διάταση οδηγεί σε ωρολογιακή στροφή της καρδιάς, με αποτέλεσμα η αναστροφή των κυμάτων T να επεκτείνεται μέχρι την απαγωγή V5.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με CTPA 

Τι συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση;

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, σύνδρομο Wellens, πνευμονία και μυοπερικαρδίτιδα.

Η οξεία θωρακαλγία, η δύσπνοια και η αναστροφή των κυμάτων T είναι χαρακτηριστικά οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Το σύνδρομο Wellens είναι κλινική οντότητα με χαρακτηριστικές ΗΚΓ αλλοιώσεις, που υποδεικνύουν σημαντική στένωση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου. Συνήθως υπάρχουν διφασικά ή βαθέα ανεστραμμένα κύματα T στις απαγωγές V1 με V3, με πιθανή επέκταση από V1 μέχρι V6. Σχετίζεται  με αυξημένο κίνδυνο προσθίου εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Η πνευμονία, καθώς και οποιαδήποτε άλλη λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού, μπορεί να έχει παρόμοια κλινική εικόνα, αν και συνήθως συνοδεύεται με  πυρετό και αυξημένους φλεγμονώδεις δείκτες. Ωστόσο, σε ασθενείς με πνευμονία χωρίς γνωστή καρδιοαναπνευστική νόσο, ενδέχεται να υπάρχουν μη ειδικές αλλοιώσεις του  ST διαστήματος και του κύματος T.

Η μυοπερικαρδίτιδα συνήθως παρουσιάζεται με θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου, συνήθως με συνοδό περικαρδιακό ήχο τριβής. Τα πρώιμα ευρήματα συνήθως είναι ανάσπαση του ST σε πολλές απαγωγές με συνοδό κατάσπαση του PR και αυξημένες τιμές τροπονίνης.

Έκβαση της ασθενούς

Η CTPA ανέδειξε πολλαπλά πνευμονικά έμβολα, σε κλάδους της δεξιάς και αριστερής πνευμονικής αρτηρίας.

Αντιμετωπίστηκε με  ηπαρίνη (5000 IU q12h). Μετά από έναν μήνα αποκατάστασης, η ασθενής ανέρρωσε πλήρως και το ΗΚΓ επανήλθε στο φυσιολογικό. Η ένδειξη για συστηματική θρομβόλυση είναι ΑΠ <90 mm για τουλάχιστον 15 min. Το ποσοστό των αιμορραγιών ανέρχεται στο 10% και ακόμη περισσότερο σε καρκινοπαθείς.

ΠΕ και καρκίνος

Οι ασθενείς με καρκίνο έχουν 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για φλεβική θρομβοεμβολή με  συχνότητα 7% το πρώτο χρόνο απο τη διάγνωση του καρκίνου και ένα απόλυτο κίνδυνο 20% εξαρτώμενος από το τύπο του καρκίνου και τη θεραπεία που υποβάλλεται. Ο πιν δείχνει τις θεραπευτικά στάδια

Θεραπευτικά στάδια  ΠΕ σχετιζόμενης με νεοπλάσια

Αρχική (0-7 days)

• LMWH/fondaparinux for minimum 5 days*

• Apixaban 10 mg BID for 7 days†

• Rivaroxaban 15 mg BID for 21 days

Μακροχρόνια(1 week to 6 months)

• LMWH

• Apixaban 5 mg PO BID†

• Edoxaban 60 mg daily‡

• Rivaroxaban 20 mg daily

• VKA for INR 2-3

 Επέκταση (6 months to indefinite)

• LMWH

• Apixaban 5 mg PO BID†

• Edoxaban 60 mg daily‡

• Rivaroxaban 20 mg daily

• VKA for INR 2-3

Διδακτικά σημεία

  • Η πνευμονική εμβολή πρέπει πάντα να ληφθεί υπόψιν, μετά από συμβάντα υψηλού κινδύνου, όπως ογκολογικό χειρουργείο.
  • Όταν υπάρχουν ευρήματα strain δεξιάς κοιλίας, όπως πρότυπο S1Q3T3, αναστροφή των κυμάτων T στις V1 με V5 και νέο RBBB, σε συνδυασμό με ιστορικό συγκοπής ή θωρακαλγίας, η πνευμονική εμβολή είναι πιθανή διάγνωση.

Επιμέλεια:  Mιχάλης  Μπότης, Γιάννης Γουδέβενος

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Έρευνα: Αντιϋπερτασικά θέτουν υπό έλεγχο την επιθετική συμπεριφορά

Έρευνα: Αντιϋπερτασικά θέτουν υπό έλεγχο την επιθετική συμπεριφορά Σε μια σημαντική ανακάλυψη κατέληξε μια ομάδα ερευνητών από πανεπιστήμια της Σουηδίας και του Ηνωμένου Βασιλείου, που...

Προχωρά ο Ψηφιακός Φάκελος Ασθενή-Τι συζητήθηκε σε σύσκεψη υπό τον Πρωθυπουργό

Ψηφιακά θα μπορούν να εκδίδουν στο εξής ιατρικές εξετάσεις και βεβαιώσεις νοσηλείας οι πολίτες μέσω του gov.gr και της εφαρμογής MyHealth. Βήμα για την εξάλειψη της γραφειοκρατίας και της ταλαιπωρίας...

Νέα Μελέτη: Σοβαρότερη η Φλεγμονή στους Πνεύμονες σε Όσους Καπνίζουν Ηλεκτρονικά Τσιγάρα

Αυτοί που καπνίζουν ηλεκτρονικά τσιγάρα έχουν μεγαλύτερη φλεγμονή στους πνεύμονες σε σχέση με τους μη καπνιστές, αλλά και αυτούς που καπνίζουν συμβατικά τσιγάρα. Στο...

Ετικέτες