Καρδιακή Βηματοδότηση σε σοβαρή υποτροπιάζουσα αντανακλαστική συγκοπή και ασυστολία κατά τη δοκιμασία ανάκλισης

Το όφελος της καρδιακής βηματοδότησης σε ασθενείς με σοβαρή υποτροπιάζουσα αντανακλαστική συγκοπή και ασυστολία κατά τη δοκιμασία ανάκλισης (tilt testing) δεν έχει αποδειχτεί. Η χρησιμότητα του tilt testing στην επιλογή ασθενών για βηματοδότηση είναι αμφιλεγόμενη. Οι αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες του 2017 για την συγκοπή δεν συστήνουν βηματοδότηση όταν υπάρξει συγκοπή με ασυστολία κατά τη διενέργεια του tilt testing, ενώ σε αντίθεση οι ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 δίνουν αντίστοιχα στη βηματοδότηση ένδειξη IIb.

Η BIOSync CLS trial είναι μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, προοπτική, placebo- ελεγχόμενη, διπλή τυφλή(για τους ασθενείς και τους ανεξάρτητους εκτιμητές των αποτελεσμάτων) μελέτη που διενεργήθηκε σε 24 μέρη σε Ιταλία, Γαλλία, Ισπανία, Πορτογαλία, Ολλανδία και Καναδά. Ασθενείς ≥ 40 ετών(τα χαρακτηριστικά τους φαίνονται στον πίνακα 1) οι οποίοι είχαν τουλάχιστον δύο επεισόδια απρόβλεπτης(με ή χωρίς σύντομα πρόδρομα συμπτώματα) σοβαρής(δηλ. που επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς) αντανακλαστικής συγκοπής κατά το προηγούμενο έτος και εμφάνιση συγκοπής κατά τη δοκιμασία ανάκλισης με ασυστολία>3 sec , τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε ενεργό( DDD-CLS/pacing ON, 63 ασθενείς) είτε μη-ενεργό(ODO/pacing OFF, 64 ασθενείς) διπλοεστιακό βηματοδότη με σύστημα CLS(closed loop stimulation). Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος έως την πρώτη υποτροπή συγκοπής.

Ύστερα από κατά μέσο όρο παρακολούθηση 11.2 μηνών, συγκοπή συνέβη σε σημαντικά λιγότερους ασθενείς στην ομάδα με βηματοδότηση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου{10(16%) vs 34(53%);hazard ratio,0.23; P=0.00005}.Το υπολογιζόμενο % υποτροπής της συγκοπής στον ένα χρόνο ήταν 19%(με βηματοδότηση) και 53%(ομάδα ελέγχου) και στα δύο χρόνια 22%(με βηματοδότηση) και 68%(ομάδα ελέγχου). Συγκοπή ή/και προ-συγκοπή(δευτερογενές/σύνθετο καταληκτικό σημείο) συνέβη σε σημαντικά λιγότερους ασθενείς στην ομάδα με βηματοδότηση{ 23(37%) vs 40(63%);hazard ratio, 0.44; P=0.002}(σχήμα 1). Η ύπαρξη ενεργού βηματοδότη μείωσε τον σχετικό και απόλυτο κίνδυνο στα δύο χρόνια κατά 77% και 46% αντίστοιχα. Το NNT ήταν 2.2. Επίσης η διάρκεια της ασυστολίας (παύλας) κατά το tilt testing δεν ήταν προγνωστική ως προς το πρωτογενές καταληκτικό σημείο. Ελάσσονες σχετιζόμενες με το βηματοδοτικό κύκλωμα ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιαστήκαν σε πέντε ασθενείς(4%).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Σε ασθενείς ≥40 ετών με σοβαρή υποτροπιάζουσα αντανακλαστική συγκοπή και ασυστολία κατά τη δοκιμασία ανάκλισης, ο διπλοεστιακός βηματοδότης με σύστημα CLS είναι υψηλά αποτελεσματικός ως προς τη μείωση των υποτροπών συγκοπής. Επίσης τα ευρήματα της μελέτης υποστηρίζουν την αξία του tilt testing ως μέσο για επιλογή ασθενών κατάλληλων για καρδιακή βηματοδότηση. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι βηματοδότες με συχνοεξαρτόμενη διέγερση( rate responsive) και σύστημα CLS(closed loop stimulation) συνεχώς αναλύουν την τάση της ενδοκαρδιακής αντίστασης στη δεξιά κοιλία κατά τη διάρκεια των συστολικών φάσεων και συγκεντρώνουν πληροφορίες για την ταχύτητα της μυοκαρδιακής σύσπασης και προσαρμόζουν ανάλογα τη βηματοδοτική συχνότητα. Τέτοιοι βηματοδότες μπορούν να προκαλούν ένα ταχύ βηματοδοτικό ρυθμό σε μία επικείμενη συγκοπή κατά το tilt testing. Αυτή η πρώιμη απάντηση του βηματοδότη μερικώς διατηρεί την καρδιακή παροχή και την αρτηριακή πίεση, αποτρέποντας ή καθυστερώντας την καρδιοανασταλτικού τύπου βαγοτονική συγκοπή, παρόλη τη συνύπαρξη και του αγγειοκινητικού παράγοντα(δηλ. της πτώσης των περιφερικών αντιστάσεων).