Ποια είναι η καλύτερη επιλογή βαλβίδας για την αντιμετώπιση της δυσλειτουργούσας μικρού μεγέθους χειρουργικής αορτικής βιοπρόσθεσης;

Η ομάδα ασθενών οι οποίοι φέρουν χειρουργική βιοπροσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτής με ανάγκη επανεπέμβασης λόγω δυσλειτουργίας είναι ιδιαίτερα απαιτητική όσον αφορά τη διαχείριση, ακόμη περισσότερο δε, όταν πρέπει να γίνει σε μικρού μεγέθους προσθετικές βαλβίδες
(≤23mm, ≤21 εσωτερικής διαμέτρου) με συχνά αποτελέσματα αυξημένων τιμών υπολειπόμενης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης (Gr: gradient) και υψηλά ποσοστά σοβαρής αναντιστοιχίας προσθετικής βαλβίδας/ασθενούς (PPM: prosthesis/patient mismatch). Η διακαθετηριακή εμφύτευση μίας νέας αορτικής βαλβίδας στη θέση
της προηγούμενης δυσλειτουργούσας αορτικής (ViV: Valve­inValve TAVR) κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος στην αντιμετώπιση αυτής της κατηγορίας ασθενών, έχοντας αποδείξει σε

ορισμένες μελέτες την ανωτερότητα της σε σύγκριση με την ανοικτή χειρουργική επανεπέμβαση (redo surgery). Ερευνητές από 11 κέντρα των ΗΠΑ, του Καναδά και της Ευρώπης θέλησαν να μελετήσουν τα αποτελέσματα 30­ημερών των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ViV επέμβαση, είτε με εκπτυσσόμενη με μπαλόνι 20­ ή 23­ mm SAPIEN 3/ULTRA βαλβίδα (BEV: Balloon­Expandable Valve group) είτε με αυτό­εκπτυσσόμενη 23­ ή 26­mm Evolut R/PRO/PRO+ (SEV: Self­Expanding Valve group). Είναι η πρώτη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη που ανακοινώνεται με πρωτογενή καταληκτικά σημεία διάφορες αιμοδυναμικές παραμέτρους 30­ημερών εκτιμώμενες με Doppler υπέρηχο καρδιάς, όπως το υπολειπόμμενο μέγιστο και μέσο διαβαλβιδικό gradient, τη σοβαρού βαθμού PPM και τη μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια. Στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία συμπεριλήφθηκαν αιμοδυναμικές παράμετροι οι οποίες λήφθηκαν κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης καθώς και η κλινική έκβαση των ασθενών στις 30­ημέρες (θάνατος, εγκεφαλικό, αιμορραγία, τοποθέτηση βηματοδότη, έμφραγμα μυοκαρδίου). Συνολικά 98 ασθενείς υπεβλήθησαν σε ViV­TAVR κυρίως λόγω σοβαρής στένωσης της προσθετικής βαλβίδας (68/98 ή 66.7%) και λιγότερο λόγω σοβαρής ανεπάρκειας (34/98 ή 33.3%), 46 (46.9%) εκ των οποίων έλαβαν εκπτυσσόμενη με μπαλόνι βαλβίδα και 52 (53.1%) αυτό­εκπτυσσόμενη. Από αυτούς 79 (81%) ασθενείς εκτιμήθηκαν ηχωκαρδιογραφικά στις 30 ημέρες. Οι ασθενείς της ομάδας SEV κατά την επανεκτίμηση παρουσίασαν καλύτερες αιμοδυναμικές παραμέτρους σε σύγκριση με τους αντίστοιχους της ομάδας BEV (μέσο gradient: 15±8 vs. 23±8mmHg, P<0.001 και μέγιστο gradient: 28±16 vs. 40±13mmHg, P<0.001; σοβαρού βαθμού PPM: 44% vs. 64%, P=0.07) ενώ δεν ανιχνεύτηκε κανένας ασθενής με μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια της πρόθεσης. Όσον αφορά τα κλινικά καταληκτικά συμβάντα τα οποία ήταν συνολικά ελάχιστα, δεν καταγράφηκε κανένας θάνατος, εγκεφαλικό ή εμφύτευση βηματοδότη, ενώ δεν υπήρχε καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, το τελευταίο ήταν αληθές και για τα αιμοδυναμικά δεδομένα που λήφθηκαν κατά τη διάρκεια της ViV­TAVR (π.χ. το μέσο διαβαλβιδικό gradient αμέσως μετά την εμφύτευση). Συμπερασματικά, η εμφύτευση αυτό­εκπτυσσόμενης βαλβίδας σε έδαφος σοβαρά δυσλειτουργούσας βιοπροσθετικής βαλβίδας (≤23mm, ≤21 εσωτερικής διαμέτρου) συσχετίστηκε με καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά βασικές αιμοδυναμικές παραμέτρους κατά την εκτίμηση 30­ημέρων σε σύγκριση με την εμφύτευση εκπτυσσόμενης με τη βοήθεια μπαλονιού βαλβίδας, ενώ τα κλινικά συμβάντα ήταν ελάχιστα και στις δύο παραπάνω ομάδες (δες γραφική απεικόνιση).

Βιβλιογραφική Αναφορά: Rodés­Cabau J, Abbas AE, Serra V, et al. Balloon­ vs Self­Expanding Valve Systems
for Failed Small Surgical Aortic Valve Bioprostheses. J Am Coll Cardiol. 2022;80(7):681­693.
doi:10.1016/j.jacc.2022.05.005

Επιμέλεια: Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόεδρος Ελληνικού Ινστιτούτου Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογίας

Πηγή: Ελληνικό Ινστιτούτο Επεμβατικής Καρδιολογίας & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογίας, ΤΕΥΧΟΣ Νο 3: Νεότερα στην Επεμβατική Καρδιολογία & Καρδιαγγειακή Φαρμακολογία