ΣΑΝ Ε Ι Σ Α Γ Ω Γ Η…
Η υπερχοληστεριναιμία σήμερα εχει εξελιχθεί σε ” μάστιγα” με άλλοτε άλλες συνέπειες στο καρδιαγγειακό σύστημα και πρέπει να αντιμετωπιστεί, με σαφείς οδηγίες που θα λαμβάνουν υπόψιν τόσο το profile του ασθενούς/ατόμου,όσο και την ισορροπία δυνητικού οφέλους/παρενεργειών.Η εν εξελίξει,χωρίς λόγο,στατινολογία και στατινοποίηση τινών εγκεφάλων,εχει προκαλέσει εύλογη δυσπιστία και προβληματισμό στην κοινότητα.Στην φαρμακευτική αγωγή υπάρχουν σημεία που χρήζουν διασαφήνισης.Αυτό θα προσπαθήσω στα δύο(2) μέρη του άρθρου αυτού.Καλή σας ανάγνωση.
(1o μέρος)
Οι στατίνες ,ευρέως διαδεδομένα φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπερχοληστεριναιμίας και,υπό προϋποθέσεις,της μικτής υπερλιπιδαιμίας,που χορηγούνται πάνω από είκοσι χρόνια σε ένα μεγάλο target ασθενών και μη,έχουν δημιουργήσει «θέματα» τόσο με την αποτελεσματικότητά τους,τις παρενέργειές τους ,την αναγκαιότητά τους και την ιατρικώς ορθή χρήση τους,που χρειάζονται συζήτηση.
Η συζήτηση αυτή έχει ήδη ξεκινήσει στην παγκόσμια καρδιολογική κοινότητα,ευρίσκεται σε εξέλιξη και μπορούμε να αποκωδικοποιήσουμε κάποια συμπεράσματα
ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ:
Ορίζοντας την κοινή υπερχοληστεριναιμία ως : η τιμή της ολικής χοληστερόλης >200mg/dl,σηματοδοτούμε τον πληθυσμό που εχει χοληστερόλη πάνω από τα επίπεδα αυτά.
Σε κάθε ατομο που ζητάμε εργαστηριακές εξετάσεις,ορίζουμε το λιπιδαιμικό profile αυτού,που περιλαμβάνει τις τιμές : Χοληστερόλη,Τριγλυκερίδια,HDL,LDL.Καθε φορά που θέλει κάποιος να ελέγξει αυτό το profile,οφείλει να κάνει και τις τέσσερις αυτές εξετάσεις.Μόνο ετσι μπορεί ο καρδιολόγος να χειριστεί τον κάθε ασθενή/εξεταζόμενο.Το λιπιδαιμικό profile καθορίζει α) το επίπεδο βαρύτητας της υπερχοληστεριναιμίας β)το ειδος της αντιμετώπισης και γ) την αναγκαιότητα η όχι φαρμακευτικής αγωγής.
Σε ειδικές περιπτώσεις ο καρδιολόγος μπορεί να ζητήσει έλεγχο επιπλέον παραμέτρων,όπως Αpo-a,Apo-b,Lp(a) κα.
Οικογενής υπερχοληστεριναιμία,είναι μια ειδική κατηγορία και ουχί η συνήθης,κοινή,εστω και υψηλών τιμών,υπερχοληστεριναιμία.Ειναι γονιδιακά καθορισμένος τύπος,ταυτοποιείται με έλεγχο γενετικού υλικού(DNA) και εχει ειδική αντιμετώπιση από ειδικά κέντρα.Ο παιδίατρος η ο καρδιολόγος θα σας κατευθύνουν.Απασχολεί πολλούς γονείς για τα παιδιά τους φυσικά,αφου συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό καρδιαγγειακών συμβαμάτων και μάλιστα σε πολύ μικρή ηλικία(<30 ετών).Ως εκ τούτου χρειάζεται ιδιαίτερη προσέγγιση.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η δέουσα αντιμετώπιση της υπερχοληστεριναιμίας περιλαμβάνει 1ον) υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις και 2ον) φαρμακευτική αγωγή.
Οι υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις είναι αναγκαίες,μακροχρόνιες,αρκετά γνωστές,σχετικά αποτελεσματικές και οπωσδήποτε το πρώτο βήμα για την διόρθωση μιας υπερχοληστεριναιμίας.Αφορούν σε όλους,αλλά πρωτίστως στην πρωτογενή πρόληψη(άτομα που δεν πάσχουν).Η καθοδήγηση ανήκει στον καρδιολόγο.
Η φαρμακευτική αγωγή αφορά σε όλους στην δευτερογενή πρόληψη (άτομα που πάσχουν από καρδιαγγειακές νόσους) και υπό προϋποθέσεις σε όλους τους άλλους που δεν είναι αποτελεσματική η αλλαγή της διατροφής.Αξίζει να σημειωθεί ότι η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής θα είναι,αν αποφασιστεί, δια βίου (για όλη τη ζωή).Ο λόγος είναι ότι στοχεύουμε στην τροποποίηση της βλαπτικότητας των υπαρχόντων παραγόντων κινδύνου του ασθενούς/ατόμου και ουχί φυσικά στην καταπολέμηση των αριθμών, σε ένα άτομο που δεν εχει παράγοντες κινδύνου.Και εδώ η καθοδήγηση ανήκει στον καρδιολόγο.
ΣΤΑΤΙΝΕΣ
Πρόκειται για την πλέον χορηγούμενη κατηγορία υπολιπιδαιμικών φαρμάκων παγκοσμίως,που έχει ένδειξη στην υπερχοληστεριναιμία, σε εκατομμύρια πάσχοντες ή μη.
Τα δεδομένα από την χρήση τους ,σωρευτικά την τελευταία 20ετία,είναι και πολλά και χρήσιμα και αμφιλεγόμενα.
Ο μηχανισμός δράσης τους εξασφαλίζει σημαντικές τροποποιήσεις στο λιπιδαιμικό profile των χρηστών,που επεκτείνονται (πλειοτροπικές δράσεις) και σε βελτίωση του αγγειακού status,με συνέπεια την επωφελή προστασία πολλών πασχόντων από καρδιαγγειακά συμβάματα.
Οι παρενέργειες από τη χρήση τους εστιάζονται κυρίως στην δυσμενή τους επίδραση στο μυικό σύστημα(μυαλγίες,μυοπάθεια,ραβδομυόλυση,με σειρά τοξικότητας) αλλά και στα επίπεδα των τρανσαμινασών,ως δεικτών της ηπατικής λειτουργίας.
ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ
Το πρώτο και ουσιαστικό ερώτημα είναι : ποιοί θα πάρουν και πότε φαρμακευτική αγωγή?
Η απάντηση έχει δύο σκέλη:
Α) θα πάρουν όλοι οι έχοντες υποστεί καρδιαγγειακό επεισόδιο,ανεξάρτητα από τα επίπεδα της χοληστερίνης τους,λόγω των αναγκαίων και επιθυμητών πλειοτροπικών δράσεων των στατινών στο αγγειακό profile του ασθενούς.Αμέσως μετά το επεισόδιο και εφ όρου ζωής.Η συγκεκριμένη στατίνη, η δόση της και οι σχετικές οδηγίες αποφασίζονται από τον ειδικό καρδιολόγο.
B) Όσοι έχουν αυξημένες τιμές χοληστερίνης (>200) και παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο (κυρίως στεφανιαία).Τέτοιοι παράγοντες είναι κυρίως : Σακχαρώδης Διαβήτης,Υπέρταση,Κληρονομικό ιστορικό ΣΝ,ΑΕΕ. Η χορήγηση είναι και εδώ εφ όρου ζωής, από την διάγνωση.Το ποια στατίνη,ποια δόση το καθορίζει ο καρδιολόγος.
Αξιοσημείωτες παρατηρήσεις:
-Όσοι έχουν χοληστερίνη>200 χωρίς παράγοντες κινδύνου και ασφαλές profile (ικανοποιητική τιμή HDL,>45) δεν παίρνουν φάρμακα.
– Όσοι έχουν χοληστερίνη <200,χωρίς παράγοντες κινδύνου, αλλά επικίνδυνο profile (HDL<30),παρακολουθούνται ανελλιπώς και επανεκτιμούνται.
– Όσοι έχουν χοληστερίνη <200,με παράγοντες κινδύνου, θα εξαρτηθεί η φαρμακευτική αγωγή από το profile:χαμηλή HDL–> φαρμακευτική αγωγή, υψηλή HDL –> δίαιτα και επανεκτίμηση.
– Επειδή η τιμή της HDL,είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου,τόσο θετικός όταν είναι χαμηλή,οσο και αρνητικός όταν είναι υψηλή,χρειάζεται ,στη πρώτη περίπτωση,ενδελεχή έλεγχο ο ασθενής/άτομο,έστω κι αν δεν έχει γνωστούς παράγοντες κινδύνου.
– Οι τιμές της χοληστερίνης (ολική και LDL),είναι ευκολομετάβλητες,τόσο από την δίαιτα όσο και με τα φάρμακα.Ενώ οι τιμές της HDL,είναι δυσκολομετάβλητες,παρά τη δίαιτα,την άσκηση ή τα φάρμακα.Τα άτομα υψηλής HDL δεν τροποποιούνται εμφανώς προς χειρότερες τιμές,όπως και τα χαμηλής HDL προς υψηλότερες.Η HDL αποτελεί σημαντικό χαρακτηριστικό του κάθε ατόμου.
– Γενικώς ειπείν,η χοληστερίνη δεν είναι πολύ επιρρεπής στους διατροφικούς περιορισμούς,αφού είναι γονιδιακά καθοριζόμενη.Μπορεί όμως να τιθασευθεί από ορθώς ελεγχόμενη διατροφή.
Η σημασία της τρέχουσας επανεκτίμησης της ιατρικής/καρδιολογικής πρακτικής ,όσο αφορά την φαρμακευτική αγωγή της υπερχοληστεριναιμίας έγκειται στην ανάγκη να τονισθεί οτι: δεν χρειάζονται όλοι φάρμακα !ή καλύτερα : ορισμένοι χρειάζονται φάρμακα !Υπάρχουν κατηγορίες ατόμων και πληθυσμοί υπερχοληστεριναιμικών που δεν χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή για την αυξημένη τους χοληστερίνη.This is the point.
Επιμέλεια: Νίκος Μάτσας, Ειδικός Καρδιολόγος