Είναι πλέον γνωστό, από τυχαιοποιημένες μελέτες, ότι η σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO) σε ασθενείς που υπέστησαν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), χωρίς άλλη προφανή αιτία, είναι ανώτερη της φαρμακευτικής αγωγής για την πρόληψη της υποτροπής του ΑΕΕ, σε ενήλικες έως 60 ετών.
Η σύγκλειση του PFO παρέχει σχετική μείωση κατά 65% του κινδύνου υποτροπής του ΑΕΕ σε σύγκριση με την αντιθρομβωτική φαρμακευτική αγωγή. Ο αριθμός των ασθενών που χρήζει σύγκλεισης του PFO είναι πολύ μεγάλος, με βάση τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων μελετών. Είναι σημαντικό να καθοριστούν ποιοι ασθενείς βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για υποτροπή του ΑΕΕ και επομένως θα ωφεληθούν περισσότερο από τη σύγκλειση του PFO.
Οι ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ σχετιζόμενο με PFO διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επανεμφάνισης του AEE όταν υπάρχει μεγάλο PFO ή ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος (ASA). Συχνά το ευμέγεθες PFO συνυπάρχει με το μεσοκολπικό ανεύρυσμα.
Το ASA ορίζεται ως μετατόπιση του μεσοκολπικού διαφράγματος ≥10 mm από το επίπεδο του διαφράγματος στο δεξιό κόλπο ή στον αριστερό κόλπο. Το μεγάλο PFO ορίζεται ως εμφάνιση περισσότερων από 30 μικροφυσαλίδων αναδευμένου NaCl 0.9%, στον αριστερό κόλπο, εντός 3 καρδιακών κύκλων μετά τη σκιαγράφηση του δεξιού κόλπου. Δεν υπήρχε απάντηση στην ερώτηση έως σήμερα για το ποιο από τα δύο είναι πιο επικίνδυνο.
Η μελέτη που περιγράφεται παρακάτω απάντησε στην παραπάνω ερώτηση, μελετώντας την επίδραση του μεγέθους του PFO και του μεσοκολπικού ανευρύσματος στην υποτροπή του εγκεφαλικού επεισοδίου. Μελετήθηκαν ασθενείς με ανοικτό ωοειδές τρήμα και πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο, υπό φαρμακευτική αγωγή, που δεν είχαν άλλη προφανή αιτία για το ΑΕΕ.
Συγκεντρώθηκαν δεδομένα ασθενών από 2 προοπτικές μελέτες παρατήρησης και από 2 τυχαιοποιημένες μελέτες, στις οποίες αξιολογήθηκε το μέγεθος του PFO και τα χαρακτηριστικά του μεσοκολπικού ανευρύσματος βάση των ηχοκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών. Αξιολογήθηκαν με βάση μαθηματικές αναλύσεις οι συσχετίσεις μεταξύ των ανατομικών χαρακτηριστικών του PFO και του υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου.
Μελετήθηκαν 898 ασθενείς (μέση ηλικία 45,3 ετών) με 4 διαφορετικά PFO με βάση ανατομικά υπερηχοκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά:
178 (19,8%) είχαν ASA με μεγάλο PFO,
71 (7,9%) ASA χωρίς μεγάλo PFO,
397 (44,2%) μεγάλο PFO χωρίς ASA και
252 (28,1%) δεν είχαν ούτε μεγάλο PFO ούτε ASA.
Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο 3,8 χρόνια ( 2,6 έως 5,5 έτη). 47 (5,2%) ασθενείς εμφάνισαν εκ νέου εγκεφαλικό επεισόδιο. Δεν υπήρχε ομοφωνία μεταξύ των μελετών για τη σχέση μεταξύ μεγέθους PFO και υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου (p interaction = 0.01). Το μαθηματικό μοντέλο που συμπεριέλαβε παράγοντες όπως η ηλικία, η υπέρταση, η αντιθρομβωτική θεραπεία και τα ανατομικά χαρακτηριστικά του PFO, έδειξε ότι το ASA συσχετίστηκε ανεξάρτητα με υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο (hazard ratio 3,27 ; confidence interval 95%: 1,82 έως 5,86; · p <0,0001), ενώ το μεγάλο PFO δεν συσχετίστηκε με νέο ΑΕΕ (hazard ratio: 1.43; 95% confidence interval: 0.50 to 4.03; p ¼ 0.50).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Το μεσοκολπικό ανεύρυσμα είναι πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για υποτροπή εγκεφαλικού επεισοδίου, απ’ ότι το μέγεθος του ανοικτού ωοειδούς τρήματος, σε ασθενείς με προηγηθέν εγκεφαλικό επεισόδιο αποδιδόμενο σε ανοικτό ωοειδές τρήμα.
Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συμβάλλουν στην διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών με υψηλό κίνδυνο υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου, παρά τη φαρμακευτική αγωγή, και αναγνωρίζουν εκείνους τους ασθενείς που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη σύγκλειση του PFO.
Βιβλιογραφία:
Atrial Septal Aneurysm, Shunt Size, and Recurrent Stroke Risk in Patients With Patent Foramen Ovale
Guillaume Turc, MD, PHD,a Jong-Young Lee, MD,b Eric Brochet, MD,c Jong S. Kim, MD, PHD,dJae-Kwan Song, MD, PHD,e,* Jean-Louis Mas, MD,a,* on behalf of the CLOSE and DEFENSE-PFO Trial Investigators
J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2312–20.