Η τραγική είδηση για το θάνατο της 30 χρονης από τη Κατούνα Αιτωλοακαρνανίας τη Μ Παρασκευή λόγω πνευμονικής εμβολής(ΠΕ) στο 6 μήνα της εγκυμοσύνης συντάραξε όλο τον κόσμο. Επειδή εμείς οι γιατροί σε ανάλογες ειδήσεις μας πιάνει σύγκρυο “ ούτε ψύλλο στο κόρφο μας» που λένε, σας περιγράφω μερικές παγίδες για τη θρομβοεμβολική νόσος(ΘΕΝ)- θρομβοφλεβίτιδα μαζί με ΠΕ- στην εγκυμοσύνη.
Η ΘΕΝ συμβαίνει 5 φορές πιο συχνά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά σε απόλυτους αριθμούς δεν είναι τόσο συχνή( απόλυτος κίνδυνος για θρομβοφλεβίτιδα 1.2%, για ΠΕ 0.3% με τη πλειοψηφία(70%) να συμβαίνει στη λοχεία(5 ανα 1000 εγκυμοσύνες). Με άλλα λόγια η ΘΕΝ επιπλέκει τις 0.5–2.0 / 1,000 κυήσεις και ευθύνεται 1.1 θανάτους ανα 100,000 κυήσεις.
Οι σχετιζόμενοι με την εγκυμοσύνη παράγοντες κινδύνου για ΘΕΝ είναι διαβήτης κύησης, πολλαπλές κυήσεις, άτοκη, καισαρική τομή , προεκλαμψία, ηλικία > 35 έτη, παχυσαρκία, ιστορικό θρομβοφλεβίτιδας και θρομβοφιλίας( factor V Leiden mutation and deficiencies in protein S, protein C and antithrombin ). Οι υποβοηθούμενες τεχνητές εγκυμοσύνες(εξωσωματικές) αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 2 φορές απο το γενικό πληθυσμό εγκύων
Η θρομβοφλεβίτιδα παρουσιάζεται με πρήξιμο(75%), κράμπα ή τράβηγμα στη γαστροκνημία ή το μηρό(35%) που χειροτερεύει με την κίνηση(10%) πιο θερμό σε σύγκριση με το άλλο πόδι. Το εύρημα πόνου με τη πίεση στη βουβωνική χώρα είναι αρκετά ανησυχητικό. Ψηλαφητή χορδή και παράπλευρη κυκλοφορία(επιπολής δίκτυο) είναι μερικά άλλα ευρήματα
Η διάγνωση της εντ ω βάθει θρομβοφλαβίτιδας ς επιβεβαιώνεται με υπέρηχο. Στην εγκυμοσύνη χρειάζεται προσοχή γιατι συνήθως συμβαίνει εγγύς ( λαγονομηριαία 62% και μόνο 6% στις φλέβες της γαστροκνημίας) στην αριστερή πλευρά. Συνεπώς αν ο υπέρηχος δεν δείξει αλλα υπάρχει έντονη υποψία συνιστάται επανάληψη κάθε 3-7 ημέρες ή MRI πυέλου
Η διάγνωση της ΠΕ είναι πιο δύσκολη λόγω αλληλοκάλυψης των συμπτωμάτων με αυτά της φυσιολογικής εγκυμοσύνης. Αι 3 στις 4 έγκυες παραπονιούνται για δύσπνοια που αποτελεί και το κύριο σύμπτωμα της ΠΕ. Το ίδιο ισχύει και για τη ταχυκαρδία. Το 1/3 των α σθενών με ΠΕ δεν παραπονιέται για καθόλου συμπτώματα
Η μέτρηση των d dimerς δεν συνιστάται στην διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στην ΠΕ το ΗΚΓ εκτός απο φλεβοκομβική ταχυκαρδία δεν δείχνει τίποτα άλλο και η α/α Θώρακα κλασσικά είναι φυσιολογική. Τα προγνωστικά montela κινδύνιυ(Wells criteria, Modified Geneva score, and SimpliRED D-dimer) που χρησιμοποιούμε σε μη έγκυο πληθυσμό δεν έχουν επικυρωθεί σε έγκυες. Η CTA πνευμονικών φλεβών είναι η διαγνωστική εξέταση και έχει λιγότερη απο τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους(V/Q scan). Η περίπτωση της 30 χρονης είχε αρκετά άτυπα για να διαφύγει τη διάγνωση. Δεν είχε παράγοντες κινδύνου, εκτός από 2 αποβολές, συνέβη στον 6 μηνα ενώ συνήθως συμβαίνει στη περίοδο της λοχείας(μετά καισαρική) και ο θάνατος είναι εξαιρετικά σπάνιος. Η περίπτωση θρομβοφιλίας παραμένει υπό ερώτηση.
Οι εικόνες δείχνουν πόσο δύσκολη και προσοχή χρειάζεται η υπερηχογαφική εξέταση για εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα των κα άκρων. Στο αριστερό βλέπουμε υπερηχογραφική εικόνα χωρίς συμπίεση σε φυσιολογική και θρομβωμένη φλέβα και δεξιά το αντίστοιχο με συμπίεση.
Προφύλαξη
Παρά τον αυξημένο κίνδυνο που διατρέχουν οι εγκυμονούσες η προφυλαχτική χρήση αντιπηκτικών δε βοηθάει όλες τις έγκυες. Η αιμορραγία και η θρομβοκυταροπενία(<100 000) αποτελούν το κύριο πρόβλημα. Για τις περιπτώσεις που αποφασισθεί(ιστορικό θρομβοφλεβίτιδας, θρομβοφιλία) συνιστάται η κλασσική ή ΧΜΒ ηπαρίνη
Θεραπεία Η ΧΜΒ και η κλασσική ηπαρίνη είναι οι πιο δοκιμασμένες θεραπείες όσον αφορά τη μείωση της θνητότητας και τις υποτροπές με τη πρώτη να αποτελεί θεραπεία εκλογής σε έγκυες με GFR >30 ml/min.
Όταν η έγκυος οδηγείται σε τοκετό η ΧΜΒΗ μπορεί να γυρίσει σε συνεχή έγχυση ηπαρίνης 36 ώρες προ του τοκετού και να διακοπεί 4-6 ώρες πριν μέχρι να διορθωθεί ο PTTT ή τα επίπεδα του αντι Χα. Αν η ασθενής παραμείνει σε ΧΜΒΗ τότε η διακοπή πρέπει να γίνει 24 ώρες πριν το τοκετό. Μετά το τοκετό μπορούν να ξαναρχίσουν σε θεραπευτικές δόσεις ΧΜΒΗ ή ηπαρίνη 24 ώρες μετά τη αφαίρεση του επισκληρίδιου καθετήρα, 6-12 μετά κολπικό τοκετό ή 12-24 μετα καισαρική. Επειδή ο κίνδυνος για ΘΜΕ κορυφώνεται στις 2 εβδομάδες της λοχείας η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχίσει για τουλάχιστον 6 εβδομάδες και ιδανικά μέχρι 3 μήνες. Στον θηλασμό μπορεί να συνεχίσουν οι ΧΜΒ ή κλασσική ηπαρίνη ή να αλλάξουν σε ΑΒΚ ή fondaparinux
Για περιπτώσεις ΠΕ που θα χρειασθεί θρομβόλυση η αλτεπλάση δεν διαπερνάει το πλακούντα σε ποσότητες ικανές να προκαλέσουν αιμορραγία στο έμβρυο. Επιβίωση στη μητέρα έχει αναφερθεί σε ποσοστά 86-98% και αιμορραγικά επεισόδια στο 28% κυρίως μετά το τοκετό λόγω κολπικής αιμορραγίας ή μετά από καισαρική λόγω κοιλιακών αιμορραγιών. Θάνατο του εμβρύου μόλις πριν, στη διάρκεια ή αμέσως μετά το τοκετό συμβαίνει στο 12%.
Επιμέλεια-Συγγραφή: Ιωάννης Γουδέβενος, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Τ.Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας