Ο θρόμβος εντός της αριστερής κοιλίας (LVT) είναι μια αναγνωρισμένη και σημαντική επιπλοκή τόσο στην ισχαιμική όσο και στη μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (CM) και απασχολεί αρκετά την καρδιολογική κοινότητα λόγω του κινδύνου συστηματικής εμβολής (SE).
Υπάρχουν αρκετές βιβλιογραφικές αναφορές που δεικνύουν την αποτελεσματικότητα των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών (DOACs) για τη λύση του θρόμβου, και την ανωτερότητα της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στην απεικόνιση του θρόμβου έναντι της υπερηχοκαρδιογραφίας. Εντούτοις, οι παραδοσιακοί τρόποι λύσης των θρόμβων παραμένουν οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (VKAs) και παραδοσιακοί τρόποι απεικόνισης και παρακολούθησης της λύσης, παραμένουν οι επαναλαμβανόμενες διαθωρακικές ηχοκαρδιογραφικές μελέτες.
Υπάρχει έλλειψη επιστημονικών δεδομένων σχετικά με τα χαρακτηριστικά, τη διαχείριση και τη λύση των θρόμβων της αριστερής κοιλίας. Η παρούσα ανάρτηση αναφέρεται σε μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη, που σκοπό είχε να δώσει φως στην κατανόηση των χαρακτηριστικών, στη διαχείριση, στο ρυθμό λύσης του θρόμβου καθώς και στον κίνδυνο συστηματικής εμβολής.
Μελετήθηκαν 63 ασθενείς με θρόμβο εντός της αριστερής κοιλίας, στο St. Michael’s Hospital, του Τορόντο, από την 1η Ιανουαρίου 2010, έως τις 31 Δεκεμβρίου 2017. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν ηχοκαρδιογραφικά 1 έτος μετά τον εντοπισμό του θρόμβου. Το 86% (54/63) των ασθενών είχε υποκείμενη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών που μελετήθηκαν συνοψίζονται στον Πίνακα 1.
Η πλειοψηφία των ασθενών ελάμβανε κουμαρινικά αντιπηκτικά (56/63), ένας μικρός αριθμός ελάμβανε DOAC (4/63) και ελάχιστοι ήταν χωρίς αντιπηκτική αγωγή (3/63).
Πραγματοποιήθηκε έγχυση παραγόντων ηχοαντίθεσης στο 78% (49/63) των ασθενών κατά τη διάγνωση του θρόμβου και στο 86% (54/63) κατά την παρακολούθηση. Το διάμεσο διάστημα παρακολούθησης ήταν 5 μήνες, με διατεταρτημοριακό διάστημα 2-9 μηνών.
Κατά την έναρξη της παρακολούθησης, 50 (79%) θρόμβοι ήταν μη επιπεδωμένοι (nonlaminated) και 13 (21%) ήταν επιπεδωμένοι (laminated). Λύση του θρόμβου παρατηρήθηκε σε 34 (54%) ασθενείς εντός 24 μηνών. Οι ασθενείς με λύση του θρόμβου, είχαν στην πλειοψηφία τους μη επιπεδωμένους θρόμβους, 30 (88%), και μόνο τέσσερις (12%) είχαν επιπεδωμένο θρόμβο.
Η αντιπηκτική αγωγή διεκόπη σε όλους τους ασθενείς, μόλις τεκμηριώθηκε ηχοκαρδιογραφικά η εξαφάνιση του θρόμβου, με εξαίρεση βέβαια τις συνυπάρχουσες ενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή π.χ. κολπική μαρμαρυγή.
Στις περιπτώσεις που δεν υπήρξε λύση του θρόμβου, η αντιπηκτική διακόπηκε σε όλους τους ασθενείς με επιπεδωμένο θρόμβο. Το συνολικό ποσοστό συστηματικής εμβολής ήταν 11% (7/63). Αν και η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών έλαβε αγωγή με βαρφαρίνη, παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό συστηματικής εμβολής ενώ λύση του θρόμβου επιτεύχθηκε περίπου στους μισούς ασθενείς (54%).
Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τους περιορισμούς και τις αδυναμίες της τρέχουσας αντιμετώπισης και παρακολούθησης των θρόμβων της αριστερής κοιλίας. Επίσης, δεν είναι σαφές, εάν πρέπει να διακοπεί η αντιπηκτική αγωγή σε περιπτώσεις επιπεδωμένων (laminated) θρόμβων (όπως προσδιορίζεται από την ηχοκαρδιογραφία).
Η μελέτη αυτή έχει αρκετούς περιορισμούς. Πρόκειται για μια μικρή, αναδρομική μελέτη ενός κέντρου, η οποία συνοδεύεται από το μειονέκτημα των ελλιπών δεδομένων σχετικά με τον ακριβή χρόνο διάγνωσης και λύσης των θρόμβων.
Επιπλέον, δεν ελήφθηκε υπόψιν ούτε η διάρκεια, ούτε η αιτιολογία της υποκείμενης μυοκαρδιοπάθειας καθώς και οι δύο θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη σχέση μεταξύ αντιπηκτικής αγωγής και συστηματικής εμβολής. Οι ηχοκαρδιοργαφικές μελέτες πραγματοποιήθηκαν σε κλινική βάση, χωρίς προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα.
Μεταξύ των ασθενών που δεν υποχώρησε ο θρόμβος, το 25% (6/24) είχε βραχεία παρακολούθηση (3 μήνες ή λιγότερο) για διάφορους λόγους (π.χ. πολυστρωματικοί θρόμβοι, διακοπή παρακολούθησης). Μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης ενδέχεται να αύξανε τα ποσοστά υποστροφής των θρόμβων.
Οι περιορισμοί της μελέτης που αναφέρθηκαν παραπάνω αντικατοπτρίζουν τις αδυναμίες της τρέχουσας « εμπειρικής» πρακτικής αντιμετώπισης των θρόμβων της αριστερής κοιλίας και υπογραμμίζουν την ανάγκη για το σχεδιασμό μιας νέας προοπτικής, πολυκεντρικής μελέτης για τη δημιουργία τεκμηριωμένων κατευθυντήριων οδηγιών που θα αφορούν:
(1) Ενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή (π.χ. ποιες ομάδες ασθενών θα πρέπει να λάβουν αντιπηκτικά).
(2) Είδος αντιπηκτικής αγωγής (βαρφαρίνη έναντι DOAC).
(3) Διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής.
(4) Χρονικά διαστήματα παρακολούθησης – συμπεριφοράς του θρόμβου.
(5) Τρόπος απεικόνισης (εντοπισμός – ανίχνευση και παρακολούθηση των θρόμβων).
Συμπέρασμα: Η αντιμετώπιση των θρόμβων της αριστερής κοιλίας στερείται, επί του παρόντος, τεκμηριωμένων κατευθυντήριων οδηγιών.
Βιβλιογραφία:
Natural History of Left Ventricular Thrombi in Patients with Cardiomyopathy.
Tang BN, Ong G, Sandhu P, Limoges M, Roifman I, Johri AM, Angaran P, Connelly KA.
J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jul 9:S0894-7317(20)30331-X.
doi: 10.1016/j.echo.2020.05.024
Online ahead of print.