Θρόμβοι αριστερής κοιλίας και εγκεφαλικό επεισόδιο. Πλεονεκτεί η βαρφαρίνη έναντι των DOACs.

Θρόμβοι εντός της αριστερής κοιλίας μπορεί να ανευρεθούν  σε ασθενείς με ισχαιμική και μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Είναι γνωστό ότι η αντιπηκτική αγωγή  μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικής εμβολής σε ασθενείς που φέρουν θρόμβο εντός της αρ. κοιλίας, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα από μεγάλες μελέτες  σχετικά με την αποτελεσματικότητα των νεότερων αντιπηκτικών (DOACs -direct oral anticoagulants -άμεσα δρώντα από του στόματος αντιπηκτικά) στη μείωση των εμβολικών επεισοδίων.

Το Πανεπιστήμιο της Virginia εκπόνησε μια αναδρομική μελέτη, από τις μεγαλύτερες που έχουν γίνει έως τώρα,  με σκοπό να αξιολογήσει και να συγκρίνει την  αποτελεσματικότητα των DOACs έναντι της  βαρφαρίνης για την αντιμετώπιση  των  θρόμβων της αρ. κοιλίας, με καταληκτικό σημείο  τα κλινικά εμφανή εμβολικά επεισόδια.

Πρόκειται για μη τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική  μελέτη που διεξήχθη σε 3 ακαδημαϊκά νοσοκομεία τριτοβάθμιας περίθαλψης. Μελετήθηκαν  514 ασθενείς  με ηχοκαρδιογραφικά διαγνωσμένους θρόμβους εντός της αρ. κοιλίας μεταξύ 1ης Οκτωβρίου 2013 και 31 Μαρτίου 2019.

Παρακολουθήθηκαν 514 ασθενείς  (379 άνδρες, μέση ηλικία [SD], 58,4 [14,8] έτη) συμπεριλαμβανομένων 300 που έλαβαν βαρφαρίνη και 185 που έλαβαν DOAC (64 ασθενείς άλλαξαν θεραπεία κατά την παρακολούθηση). Το μέσο χρονικό διάστημα παρακολούθησης  ήταν 351 ημέρες (εύρος 51-866 ημέρες).

Σε αναπροσαρμοσμένη ανάλυση, η θεραπεία με DOAC έναντι της  βαρφαρίνης (hazard ratio [HR], 2,71, 95% CI, 1,31-5,57, P = .01) και προηγούμενο εμβολικό επεισόδιο (HR, 2,13; 95% CI, 1,22-3,72, P = 0,01) συσχετίστηκαν με εμβολικό επεισόδιο. Σε πολυμεταβλητή ανάλυση, DOAC έναντι βαρφαρίνης (HR, 2,64, 95% CI, 1,28-5,43, P = .01) και προηγούμενο εμβολικό επεισόδιο (HR, 2,07, 95% CI, 1,17-3,66; P = .01) εξακολουθούσαν να έχουν ισχυρή συσχέτιση με εμβολικά επεισόδια.  

Το συμπέρασμα από αυτήν την πολυκεντρική μελέτη είναι ότι η θεραπεία με DOACs συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικής εμβολής  σε σύγκριση με τη χρήση βαρφαρίνης, ακόμα και μετά από αναπροσαρμογή για άλλους παράγοντες. Επίσης το ιστορικό παλαιού εμβολικού επεισοδίου αύξανε τον κίνδυνο για νέο επεισόδιο.

Πολλά ερωτήματα και προβληματισμοί εγείρονται από τα αποτελέσματα της μελέτης:

α. Τα DOACs χορηγούνται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, τόσο  για την πρόληψη δημιουργίας θρόμβων όσο και για τη λύση αυτών. Σε μελέτη χορήγησης rivaroxaban για τη λύση θρόμβων του αριστερού κολπικού ωτίου η αποτελεσματικότητα ήταν 41,5% χωρίς ωστόσο να υπάρξει άμεση σύγκριση με τη βαρφαρίνη.

β. Διαφορετικές κατηγορίες DOACs καθώς και εξατομικευμένοι ιδιοσυστασιακοί παράγοντες ενδεχομένως να έχουν διαφορετικά επίπεδα αποτελεσματικότητας για τη θεραπεία θρόμβων στην αρ. κοιλία.

γ. Διαφορές στο μηχανισμό θρομβογένεσης μπορεί να συνεπάγονται  διαφορές στην αντιθρομβωτική δράση και κατά συνέπεια στην αντιπηκτική απόκριση. Οι θρόμβοι στο αριστερό κολπικό ωτίο  προκαλούνται κυρίως από στάση του αίματος ενώ οι θρόμβοι στην αριστερή κοιλία σχετίζονται τόσο με τη στάση όσο και με τη βλάβη που έχει υποστεί το υποκείμενο ενδοκάρδιο.

δ. Η υπεροχή της βαρβαρίνης στη μελέτη δεν φάνηκε αμέσως, αλλά στα μετέπειτα στάδια παρακολούθησης. Ενδεχομένως τα όψιμα εμβολικά επεισόδια σχετίζονται με παράγοντες μη σχετιζόμενους με την  αρ. κοιλία πχ. αρτηριακά αθηρώματα και να πρέπει να αναζητηθεί σ’ αυτούς τους παράγοντες η διαφορετική απόκριση των αντιπηκτικών.

Συνοπτικά επομένως, αμφισβητείται η  ισοδυναμία των DOACs με τη  βαρφαρίνη για την αντιμετώπιση των θρόμβων της αρ. κοιλίας και υπογραμμίζεται η  ανάγκη για τη διεξαγωγή τυχαιοποιημένων προοπτικών κλινικών μελετών προκειμένου να καθοριστεί  η πιο αποτελεσματική θεραπεία.

Έως να υπάρξουν τυχαιοποιημένες μελέτες, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν τα παραπάνω αποτελέσματα και να χορηγούνται με προσοχή τα  DOACs στη θεραπεία ασθενών με θρόμβο στην αρ. κοιλία.

Βιβλιογραφία

JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.0652 Published online April 22, 2020.

 

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Rosenbaum Syndrome

Ασθενής 80 ετών, με ατομικό αναμνηστικό καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, μόνιμη κολπική μαρμαρυγή(ΚΜ) και CABG  προ 10ετίας προσέρχεται λόγω επεισοδίων προσυγκοπής(ζάλης) και...

Διάρκεια τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και πρόσφατη αγγειοπλαστική. Το μeγάλο debate

Σε μία ενδιαφέρουσα «σύγκρουση» απόψεων σχετικά με τη διάρκεια της τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με ΚΜ και πρόσφατη αγγειοπλαστική μας παρασύρει το τελευταίο...

Οι καπνιστές τσιγάρων διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για 56 διαφορετικές ασθένειες!

Μια νέα μελέτη στην Κίνα διαπίστωσε ότι οι καπνιστές διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο 56 διαφορετικών ασθενειών. Όπως θα περίμενε κανείς, αρκετοί τύποι καρκίνου υπάρχουν στην...

Ετικέτες