Θέσεις της EAPCI (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) σχετικά με την επεμβατική αντιμετώπιση των Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόμων κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19

Δημοσίευση: European Heart Journal, 14/5/2020

Alaide Chieffo, Chair, Giulio G Stefanini, Susanna Price, Emanuele Barbato, Giuseppe Tarantini, Nicole Karam, Raul Moreno, Gill Louise Buchanan, Martine Gilard, Sigrun Halvorsen, Kurt Huber, Stefan James, Franz-Josef Neumann, Helge Möllmann, Marco Roffi, Guido Tavazzi, Josepa Mauri Ferré, Stephan Windecker, Dariusz Dudek, Andreas Baumbach, co-Chair, EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic, European Heart Journal, , ehaa381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa381

Κύρια σημεία:

Α) Διερεύνηση επί παρουσίας ενδείξεων μυοκαρδιακής βλάβης

• Βιοχημικές ενδείξεις μυοκαρδιακής βλάβης (αυξημένη συγκέντρωση συγκεντρώσεων καρδιακής τροπονίνης Τ/Ι στον ορό) μπορεί να υφίστανται σε περιπτώσεις λοίμωξης COVID-19, αλλά και σε περιπτώσεις πνευμονίας διαφορετικής αιτιολογίας. Τα επίπεδα τροπονίνης Τ/Ι  συσχετίζονται με τη βαρύτητα της νόσου και φαίνεται πως φέρουν προγνωστική αξία.
• Ηπίου βαθμού αυξήσεις των επιπέδων τροπονίνης  T/I (π.χ. ως 5 φορές το ανώτατο όριο αναφοράς) μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας, ταχυκαρδίας, συστηματικής υποξαιμίας, καταπληξίας, μυοκαρδίτιδας, συνδρόμου Takotsubo ή τύπου Ι οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) με εκλυτικό παράγοντα τη λοίμωξη COVID-19. Επί απουσίας τυπικών συμπτωμάτων ή ειδικών για τύπου Ι ΟΕΜ ηλεκτροκαρδιογραφικών διαταραχών, συνιστάται η διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφικής μελέτης στα πλαίσια της αιτιολογικής διερεύνησης.
• Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία θώρακος στα πλαίσια διερεύνησης λοίμωξης, είναι αποδεκτή η συστηματική διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας στον ίδιο χρόνο, εφόσον το επιτρέπουν οι πόροι του εκάστοτε νοσηλευτικού ιδρύματος.

.

Β) STEMI: Θεραπεία επαναιμάτωσης – επαναγγείωση

• Η πρωτογενής PCI αποτελεί την πρώτης γραμμής θεραπεία επαναιμάτωσης εφόσον είναι δυνατή η έγκαιρη πραγματοποίησή της (εντός 120 λεπτών από την έναρξη των συμπτωμάτων).
• Επί απουσίας αντενδείξεων, η θρομβόλυση αποτελεί έγκυρη εναλλακτική εφόσον η πρωτογενής PCI δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί εντός του ανωτέρω χρονικού διαστήματος.
• Η απόφαση για πλήρη επαναγγείωση συνιστάται να λαμβάνεται σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική (τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες).
• Η αρχική εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας είναι προτιμητέο να γίνεται με κοιλιογραφία μάλλον παρά με υπερηχοκαρδιογραγική μελέτη στους ασθενείς που οδηγούνται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο.

Γ) Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST-διαστήματος (NSTE–ACS): Επείγουσα / πρώιμη επεμβατική και συντηρητική αντιμετώπιση

• Οι περιπτώσεις πολύ υψηλού κινδύνου NSTE-ACS θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επεμβατικά με τρόπο ανάλογο με ό, τι ισχύει επί STEMI.
• Σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου NSTE-ACS συνιστάται ο εργαστηριακός έλεγχος για COVID-19 προ της στεφανιογραφίας.
• Η αξιολόγηση των ασθενών με ενδιαμέσου κινδύνου NSTE-ACS μπορεί, σε πρώτη φάση, να γίνεται με αξονική στεφανιογραφία, όπου αυτό είναι εφικτό.

Δ) Καρδιογενής καταπληξία – μηχανική υποστήριξη κυκλοφορίας

• Η παρουσία λοίμωξης COVID-19 καθιστά την πρόγνωση των ασθενών με καρδιογενή καταπληξία ακόμη πτωχότερη  (θνητότητα  60– 70%, έναντι 50–55% στους COVID-19-αρνητικούς ασθενείς).
• Οι ασθενείς με STEMI και καρδιογενή καταπληξία θα πρέπει να διακομίζονται για περαιτέρω αντιμετώπιση σε εξειδικευμένα κέντρα με δυνατότητα μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας.
• Η ενδοαορτική αντλία αντιωθήσεως (Intraaortic Balloon Counterpulsation Pump -IABP) μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε αιμοδυναμικά ασταθείς COVID-19-θετικούς ασθενείς με STEMI και μηχανική επιπλοκή, εφόσον αποτελεί τη μοναδική διαθέσιμη συσκευή μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας.
• Η αιμοδυναμική υποστήριξη με φλεβοαρτηριακή συσκευή εξωσωματικής οξυγόνωσης μέσω μεμβράνης (Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation – VA-ECMO) θεωρείται ως η προσέγγιση εκλογής σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 και αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Η συσκευή Impella (ή η IABP) μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση των υποστηριζόμενων με VA-ECMO ασθενών που παρουσιάζουν υπερδιάταση της αριστερής κοιλίας.

E) Προετοιμασία αιμοδυναμικών εργαστηρίων – προστασία επαγγελματιών υγείας

• Συνιστάται να αφιερώνεται τουλάχιστον μία αίθουσα αιμοδυναμικού εργαστηρίου αποκλειστικά στην αντιμετώπιση ασθενών με πιθανή ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19 που χρήζουν επεμβατικής αντιμετώπισης.
• Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να καθοριστούν σαφώς οι οδοί διακίνησης των COVID-19-θετικών ασθενών από και προς το αιμοδυναμικό εργαστήριο σε κάθε κέντρο καρδιακού καθετηριασμού.
• Μόνο οι απολύτως απαραίτητοι για τη διενέργεια του καθετηριασμού / παρέμβασης  επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να παραμένουν εντός του αιμοδυναμικού εργαστηρίου, ενώ οι πόρτες του εργαστηρίου οφείλουν να παραμένουν κλειστές.
• Οι ασθενείς συνιστάται να φορούν απλή χειρουργική μάσκα, ενώ ο πλήρης προστατευτικός εξοπλισμός είναι απαραίτητος για τους επαγγελματίες υγείας εντός του εργαστηρίου.
• Είναι πρωταρχικής σημασίας η συνεχιζόμενη εκπαίδευση όλων των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη σωστή χρήση του προστατευτικού εξοπλισμού.

ΣΤ) Αναπροσαρμογές συστήματος

• Σε περιοχές με υψηλό βαθμό προσβολής από την πανδημία COVID-19, συνιστάται επανασχεδιασμός του δικτύου διαχείρισης ασθενών με STEMI.
• Οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο θα πρέπει να κατευθύνονται σε νοσοκομεία αναφοράς για περιπτώσεις COVID-19 με δυνατότητα καρδιακού καθετηριασμού καθημερινά και σε 24ωρη βάση («24/7»).
• Οι στρατηγικές διαχείρισης ασθενών θα πρέπει να διαμορφώνονται μετά από αξιολόγηση της επάρκειας των υποδομών (διαθεσιμότητα αιμοδυναμικού εργαστηρίου, δυνατότητες ως προς τη διακομιδή ασθενών) και παραγόντων που αφορούν τη διασπορά του ιού SARS-CoV-2 στο εκάστοτε τοπικό δίκτυο.
• Οι περιπτώσεις εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST-διαστήματος (STEMI) και υψηλού κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST-διαστήματος (NSTEMI) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως θετικές για COVID-19 και συνιστάται ο καθορισμός ειδικών για τους ασθενείς αυτούς σημείων εισόδου στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) και οδών ενδονοσοκομειακής διακίνησης.

Link άρθρου: https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/19/1839/5836093

Επιμέλεια-Συγγραφή: Ιωάννης Αναστασίου, Καρδιολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου