Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πρωτοεπιχειρήθηκε το 1950 αρχικά με μηχανικές και στη συνέχεια με βιολογικές βαλβίδες. Λόγω του αυξημένου χειρουργικού κινδύνου οι ηλικιωμένοι και τα ευπαθή άτομα με πολλές συννοσηρότητες δεν τύχαιναν αυτής της επέμβασης. Το σκηνικό άλλαξε με τον ερχομό της TAVI. Στην αρχή κατάλληλοι ήταν μόνο οι ανεγχείρητοι. Στη
συνέχεια ακολούθησαν οι υψηλού ενδιάμεσου κινδύνου και τώρα και οι χαμηλού και θα δούμε πού θα σταματήσει.
Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, σημειώθηκε σημαντική αύξηση και βελτίωση στους ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που υποβλήθηκαν σε χειρουργική (SAVR) ή διαδερμική αντικατάσταση (TAVI(R)). Οι αντίστοιχοι αριθμοί το 2019 για τις ΗΠΑ ήταν 110.000 και 75.000 ενώ για την Ελλάδα 2.000 και 500. Οι εξελίξεις όμως που σημειώνονται δείχνουν ότι τα χρόνια που ζούμε και που έρχονται ανήκουν στην TAVI. Βασιζόμενοι σε
δεδομένα από την εθνική βάση ασθενών των ΗΠΑ (US Nationwide Inpatient Sample), οι Alkhouli et al. από τη Mayo clinic υπολόγισαν πως ο αριθμός των παρεμβάσεων σε αορτική βαλβίδα (AV) σε ασθενείς >60 ετών αυξήθηκε από 96 σε 137 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού μεταξύ του 2003 και του 2016. Ακόμα, το ποσοστό των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με TAVI αυξήθηκε από
11.9% το 2012 σε 43.6% το 2016. Σε αυτή την χρονική περίοδο, η πρώιμη θνητότητα μειώθηκε τόσο στην SAVR (5.4% σε 3.3% από το 2003 στο 2016) όσο και στην TAVI (4.7% σε 2.2% από το 2012 στο 2016). Τα ποσοστά εγκεφαλικού επεισοδίου και νεφρικής ανεπάρκειας παρέμειναν παρόμοια και με τις δύο επεμβάσεις αυτή την χρονική περίοδο. Παρά την μείωση στην ανάγκη για μόνιμη βηματοδότηση κατόπιν SAVR, τα ποσοστά εμφύτευσης βηματοδότη και αγγειακών επιπλοκών κατόπιν TAVI παρέμειναν υψηλά (9.6% και 4.6% αντίστοιχα).
Η αύξηση στον συνολικό αριθμό των επεμβάσεων στην αορτική βαλβίδα προκλήθηκε κυρίως από αύξηση στους αριθμούς των TAVI, με μικρή αλλαγή στους αριθμούς των SAVR, κάτι που υποδεικνύει όχι αύξηση στον επιπολασμό της ασβεστοποιημένης ΑΣ, αλλά παραπομπή μεγαλύτερου αριθμού ασθενών, οι οποίοι προηγουμένως δεν θα είχαν λάβει θεραπεία, λόγω ηλικίας, συννοσηροτήτων και υψηλού εγχειρητικού κινδύνου (2). Παράλληλα αποκαλύφθηκαν ανισότητες στην θεραπεία, με λιγότερες επεμβάσεις ανά 100.000 πληθυσμού σε γυναίκες σε σύγκριση με άντρες και σε μαύρους ή ισπανόφωνους σε σύγκριση με λευκούς ασθενείς, εγείροντας ερωτήματα ανισότητας σχετικά με την πρόσβαση σε θεραπεία αλλά και σφάλματα στην διάγνωση και αντιμετώπιση.
Αξιοσημείωτα, η αύξηση των επεμβάσεων στην AV σχετίστηκε σχεδόν αποκλειστικά με την ηλικία των ασθενών. Υπήρξε μόνο μια μικρή αύξηση στις επεμβάσεις AV στις ηλικιακές ομάδες 61-70 και 71-80. Αντίθετα, ο αριθμός των επεμβάσεων (TAVI) αυξήθηκε σημαντικά σε ηλικίες άνω των 81 και ακόμα περισσότερο στις ηλικίες άνω των 90. Η TAVI επιλέχθηκε μόνο στο 27% ασθενών κάτω των 80, 72% των ασθενών 80-90 και σχεδόν σε όλους τους ασθενείς άνω των 90 ετών. Οι παρατηρήσεις αυτές εγείρουν ερωτήματα σχετικά με την ορθότητα των θεραπευτικών επιλογών σε ασθενείς με σοβαρή ΑΣ που αντιμετωπίζουν την επιλογή SAVR, TAVI ή ανακουφιστικών μέτρων (3). Αν και πλέον φαίνεται πως η TAVI είναι λογική επιλογή σε πολλούς ασθενείς ανεξάρτητα με τον διεγχειρητικό κίνδυνο, τα ερωτήματα παραμένουν σχετικά με την μακροπρόθεσμη έκβαση, στο ποιοι ασθενείς είναι προτιμότερο να αντιμετωπισθούν με SAVR και το κατά πόσο ενσωματώνονται οι επιθυμίες των ασθενών στην διαδικασία λήψης απόφασης.
Ενήλικες κάτω των 60 ετών δεν συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη των Alkhouli et al. Πρέπει να έχουμε υπόψιν πως υπάρχουν πολλοί προβληματισμοί σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Ο πρώτος είναι βιωσιμότητα της βαλβίδας, δεδομένου πως ένας 60χρονος Αμερικανός έχει προσδόκιμο 22 ετών και μία Αμερικανίδα 25. Επομένως, η European Society of Cardiology (ESC) και η American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) συνιστούν εγκατάσταση μηχανικής βαλβίδας σε ασθενείς κάτω των 60 ετών, εκτός αν η αντιπηκτική αγωγή δεν είναι επιθυμητή ή αντενδείκνυται. Οι μηχανικές βαλβίδες θα αποτελούν ακόμα καλύτερη θεραπευτική επιλογή μόλις διαθέτουμε μία αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη αντιπηκτική θεραπεία. Επίσης δεν υπάρχουν εκτεταμένα δεδομένα για την βιωσιμότητα των βιοπροσθετικών βαλβίδων που προστίθενται μέσω TAVI, ειδικά σε νεότερους ασθενείς, δεδομένης της ανάστροφης συσχέτισης μεταξύ ηλικίας και βιωσιμότητας βιοπροσθετικής βαλβίδας. Είναι επιθυμητό οι “valve in valve” διακαθετηριακές επεμβάσεις να είναι βιώσιμη επιλογή σε νέους ασθενείς που επέλεξαν χειρουργική εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας, όμως ακόμα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα.
Ο δεύτερος προβληματισμός σε νεότερους ασθενείς αφορά την ανατομία της βαλβίδας. Οι περισσότεροι νέοι ασθενείς με σοβαρή ΑΣ έχουν συγγενή δίπτυχη αορτική βαλβίδα (Bicuspid Aortic Valve- BAV). Δεν πρόκειται μόνο μια ανατομία λιγότερο ευνοϊκή για διενέργεια TAVI αλλά επίσης ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών χρειάζονται ταυτόχρονη αντικατάσταση αορτικών κόλπων ή ανιούσης αορτής, λόγω συνυπάρχουσας αορτοπάθειας. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς αυτοί έχουν ευρύτερο αορτικό στόμιο από αυτό που είναι συμβατές οι διαθέσιμες βαλβίδες TAVI. Από την άλλη, ορισμένοι ασθενείς με συγγενή νόσο της αορτικής βαλβίδας έχουν μικρό χώρο εξόδου, στόμιο και αορτικούς κόλπους, που απαιτούν εγχειρητική επέμβαση διεύρυνσης για να τοποθετηθεί κατάλληλου μεγέθους προσθετική βαλβίδα. Επίσης, ο μικρότερος κίνδυνος τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη μέσω SAVR είναι σημαντικός παράγοντας, δεδομένου του μακροπρόθεσμου κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια, λοίμωξη και δυσλειτουργία τριγλώχινας βαλβίδας λόγω της μόνιμης βηματοδότησης. Επομένως, η SAVR παραμένει η θεραπεία εκλογής στην πλειονότητα των νέων ασθενών. Πιθανώς οι μηχανικές βαλβίδες να χρησιμοποιούνται περιορισμένα σε αυτή την ομάδα. Το μέλλον θα αποκαλύψει τον μακροπρόθεσμο αντίκτυπο της αυξανόμενης ροπής προς τις βιοπροσθετικές βαλβίδες στους νεότερους ασθενείς.
Η επιλογή ανάμεσα σε SAVR και TAVI παραμένει πρόκληση σε ασθενείς όχι νέους αλλά ούτε ιδιαίτερα ηλικιωμένους, αλλά μεταξύ 60 και 80 ετών. Η ισορροπία μεταξύ οφέλους και ρίσκου είναι λεπτή και επηρεάζεται από τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή, όπως φαίνεται στον πίνακα. Το προσδόκιμο κυμαίνεται από 24 έτη για την μέση γυναίκα των 61 ετών μέχρι 8 έτη για τον μέσο άνδρα 80 ετών, όμως επηρεάζεται από τις αντίστοιχες συννοσηρότητες. Στο νεότερο άκρο αυτού του φάσματος, η διάρκεια ζωής της βαλβίδας, ο κίνδυνος εμφύτευσης βηματοδότη και η παρουσία BAV παραμένουν σημαντικοί προβληματισμοί. Ειδικοί κίνδυνοι της επέμβασης, όπως προηγούμενο καρδιακό χειρουργείο με CABG που κινδυνεύουν με βλάβη λόγω επαναλαμβανόμενης στερνοτομής, πρότερη ακτινοβόληση θώρακα ή σοβαρή ασβέστωση της βαλβίδας γέρνουν την πλάστιγγα υπέρ της TAVI. Από την άλλη, ασθενείς με συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως σοβαρή πρωτοπαθής ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, σοβαρή στεφανιαία νόσος που απαιτείCABGκαι υπερτροφία μεσοκοιλιακού διαφράγματος με απόφραξη του χώρου εξόδου που θα αποκρινόταν σε μυεκτομή θα ωφελούνταν από SAVR. Οι θεράποντες ιατροί χρειάζονται συγκεκριμένες οδηγίες από την ESC, την AHA/ACC και από BMJ Rapid Recs, για την βέλτιστη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Οι ασθενείς χρειάζονται βοήθεια για να συμμετάσχουν ενεργά στην λήψη θεραπευτικής απόφασης, γνωρίζοντας τα χαρακτηριστικά της κάθε παρέμβασης. Κάποιοι θα δώσουν μεγαλύτερη βαρύτητα στην μικρότερη διαμονή στο νοσοκομείο, στον λιγότερο πόνο και στην ταχύτερη ανάνηψη, δεχόμενοι τους κινδύνους ενός βηματοδότη , των αγγειακών επιπλοκών και της αβέβαιης βιωσιμότητας της βαλβίδας. Άλλοι ασθενείς θα έχουν διαφορετική άποψη. Είναι καθήκον της ομάδας ιατρών να εξισορροπήσει τις προτιμήσεις με το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Στους πιο ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή ΑΣ, η TAVI σχεδόν πάντα θα προτιμάται από την SAVR, ανάλογα με τις συννοσηρότητες, το εκτιμώμενο προσδόκιμο και τις προτιμήσεις του ασθενή. Η TAVI είναι σίγουρα ίση και πιθανώς ανώτερη σε όρους θνητότητας και συμπτωματικής ανακούφισης σε ορίζοντα πενταετίας. Τα προφανή πλεονεκτήματα της TAVI όσον αφορά μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάνηψη είναι σημαντικά για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Είναι ωστόσο σημαντικό να προσδιοριστούν οι προσδοκίες και οι στόχοι θεραπείας του ασθενή. Η παράταση ζωής μπορεί να είναι λιγότερο σημαντική από το να αποφευχθούν επιπλοκές όπως εγκεφαλικό επεισόδιο ή μόνιμος βηματοδότης. Η σοβαρή ΑΣ δεν είναι μόνο νόσος της βαλβίδας. Οι ασθενείς αυτοί υπόκεινται σε μη αντιστρεπτές αλλαγές στην συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας και του συστηματικού αγγειακού δικτύου, που συνεχίζουν να συνεισφέρουν στην συμπτωματολογία. Η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου μετά από TAVI. Τα συμπτώματα που δεν οφείλονται σε αορτική στένωση δεν θα βελτιωθούν κατόπιν TAVI. Αυτό μπορεί να είναι δεδομένο για τους ιατρούς, όμως οι προσδοκίες των ασθενών συχνά δεν είναι ρεαλιστικές, εάν δεν αναλυθούν διεξοδικά αυτά τα ζητήματα. Επομένως η σκέψη πρέπει να ξεφύγει από την informed consent και η εναλλακτική της ανακουφιστικής θεραπείας να είναι υπαρκτή.
Η άλλη παρατήρηση που έγινε από την μελέτη των Alkhouli et al. είναι ο διπλασιασμός σχεδόν του κόστους για επεμβάσεις AV μέσα σε μία δεκαετία. Σε κάποιο σημείο, θα πρέπει να σκεφθούμε αν το κόστος είναι βιώσιμο, ειδικά σε σύγκριση με άλλα κενά στον τομέα της υγείας και υποβέλτιστα θεραπευτικά αποτελέσματα.
Οι τρέχουσες διεθνείς οδηγίες συνιστούν TAVR σ ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή στένωση AV που δεν επιδέχεται χειρουργική αντικατάσταση. Άμεση σύγκριση μεταξύ SAVR και ΤΑVI μέχρι σήμερα δεν έχει γίνει. Η UK TAVI είναι η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την TAVΙ με την SAVR. 913 ασθενείς (μέση ηλικία 81 έτη, 46% γυναίκες, 24 % ΣΔ, μέσο ΚΕ 57%) με σοβαρή συμπτωματική στένωση ΑV ηλικίας >80 ετών ή άνω των 70 ετών αν ήταν ενδιαμέσου ή αυξημένου χειρουργικού κινδύνου τυχαιοποιήθηκαν σε TAVR και SAVR. Προσδόκιμο επιβίωσης <1 χρόνο, προηγούμενες επεμβάσεις στη βαλβίδα, σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, πρωτοπαθής ανεπάρκεια αορτής και συνυπάρχουσα ΣΝ που ήταν πιο πρόσφοροι για CABG αποτελούσαν κριτήρια αποκλεισμού. Η διάρκεια νοσηλείας ήταν 3 και 8 ημέρες αντίστοιχα. Ta καταληκτικά σημεία μετά 1 χρόνο παρακολούθηση ήταν:
1. Alkhouli M, Alqahtani F, Ziada KM, Aljohani S, Holmes DR, Mathew V. Contemporary trends in the management of aortic stenosis in the USA. Eur Heart J 2020;41:921–928.
2. Chambers JB, Prendergast B, Iung B, et al.. Standards defining a ‘Heart Valve Centre’: ESC Working Group on Valvular Heart Disease and European Association for Cardiothoracic Surgery Viewpoint. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:418–424.
3. Foroutan F, Guyatt GH, Otto CM, et al. Structural valve deterioration after transcatheter aortic valve implantation. Heart 2017;103:1899–1905 Burke CR, Kirkpatrick JN, Otto CM. Goals of care in patients with severe aortic stenosis. Eur Heart J 2020;41:929–932
Presented by Dr. William D. Toff at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session Together With World Congress of Cardiology (ACC 2020/WCC), March 29, 2020
Επιμέλεια-Συγγραφή: Μπότης Μ., Παττακός Γρ., Νίκας Δημ., Γουδέβενος Ι.