Ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (abdominal aortic aneurysm, ΑΑΑ) ορίζεται η διάταση του αυλού της αορτής πάνω από 3 cm ή περισσότερο από 50% του φυσιολογικού της αυλού. Επισυμβαίνουν συνήθως μετά την 6η δεκαετία της ζωής και είναι πιο συχνά στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Τα ΑΑΑs συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα πριν την εκδήλωση μιας δραματικής επιπλοκής που είναι η ρήξη. Ο κίνδυνος για ρήξη σχετίζεται με τη διάμετρο, αυξάνεται όμως σημαντικά όταν ξεπεράσει σε διάμετρο τα 5.0 cm. Η αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισμα είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου.
Τα ΑΑΑ είναι μια πολυπαραγοντική αγγειακή νόσος με υψηλή θνητότητα (υπολογίζεται ότι προκαλεί 200.000 θανάτους ετησίως) που σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας και είναι πιο συχνή στους άντρες σε σχέση με τις γυναίκες. Ο επιπολασμός έχει υπολογισθεί σε 4.8%.
Η αορτή είναι μια ελαστικού τύπου αρτηρία, που αποτελείται από 3 στρώματα-χιτώνες (εσωτερικός, μέσος και εξωτερικός). Ο μέσος χιτώνας της αορτής, ο οποίος είναι και ο πιο παχύς, αποτελείται από ελαστικές ίνες και λεία μυϊκά κύτταρα. Υπάρχουν περισσότερες στρώσεις ελαστικών ινών στη θωρακική αορτή και ο αριθμός τους μειώνεται στην κοιλιακή αορτή. Το αορτικό τοίχωμα σε ηλικιωμένους χαρακτηρίζεται από πάχυνση, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και μείωση στις ελαστικές ίνες. Αυτές οι αλλαγές προκαλούν διάταση του αορτικού αυλού και μπορούν να προάγουν τη δημιουργία ανευρυσμάτων.
Επιπλέον του μεγέθους που αποτελεί προγνωστικό δείκτη ρήξης, άλλες παράμετροι είναι η κατανομή της διατοιχωματικής τάσης, ο βαθμός ασυμμετρίας, η παρουσία ενδοτοιχωματικών θρόμβων και ο ρυθμός αύξησης.
Τα ΑΑΑs ανευρίσκονται συνήθως κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες και πριν το διχασμό της αορτής.
Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των AAAs είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, το άρρεν φύλο, η αθηρωμάτωση, η δυσλιπιδαιμία, το οικογενειακό ιστορικό και η γενετική προδιάθεση.
Σε μια cross-sectional μελέτη του 2020 (1.5 εκ γυναίκες και 0.8 εκ άνδρες) φάνηκε ότι σε γυναίκες<75 ετών ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΑΑ είναι αρκετά υψηλότερος σε σχέση με ότι έδειξαν προηγούμενες μελέτες. Οι ενεργοί καπνιστές εμφανίζουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ΑΑΑ (15 φορές υψηλότερο κίνδυνο οι γυναίκες καπνίστριες, 7 φορές υψηλότερο κίνδυνο οι άνδρες καπνιστές). Κάθε επιπλέον 4.0 kg/m2 υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) σχετίζεται με ένα 14% επιπλέον κίνδυνο εμφάνισης ΑΑΑ τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Κάθε 12.9 mmHg υψηλότερη συστολική ΑΠ σχετίζεται με ένα 22% υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΑΑΑ και ιδίως μεταξύ ανδρών
Πολλές μελέτες έχουν καταδείξει τη σημασία του καπνίσματος στην εμφάνιση, ανάπτυξη και τέλος στη ρήξη των AAAs. Συνδέονται άμεσα με τα pack years καπνίσματος, ενώ ο κίνδυνος μειώνεται όσο αυξάνονται τα έτη από την διακοπή του καπνίσματος. Οι παράγοντες κινδύνου για την ρήξη ενός ΑΑΑ είναι το θήλυ φύλο, η αυξημένη αρτηριακή πίεση, το ενεργό κάπνισμα ή κάπνισμα στο παρελθόν, μειωμένη βεβιασμένη εκπνοή (FEV1) και η ανευρυσματική διάταση πάνω από 5.0 cm.
Βιοδείκτες όπως τα λευκά αιμοσφαίρια, τα D-Dimers, η Troponin, το BNP, η CRP έχουν θέση στην αξιολόγηση του κινδύνου εμφάνισης των ΑΑΑs. Οι βιοδείκτες αυτοί αποτελούν ένα πρώιμο σημείο ανάπτυξης φλεγμονής και οξειδωτικού stress. Αυτές οι αλλαγές επηρεάζουν τη φυσιολογική λειτουργία του αγγειακού τοιχώματος και μπορούν να επάγουν την ανάπτυξη μελλοντικών ΑΑΑs.
Τα ΑΑΑ συνήθως είναι ασυμπτωματικά με πρώτη εκδήλωση τη ρήξη (60-80% των ασθενών πεθαίνουν πριν φτάσουν σε νοσοκομείο) και από αυτούς που φτάνουν το 50-70% επιβιώνει.
Τα ΑΑΑs ανευρίσκονται συνήθως ως μια σφύζουσα μάζα στην κλινική εξέταση ή ως τυχαίο εύρημα σε υπηρηχογραφικό έλεγχο, CT ή MRI που διενεργήθηκαν για άλλους λόγους. Η πλειονότητα των AAAs παραμένουν ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία, για το λόγο αυτό η σημασία του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) είναι ιδιαίτερης σημασίας στην διάγνωση τους.
Τα πρώτα προγράμματα ελέγχου συμπεριέλαβαν μεγαλύτερης ηλικίας άνδρες, καπνιστές με υπέρταση. Στα επόμενα χρόνια, διενεργήθηκαν προγράμματα screening για ηλικιωμένες γυναίκες. Ο επιπολασμός των ΑΑΑs ανάμεσα σε άρρενες στα screening κυμαίνεται από 4.0% έως 7.6% και τα περισσότερα ανευρύσματα που ανιχνεύθηκαν ήταν μικρά (≤4 to 4.5 cm). Μόνο 0.3% έως 0.6% των ασθενών είχαν ΑΑΑs 5.5 cm ή και περισσότερο.
Οι μελέτες Viborg και Western Australia ανέλυσαν τη θνητότητα σε άνδρες ανάλογα με την ηλικία κατά την οποία διενεργήθηκε το screening. Ο επιπολασμός στις δυο μελέτες ήταν 4 και 7.2 cm αντίστοιχα. Στη Viborg trial η μείωση της θνητότητας δε διέφερε σε άνδρες ηλικίας 63-64 σε σχέση με άνδρες 66-73 ετών. Παρόμοια αποτελέσματα είχαμε και από τη Western Australia trial. Η Chistester trial συμπεριέλαβε γυναίκες 65-80 ετών και βρήκε χαμηλό επιπολασμό της νόσου, η διάμετρος στο 75% των περιπτώσεων ήταν από 3.0 cm έως 3.9 cm. Τα ποσοστά ρήξης ανάμεσα σε γυναίκες και άνδρες ήταν 0.2% και στις δύο ομάδες. Η διενέργεια screening μειώνει τόσο την θνητότητα όσο και τα επείγοντα χειρουργεία από AAAs. Υπολογίζεται ότι το screening 305 ανδρών προφυλάσσει από ένα θάνατο λόγω ρήξης ΑΑΑs ενώ το screening 1,000 ανδρών θα προλάβει 2 επείγοντα χειρουργεία λόγω ρήξης ΑΑΑ. Με βάση την ανάλυση των αποτελεσμάτων των προγραμμάτων screening το 2019, οι αμερικάνικες οδηγίες δεν συνιστούν screening ως ρουτίνα σε άνδρες ή γυναίκες που δεν κάπνισαν ποτέ. Σε άνδρες 65-75 με ιστορικό καπνίσματος συστήνεται το screening ενώ σε γυναίκες ίδιας ηλικίας θα μπορούσε να εξεταστεί. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν screening με απλό υπέρηχο σε όλους τους άνδρες >65 ετών (Class I, Level A). Παρομοίως με την ευκαιρία διαθωρακικού υπερήχου συνιστούν και μια ματιά σε ασθενείς >65 ετών.
Η διενέργεια επανελέγχου σε ασθενείς με μικρά AAAs (<5.5cm) εξετάστηκε από τον Bown et al. Η πλειοψηφία των μικρών ανευρυσμάτων μεγαλώνουν αργά, υπάρχει όμως μεγάλη διακύμανση στο ρυθμό ανάπτυξης μεταξύ ασθενών. Ο μέσος ρυθμός ανάπτυξης μικρών 3.0 cm ΑΑΑs σε άνδρες ήταν 1.28 mm ανά έτος, ενώ ο μέσος ρυθμός αύξησης μεγαλύτερων ανευρυσμάτων (με διάμετρο πάνω από 5cm) ήταν 3.61mm, οι καπνιστές είχαν μεγαλύτερο ρυθμό αύξησης. Μεταξύ των γυναικών ο κίνδυνος ρήξης για όλα τα μεγέθη ΑΑΑs ήταν 4 φορές μεγαλύτερος από τους άνδρες.
Συμπεράσματα Η πρόληψη των AAAs είναι υψίστης σημασίας καθώς η φαρμακευτική θεραπεία των ανευρυσμάτων βρίσκεται ακόμη στη φάση των κλινικών δοκιμών και η μοναδική θεραπεία είναι χειρουργική-επεμβατική. Μπορούμε να πετύχουμε τον προφυλακτικό στόχο με τακτικό έλεγχο και αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Η στρατηγική μπορεί να επεκταθεί σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς (ειδικά στους καπνιστές) με την διενέργεια screening και πιο συγκεκριμένα υπερηχογραφικό έλεγχο.
Knypl Kr. The abdominal aortic artery aneurysm and cardiovascular risk factors. E-Journal of Cardiology Practice, Vol. 18, N° 28 – 22 Jul 2020
Corneli Μ.Which patients should we screen to detect an aneurysm of the abdominal aorta?Vol. 18, N° 29 – 29 Jul 2020
Επιμέλεια: K. Mπέρμπης, Kαρδιολόγος