Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό οξέως στεφανιαίου συνδρόμου και πνευμονικής εμβολής σε 44χρονο καπνιστή άνδρα με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης ένα μήνα μετά από λοίμωξη COVID. Ο ασθενής προσήλθε στα ΤΕΠ περιφερειακού νοσοκομείου λόγω θωρακικού άλγους από τριημέρου με αντανάκλαση στα άκρα που επιδεινώνονταν με τις κινήσεις χωρίς σαφή χαρακτήρα στηθάγχης με χαρακτηριστικά
που ήταν συμβατά με πλευριτικού τύπου άλγος. Στο ΗΚΓφημα εισόδου (εικόνα 1)
εμφάνιζε αρνητικά Τ και qS στις απαγωγές ΙΙΙ και avF, χωρίς σαφή εικόνα οξείας ισχαιμίας. Στις εργαστηριακές εξετάσεις παρουσίαζε μικρή κινητοποίηση τροπονίνης χωρίς λοιπά μυοκαρδιακά ένζυμα και αρνητικά d-dimers. Λόγω του ιστορικού της πρόσφατης λοίμωξης COVID και του πλευριτικού τύπου άλγους ετέθη η κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής και υπεβλήθη σε CTPA (εικόνα 2)
που κατέδειξε θρόμβους σε τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας άμφω. Έγινε έναρξη
αγωγής με NOAC σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Ο ασθενής κατά τη διάρκεια της ολιγοήμερης νοσηλείας του εμφάνισε νέα επεισόδια θωρακικής δυσφορίας χωρίς κινητοποίηση τροπονίνης και ΗΚΓφικές μεταβολές με σαφή εικόνα υποκινησίας στο βασικό και μέσο κατώτερο τοίχωμα στον υπέρηχο καρδιάς.
Έτέθη η κλινική υποψία ενδεχόμενης συνύπαρξης και οξέως στεφανιαίου συνδρόμου στα πλαίσια γενικότερης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και αυξημένης θρομβωτικής διάθεσης μετά από COVID λοίμωξη και ο ασθενής διακομίσθηκε στο νοσοκομείο μας για καρδιακό καθετηριασμό.
Λόγω διαγνωστικού προβλήματος και υποτροπής του άλγους υποβλήθηκε στο νοσοκομείο μας σε νέα CTPA (βίντεο 1)
που κατέδειξε υποτμηματικές πνευμονικές εμβολές άμφω (εικόνα 3),
εικόνα ελαφρώς ηπιότερη σε σχέση με την προηγούμενη.
Οδηγήθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου διαπιστώθηκε φυσιολογική αριστερή στεφανιαία αρτηρία ( βίντεο 2)
και θρομβωτική απόφραξη της επικρατούσας δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας πριν το crux cordis με παρουσία άφθονου θρόμβου χωρίς παλίνδρομη σκιαγράφηση από την αριστερή (βίντεο 3).
Λόγω του υποτροπιάζοντος άλγους που θεωρήθηκε μετεμφραγματική στηθάγχη ακολούθησε εργώδης αγγειοπλαστική στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία παρά το ότι το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο εμφανίστηκε περισσότερο από 48 ώρες πριν. Τοποθετήθηκαν 3 DES με
διάνοιξη του αγγείου, ροή ΤΙΜΙ ΙΙΙ και πολύ καλό myocardial blush με ένα πλούσιο δίκτυο τριχοειδών τόσο στον οπίσθιο κατιόντα όσο και στον οπισθοπλάγιο κλάδο (εικόνα 4). Λόγω της μεγάλης ποσότητας θρόμβου ετέθη tirofiban για 48 ώρες και φόρτιση με ασπιρίνη. Ακολούθησε φόρτιση με κλοπιδογρέλη και συνέχιση του NOAC
σε μειωμένη δόση ( Dabigatran 110 mg x2). Τελικώς έλαβε εξιτήριο μετά από 4 ημέρες ασυμπτωματικός και με αγωγή κλοπιδογρέλη και NOAC για 3 μήνες και μετά κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη μέχρι τη συμπλήρωση 12μήνου.
Συμπεράσματα:
- H πνευμονική εμβολή άμφω σε τμηματικούς και υποτμηματικούς κλάδους της
πνευμονικής αρτηρίας είναι ένα όχι ασυνήθιστο εύρημα ακόμα και μετά από
ήπια COVID λοίμωξη λόγω της αυξημένης θρομβωτικής διάθεσης που
προκαλείται από τον κορωνοιο.
- Η συνύπαρξη με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο δεν είναι απίθανη λόγω της
δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου, του καταρράκτη των κυτοκινών και της
θρομβωτικότητας του COVID και έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία. - Πιθανότατα προηγήθηκε η πνευμονική εμβολή όπως τεκμηριώθηκε στην
πρώτη CTPA και ακολούθησε το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο όπως φάνηκε από
τα φυσιολογικά d-dimers και την κινητοποίηση τροπονίνης. - Τα ευρήματα στον υπέρηχο και στο ΗΚΓ καθώς και η επανεμφάνιση
θωρακικού άλγους οδήγησε σε υψηλή κλινική υποψία συνύπαρξης και οξέως
στεφανιαίου συνδρόμου που επιβεβαιώθηκε με στεφανιογραφία. - Η ολική απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας υπεβλήθη σε
αγγειοπλαστική αν και το στεφανιαίο σύνδρομο βρισκόταν άνω των 48 ωρών
σε αποδρομή λόγω επανεμφάνισης θωρακικού άλγους που θεωρήθηκε
μετεμφραγματική στηθάγχη. Ιδανικά θα μπορούσε να καταδειχθεί ισχαιμία με
stress echo. Αναμφίβολα η υπερεπικρατούσα δεξιά στεφανιάια αρτηρία
αιμάτωνε μεγάλη έκταση του μυοκαρδίου που μάλιστα δεν ελάμβανε
παλίνδρομη άρδευση από την αριστερή στεφανιαία. - Ένα σοβαρό θέμα που ανακύπτει είναι η διαχείριση της αντιθρομβωτικής
αγωγής λόγω της συνύπαρξης των δύο παθήσεων. Προτιμήθηκε μικρή δόση
NOAC, κλοπιδογρέλης και ασπιρίνης για το διάστημα της νοσηλείας και
ακολούθως NOAC και κλοπιδογρέλη για 3 μήνες και αντικατάσταση του
NOAC με ασπιρίνη μέχρι τη συμπλήρωση 12 μηνών. - Ο ασθενής είναι οπωσδήποτε υποψήφιος για συνέχιση της DAPT και μετά το
έτος λόγω μεγάλου μήκους αλληλοπεικαλυπτόμενων stent και υψηλού
θρομβωτικού κινδύνου.
Βιβλιογραφία:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S204908012101102X
Επιμέλεια: Αντώνης Σαμαράς, Επεμβατικός Καρδιολόγος, Γενικό Νοσοκομείο Βέροιας