•Η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) οφείλεται σε αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών και εκδηλώνεται ως ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ)
•Είναι η συχνότερη και σοβαρότερη μορφή μακροαγγειοπάθειας και η πρώτη αιτία θανάτου στα άτομα με ΣΔ
•Η συχνότητά της στα άτομα με ΣΔ ανέρχεται στο 40-50%. Σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς ΣΔ, είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη στους άνδρες και 5 φορές στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση
•Συχνά συνυπάρχει ΣΔ με ΕΜ και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Η συνύπαρξη ΣΔ και ΕΜ ή ΑΕΕ σχεδόν τετραπλασιάζει τον κίνδυνό ολικής θνητότητας, ενώ αν συνυπάρχει ΣΔ, ΕΜ και ΑΕΕ ο κίνδυνος ολικής θνητότητας επταπλασιάζεται
•Ήδη κατά τη διάγνωση του ΣΔτ2 διαπιστώνεται υψηλό ποσοστό ΣΝ, ενώ στα άτομα με IFG και ιδιαίτερα σε αυτά με IGT ανευρίσκεται ΣΝ με συχνότητα έως και διπλάσια των αντίστοιχων ατόμων χωρίς ΣΔ
•Τα άτομα με ΣΔ έχουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πρώτου ΕΜ σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Φαίνεται ότι μετά 8-10 έτη διάρκειας της νόσου, ο κίνδυνος ΕΜ προσεγγίζει τον κίνδυνο των ατόμων χωρίς ΣΔ που έχουν ήδη υποστεί ένα ΕΜ, άρα ανάλογα με τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, την ύπαρξη επιπλοκών (π.χ. λευκωματινουρία) και την παρέλευση ικανού χρονικού διαστήματος από τη διάγνωση του ΣΔτ2 μπορεί να θεωρηθεί ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου
•Η ΣΝ στα άτομα με ΣΔ είναι βαρύτερη σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς ΣΔ, διότι προσβάλλει περισσότερες αρτηρίες, οι βλάβες είναι πιο εκτεταμένες και συχνά παρουσιάζεται ως νόσος 3 αγγείων.
Διάγνωση – Καρδιολογικός έλεγχος
•Η διάγνωση της ΣΝ γίνεται με το ΗΚΓ ηρεμίας και την αξιολόγηση της κλινικής συμπτωματολογίας
•Επί ευρημάτων στο ΗΚΓ συμπτωματολογίας ή σημειολογίας ενδεικτικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση (παραπομπή στον καρδιολόγο)
•Η καρδιολογική εκτίμηση μπορεί να γίνει με κλασική δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα κόπωσης του μυοκαρδίου, υπερηχογράφημα κόπωσης (stress echo) ή με νεότερες τεχνικές (αξονική ή μαγνητική τομογραφία)
•Η καρδιολογική διερεύνηση των ασυμπτωματικών ατόμων με ΣΔ χωρίς ΗΚΓ/φικά ευρήματα ενδεικτικά ισχαιμίας του μυοκαρδίου δεν ωφελεί κλινικά, γιατί η επιθετική αντιμετώπιση των κλασικών παραγόντων κινδύνου είναι ίδιας προγνωστικής αξίας με τις επεμβάσεις επαναγγείωσης και δεν συνιστάται. Οι νεότερες διαγνωστικές τεχνικές (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) που εκτιμούν το φορτίο ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία (CAC), συσχετίζονται με τη μελλοντική εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ) και έχουν καλύτερη προγνωστική αξία από τις μηχανές εκτίμησης ΚΑΝ κινδύνου UKPDS και Framingham. Ο ρόλος τους είναι αμφιλεγόμενος και δεν προτείνεται ως ρουτίνα η εκτίμηση του φορτίου ασβεστίου, αφού οδηγεί σε αύξηση των επεμβατικών τεχνικών όπως στεφανιαιογραφίας και επεμβάσεων επαναγγείωσης, χωρίς όμως ουσιαστική αλλαγή της πρόγνωσης συγκριτικά με την επιθετική (υγιεινο-διαιτητική και φαρμακευτική) αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου.
•Δεν συνιστάται έλεγχος ύπαρξης στένωσης των καρωτίδων (με triplex καρωτίδων, κ.λπ.) σε ασυμπτωματικά άτομα (χωρίς ιστορικό ΑΕΕ ή ΤΙΑ) και χωρίς φύσημα στις καρωτίδες
•Άτομα με ΣΝ είναι πολύ συχνά ασυμπτωματικοί (σιωπηλή ισχαιμία).
◦ ◦Η σιωπηλή ισχαιμία κατά ένα σημαντικό ποσοστό αποδίδεται σε συνυπάρχουσα νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος
◦ ◦Η σιωπηλή ισχαιμία όμως μπορεί να εμφανίζεται και σε άτομα με ΣΔ χωρίς νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος όπως και σε τα άτομα χωρίς ΣΔ
•Ενδείκνυται μόνο να υποβληθούν σε κλασική δοκιμασία κόπωσης και ανάλογα με το αποτέλεσμα ενδεχομένως και σε περαιτέρω καρδιολογικό έλεγχο άτομα με ΣΔ:
◦ ◦Με τυπικά ή άτυπα καρδιακά συμπτώματα
◦ ◦Με σημεία ή συμπτώματα αγγειακής νόσου (φυσήματα ή και σημαντική στένωση καρωτίδων, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, διαλείπουσα χωλότητα ή περιφερική αρτηριακή νόσο.)
◦ ◦Όταν πρόκειται να ξεκινήσουν εντατικό πρόγραμμα άσκησης και παρουσιάζουν τις ακόλουθες προϋποθέσεις:
α) Γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, αθηροθρομβωτική νόσο των εγκεφαλικών αρτηριών ή περιφερική αγγειοπάθεια
β) Ηλικία >40 ετών
γ) Νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος
δ) Χρόνια νεφρική νόσο
ε) Ηλικία >30 ετών και:
ΣΔτ1 κ
αι διάρκεια νόσου >15 ετών
ΣΔτ2 κ
αι διάρκεια νόσου >10 ετών
Παρουσία παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο
Παρουσία παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή νεφροπάθειας με λευκωματινουρία.
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Το Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΕΜ) εμφανίζει υπερδιπλάσια θνητότητα στα άτομα με ΣΔ σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔ
•Η αγγειοπλαστική και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη κατά την οξεία φάση του ΕΜ παρουσιάζει υπερδιπλάσια θνητότητα στα άτομα με ΣΔ σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔ
•Η θνητότητα κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά το ΕΜ είναι επίσης αυξημένη σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔ
•Στις γυναίκες και στα άτομα με ΣΔτ1, η πρόγνωση και οι επιπλοκές του ΕΜ είναι περισσότερο δυσμενείς
•Επιβαρυντικό προγνωστικό σημείο είναι ο βαθμός υπεργλυκαιμίας και η αυξημένη τιμή HbA1c κατά την εμφάνιση του ΕΜ
•Στη δυσμενή έκβαση του ΕΜ στα άτομα με ΣΔ, συμβάλλει η συχνά συνυπάρχουσα διαβητική μυοκαρδιοπάθεια.
◦ ◦Η διαβητική μυοκαρδιοπάθεια αποδίδεται στις μικροαγγειακές βλάβες του μυοκαρδίου, στην υπερτροφία των μυοκυττάρων, στην τοξικότητα των αυξημένων ελεύθερων λιπαρών οξέων, στο οξειδωτικό στρες, στην αυξημένη εναπόθεση AGEs (προϊόντα προκεχωρημένης γλυκοζυλίωσης) στο μυοκάρδιο και στη διάμεση ίνωση. Εκδηλώνεται κατ’ αρχάς ως διαστολική και στη συνέχεια ως συστολική δυσλειτουργία κυρίως της αριστεράς κοιλίας
◦ ◦Όταν επί υποκείμενης διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας επισυμβεί ΕM μπορεί να εμφανιστεί Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) με μειωμένο κλάσμα εξώθησης ή και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης
◦ ◦Στην εμφάνιση της ΚΑ συμβάλλει και η νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
•Η αυξημένη θνητότητα μετά από ΟΕΜ (κατά την πρώτη εβδομάδα, τον πρώτο μήνα και το πρώτο έτος)αποδίδεται στην ΚΑ, στις επισυμβαίνουσες αρρυθμίες και στην υπεργλυκαιμία.
Διάγνωση
•Γίνεται με βάση το ιστορικό, τη συμπτωματολογία, την κλινική εξέταση, βιοχημικούς δείκτες (τροπονίνη για ισχαιμία, νατριουρητικά πεπτίδια για ΚΑ) και βεβαίως το ΗΚΓ. Επιπρόσθετα για την ΚΑ εκτός των νατριουρητικών πεπτιδίων ο καρδιολογικός υπέρηχος είναι διαγνωστικός τόσο για την ύπαρξη της ΚΑ, όσο και για τον τύπο της ΚΑ (μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης)
◦ ◦Όταν παρουσιάζεται ανάσπαση του ST, το ΟΕΜ χαρακτηρίζεται ως STEMI (ST Elevated Myocardial Infarction)
◦ ◦Όταν δεν παρουσιάζεται ανάσπαση του ST, το ΟΕΜ χαρακτηρίζεται ως NON-STEMI και η διάγνωση στηρίζεται στην αύξηση της τροπονίνης
•Η υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη είναι ιδιαίτερα σημαντική στις περιπτώσεις ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Αξιολογούνται τόσο οι υψηλές τιμές, όσο και η κινητική των επιπέδων για να διευκρινιστεί αν πρόκειται για οξεία ισχαιμία (τυπικό οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ισχαιμία τύπου 2) ή για χρόνια αύξηση συμβατή με καρδιοπάθεια.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
•Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) υπερτερεί της αγγειοπλαστικής (PCI) στα άτομα με νόσο πολλαπλών αγγείων ή SYNTAX score >22.
•Η επείγουσα PCI (εντός ολίγων ωρών) υπερτερεί της θρομβόλυσης σε άτομα με STEMI.
•H φαρμακευτική αγωγή με χρήση β-αδρενεργικών αποκλειστών (για τουλάχιστον 3 χρόνια μετά το ΟΕΜ), αΜΕΑ, ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης, υψηλής δόσης δραστικών στατινών (με πιθανή συγχορήγηση ezetimibe ή και PCSK9 ανάλογα με τις απόλυτες τιμές και τη μείωση της αρχικής LDL), ασπιρίνης και αντιαιμοπεταλιακών έχει σημαντική ευνοϊκή επίδραση στην έκβαση του ΕΜ.
•Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής.
•Η γλυκόζη συνιστάται να κυμαίνεται μεταξύ 140-180 mg/dL κατά τον χρόνο νοσηλείας του ατόμου με οξύ ΕΜ.
◦ ◦Εάν ληφθεί υπ’ όψιν η συνήθως βαριά μεταβολική εκτροπή με ανάλογη απορρύθμιση της γλυκόζης, που συμβαίνει κατά το οξύ ΕΜ, η αντι–μετώπιση της υπεργλυκαιμίας με ινσουλίνη καθίσταται συνήθως αναγκαία κατά την οξεία φάση, ενώ υπάρχουν και μελέτες (DIGAMI 1) που υποστηρίζουν την εντατική ινσουλινοθεραπεία στην οξεία φάση για τη μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας.
◦ ◦Χρειάζεται πάντως ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή υπογλυκαιμιών
Δευτερογενής πρόληψη
Πέρα όλων των θεραπευτικών μέτρων που λαμβάνονται για την πρόληψη της αθηροσκλήρωσης συνιστάται επιπλέον και:
•Η χορήγηση ασπιρίνης (100 mg/ημ) ή εναλλακτικά κλοπιδογρέλης σε όσους έχουν αντένδειξη-δυσανεξία στην ασπιρίνη
•Για (τουλάχιστον) 1 χρόνο μετά το ΕΜ συνιστάται η συγχορήγηση με την ασπιρίνη και ανταγωνιστών των υποδοχέων P2Y12, με προτίμηση των νεότερων prasugrel και ticagrelor. Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου για νέο ΚΑ σύμβαμα δύναται να χορηγείται συνδυαστική αγωγή για >1 χρόνο, εφόσον ο ασθενής δεν έχει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας
•Η συγχορήγηση ασπιρίνης με rivaroxaban (χαμηλή δόση 2,5 mg δύο φορές την ημέρα) στη σταθερή στεφανιαία νόσο ή περιφερική αρτηριακή νόσο ελαττώνει περαιτέρω τα καρδιαγγειακά και τα σχετιζόμενα με την ΠΑΝ συμβάματα σε σχέση με τη χορήγηση μόνο ασπιρίνη, με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.
Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία – Πρωτογενής πρόληψη
•Προτείνεται εξατομικευμένα η χορήγηση ασπιρίνης (100 mg/ημ) σε άτομα με ΣΔ και πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, που έχουν όμως χαμηλό κίνδυνο για αιμορραγία. Δεν συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης στα άτομα με ΣΔ άνω των 70 ετών λόγω του αυξημένου κινδύνου για αιμορραγία.
Ειδικές θεραπευτικές επισημάνσεις
Μετά το ΕΜ είναι σκόπιμη η χορήγηση αΜΕΑ ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης, έστω και αν δεν συνυπάρχει υπέρταση
Ενδείκνυται η χορήγηση β-αδρενεργικού αποκλειστή για τουλάχιστον τρία χρόνια μετά από το έμφραγμα
•Σε σταθερή ΚΑ, η μετφορμίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί (όχι όμως όταν GFR <30 mL/min/1,73 m2 ή κατά τη νοσηλεία ή σε ασταθή ΚΑ).
Αντιδιαβητική αγωγή, γλυκαιμική ρύθμιση και καρδιαγγειακά συμβάματα
•Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RCT) δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων από την επιθετική μείωση της HbA1c (ADVANCE, ACCORD, VADT) Οριακά στην ομάδα αυτή των μελετών μπορούμε να εντάξουμε και την PROACTIVE (με τη χρήση πιογλιταζόνης), που έδειξε σημαντική μείωση στο δευτερεύον σύνθετο καταληκτικό σημείο (θάνατοι, ΟΕΜ, ΑΕΕ). Επίσης στην UKPDS, μια μικρή ομάδα 342 παχύσαρκων ατόμων με ΣΔ που έλαβε μονοθεραπεία με μετφορμίνη εμφάνισε σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
•Μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων αλλά και της ολικής θνητότητας παρατηρήθηκε επίσης κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ατόμων με ΣΔ που συμμετείχαν στις μελέτες επιβίωσης μετά την αρχική φάση παρέμβασης (DCCT-EDIC και UKPDS). Από τη μετα-ανάλυση των τεσσάρων μελετών (ADVANCE, ACCORD, VADT, PROACTIVE) παρατηρήθηκε μείωση του σχετικού κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια στα άτομα με ΣΔ χωρίς εγκατεστημένη ΚΑΝ κατά την ένταξη στη μελέτη όχι στα άτομα με ΚΑΝ. Συνολικά, τα αποτελέσματα από τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ατόμων με ΣΔ που συμμετείχαν στις μελέτες αυτές δείχνουν ότι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση πιθανά να προσφέρει καρδιαγγειακό όφελος, αλλά σε μεγάλο ορίζοντα χρόνου.
•Μεταξύ των αντιδιαβητικών φαρμάκων φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική ετερογένεια αναφορικά με την επίδρασή τους στην ολική θνητότητα και τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Στις RCTs που συγκρίθηκαν συγκεκριμένα αντιδιαβητικά φάρμακα όπως βασική ινσουλίνη (glargine, degludec), αναστολείς DPP-4 ή οι συγκεκριμένοι αγωνιστές υποδοχέων GLP-1, λιξισενατίδη και εβδομαδιαία εξενατίδη (ORIGIN, DEVOTE, EXAMINE, SAVOR-TIMI 53, CAROLINA, CARMELINA, TECOS, ELIXA, EXSCEL) και SGLT2 ερτουγλιφλοζίνη (VERTIS CV) δεν υπήρξε ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ο σχεδιασμός των μελετών βέβαια σκόπευε πρωτίστως στην απόδειξη καρδιαγγειακής ασφάλειας των χορηγούμενων φαρμάκων και η οποία αποδείχθηκε).
•Αντίθετα η χορήγηση εμπαγλιφλοζίνης, δαπαγλιφλοζίνης, καναγλιφλοζίνης, λιραγλουτίδης, σεμαγλουτίδης, αλμπιγλουτίδης και ντουλαγλουτίδης με εικονικό φάρμακο (EMPA-REG, CANVAS/CANVAS-R, DECLARE-TIMI58, DAPA-HF, CREDENCE, LEADER, SUSTAIN-6, PIONEER-6, REWIND, HARMONY) έδειξε καρδιαγγειακό όφελος. Συγκεκριμένα η εμπαγλιφλοζίνη μείωσε κατά 13% το πρωτογενές τελικό σημείο (ΠΤΣ: ΚΔ θάνατος, μη θανατηφόρο ΕΜ, μη θανατηφόρο ΑΕΕ) κατά 32%την ολική θνητότητα, κατά 38% τον καρδιαγγειακό θάνατο και κατά 35% τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια (EMPA-REG), η καναγλιφλοζίνη κατά 14% το ΠΤΣ, κατά 44% τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια (CANVAS/CANVAS-R), η δαπαγλιφλοζίνη κατά 17% το συμπρωτεύον ΤΣ (ΚΔ θάνατος, νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια), κατά 25-27% τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια (DECLARE-TIMI58, DAPA-HF), η λιραγλουτίδη κατά 13% το ΠΤΣ, κατά 15% την ολική θνητότητα και κατά 12% (αριθμητική μόνο μείωση) τα εμφράγματα (LEADER), η σεμαγλουτίδη κατά 26% το ΠΤΣ, και κατά 39% τα ΑΕΕ (SUSTAIN-6) αλλά και μείωση καρδιαγγειακής και ολικής θνητότητας από τη χορήγηση semaglutide από του στόματος στη μελέτη PIONEER-6, η ντουλαγλουτίδη μείωσε κατά 12% το πρωτεύων τελικό σημείο και κατά 24% τα ΑΕΕ (REWIND) σε άτομα με ΣΔ που στη μεγάλη τους πλειοψηφία (70%) ήταν άτομα πρωτογενούς πρόληψης για καρδιαγγειακή νόσο (είχαν μόνο παράγοντες κινδύνου). Επιπρόσθετα, παρατηρήθηκε ευνοϊκή επίδραση στις νεφρικές εκβάσεις (εμφάνιση και εξέλιξη πρωτεϊνουρίας, διπλασιασμός της κρεατινίνης, χρόνος μέχρι την εμφάνιση τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας με θεραπεία υποκατάστασης, θάνατος από νεφρικά αίτια) κυρίως από τους SGLT2 αναστολείς εμπαγλιφλοζίνη (EMPA-REG), καναγλιφλοζίνη (CANVAS/CANVAS-R, CREDENCE) και δαπαγλιφλοζίνη (DECLARE-TIMI58, DAPA-CKD) με μειώσεις 39%, 30-40% και 24% αντίστοιχα. Μικρότερη ευνοϊκή επίδραση παρατηρήθηκε από τους αγωνιστές υποδοχέων GLP-1, λιραγλουτίδη (LEADER), ντουλαγλουτίδη (REWIND) και σεμαγλουτίδη (SUSTAIN-6) με μειώσεις 22%, 15% και 36% αντίστοιχα. Οφέλη έδειξε και η αλμπιγλουτίδη που όμως για διάφορους λόγους (κυρίως έλλειψη οικονομικής υποστήριξης) οι μελέτες της έκλεισαν πρόωρα. Η πιο σημαντική ανεπιθύμητη δράση ήταν η αύξηση των ακρωτηριασμών και αφορούσε αποκλειστικά την καναγλιφλοζίνη αλλά δεν επιβεβαιώθηκε από άλλες μελέτες του ίδιου φαρμάκου. Όσον αφορά την καρδιακή ανεπάρκεια, υπάρχει σημαντικό όφελος από τη χορήγηση των SGLT2i όπως έδειξαν οι μελέτες DAPA-HF, EMPEROR-Reduced και EMPEROR-Preserved.
•Χωρίς να είναι ακόμη απόλυτα διευκρινισμένοι οι λόγοι της ιδιαίτερα ωφέλιμης καρδιαγγειακής και νεφρικής δράσης των φαρμάκων αυτών, το κέρδος από τους SGLT2 εμφανίζεται νωρίς και υποδεικνύει αιμοδυναμικούς και ενεργειακούς μηχανισμούς (κέρδος και στην καρδιακή ανεπάρκεια), ενώ το όφελος από τους αγωνιστές υποδοχέων GLP-1 εμφανίζεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου και πιθανά υποδηλώνει επίδραση στη διαδικασία της αθηρωμάτωσης.
•Αξίζει να τονιστεί ότι τα οφέλη από τη χορήγηση των συγκεκριμένων φαρμάκων (εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη, λιραγλουτίδη, σεμαγλουτίδη, ντουλαγλουτίδη) αφορούν άτομα είτε με εγκατεστημένη ΚΑΝ ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου και δεν μπορούν εύκολα να γενικευθούν στην πρωτογενή πρόληψη.
•Συνολικά για τα άτομα με εγκατεστημένη ΚΑΝ προκρίνεται κυρίως η χορήγηση αγωνιστών υποδοχέων GLP-1R (με αποδεδειγμένο όφελος) ή η χορήγηση SGLT2 αναστολέων. Αν υπάρχει χρόνια νεφρική νόσος ή ΚΑ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης τότε προκρίνεται η χορήγηση SGLT2 αναστολέων, ιδιαίτερα σε άτομα με GFR >30 mL/min/1,73 m2. Δευτερευόντως στα άτομα αυτά και εφόσον υπάρχει αντένδειξη ή παρενέργειες από τους SGLT2 αναστολείς συστήνεται η χορήγηση αγωνιστών υποδοχέων GLP-1.
Τέλος, αξίζει να σημειωθεί πόσο σημαντική είναι η πολυπαραγοντική προσέγγιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου σε άτομα με ΣΔτ2 (και μικρολευκωματουρία) υποδιπλασίασαν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό θάνατο, ΕΜ, ΑΕΕ, επεμβάσεις επαναγγείωσης και ακρωτηριασμών (STENO-2). Τα ευεργετικά αυτά οφέλη παρέμειναν 13 και 21 χρόνια μετά τη λήξη της μελέτης.