Ασθενής 80 ετών, με ατομικό αναμνηστικό καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, μόνιμη κολπική μαρμαρυγή(ΚΜ) και CABG προ 10ετίας προσέρχεται λόγω επεισοδίων προσυγκοπής(ζάλης) και αναφερόμενης βραδυκαρδίας. To HKΓ δείχνει
ΚΜ, αποκλεισμού δεξιού σκέλους(RBBB) και αριστερού οπίσθιου ημιαποκλεισμού(LPFB). O ασθενής εισήχθη και ετέθη σε τηλεμετρία που έδειξε σσυχνότητα 50-60/min χωρία να μεταβάλλεται με την δραστηριότητα. Η υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς ανευρέθη παλαιότερο ΗΚΓ όπως το παρακάτω.
Τι θα κάνατε μετά;
- Τοποθέτηση holter 24ωρου
- Εμφύτευση βηματοδότη
- Διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως
- Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη
Απάντηση: Εμφύτευση βηματοδότη
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός αποτελεί επείγουσα κατάσταση, οπότε ΗΚΓ σημεία που υποδεικνύουν υψηλή πιθανότητα παρουσίας του είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται. Στον ασθενή παρατηρούμε ότι στο πρώτο ΗΚΓ παρουσιάζει ΚΜ με RBBB και LPFB( δεξιόστροφος άξονας και συμπλέγματα qR στις απαγωγή ΙΙΙ, aVF ωστόσο σε παλαιότερα ΗΚΓ αναδεικνύεται RBBB και αριστερός πρόσθιος ημισκελικός αποκλεισμός(LAFB left anterior fascicular block) με χαρακτηριστικά ευρήματα αριστερό άξονα, μικρά κύματα R και βαθιά S στις απαγωγές ΙΙΙ , aVF.
Η παρουσία RBBB με εναλλαγή LPFB και LAFB αποτελεί παθογνωμονικό σημείο παθολογικής αγωγής και από τα 3 σκέλη(Rosenbraum syndrome). Υποδηλώνει κίνδυνο επικείμενου πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού και χρήζει αντιμετώπισης.
Ο ασυνήθης αυτός τύπος τριδεσμιδικού αποκλεισμού περιγράφτηκε πρώτη φορά από τον Mauricio Rosenbaum, τη δεκαετία του 1950 σε ΗΚΓ ασθενή με πρόσθιο έμφραγμα. Επίσης, αποτέλεσε τυχαία και την πρώτη περιγραφή του σκελικού συστήματος αγωγής της αριστερής κοιλίας. To Rosenbaum syndrome αποτελεί σημείο παθολογίας του ενδοκοιλιακού συστήματος αγωγής και προειδοποιητικό σημείο επικείμενου υψηλού βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Αν και δεν υπάρχουν οδηγίες για την διαχείρισή του, θεωρείται κατάσταση όμοια με την εναλλαγή σκελικού αποκλεισμού(Class I για βηματοδότηση). PS Στον ασθενή τοποθετήθηκε VVI βηματοδότης και δεν παρουσίασε πλέον επεισόδια ζάλης ή συμπτωματικής βραδυκαρδίας.
Βιβλιογραφία: Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8): e382-e482.
Επιμέλεια: Κ Ζέκιος, Ι Γουδέβενος , ΠΠΓΝΙωαννίνων