Με βάση την τρέχουσα γνώση, οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με COVID-19 διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για θρομβώσεις – εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση – πνευμονική εμβολή και ενδεχομένως μικροαγγειακή θρόμβωση του πνεύμονα. Θρομβώσεις στο αρτηριακό δίκτυο φαίνεται να συμβαίνουν λιγότερο συχνά. Τα επιστημονικά και κλινικά δεδομένα σχετικά με την συχνότητα της θρόμβωσης, την πρόληψη αυτής και τη βέλτιστη θεραπεία είναι περιορισμένα. Τα δημοσιευμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι:
• Η πνευμονική εμβολή είναι συχνή και εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 27% των νοσηλευόμενων ασθενών στις μονάδες εντατικής θεραπείας [1-3].
• Η πνευμονική εμβολή και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση εμφανίζονται συχνά παρά την αντιπηκτική αγωγή σε προφυλακτική δόση [1-3].
• Η αντιπηκτική αγωγή σε βαρέως πάσχοντες μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα [4].
• Η μικροαγγειακή θρόμβωση στον πνεύμονα μπορεί να είναι εκτεταμένη και ενδεχομένως να σχετίζεται με αιμορραγία [5-6].
• Σημαντικές αιμορραγίες συμβαίνουν λιγότερο συχνά [3].
Στο UNC Chapel Hill δημιουργήθηκε ένας αλγόριθμος αντιπηκτικής αγωγής, με βάση τα δημοσιευμένα δεδομένα, μετά από συνεργασία αιματολόγων, εντατικολόγων, και πνευμονολόγων. Παρατίθεται παρακάτω ο σύνδεσμος για την πρόσβαση στον αλγόριθμο.
Η αντιπηκτική προσέγγιση που προτείνεται, προσπαθεί να κρατήσει μια ισορροπία ανάμεσα στα δοσολογικά επίπεδα, οπότε δεν είναι ούτε υπερβολικά επιθετική ούτε υπερβολικά συντηρητική.
Τα κύρια σημεία του αλγορίθμου είναι τα εξής:
• Όλοι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με COVID-19 χρειάζονται προφύλαξη για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση / πνευμονική εμβολή με αντιπηκτική αγωγή (εκτός εάν υπάρχουν σαφείς αντενδείξεις λόγω αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου).
• Η θρόμβωση στους ασθενείς με COVID-19 φαίνεται να είναι πιο σημαντική επιπλοκή από την αιμορραγία.
• Πρέπει πάντα να αξιολογείται ο κίνδυνος πρόκλησης αιμορραγίας από την επιθετική αντιπηκτική αγωγή. Παράγοντες αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου αποτελούν η μεγάλη ηλικία, η θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων < 50k /μl), οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, η νεφρική και η ηπατική δυσλειτουργία, το σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων και η ενεργός αιμορραγία.
• Επιστημονικές διαφωνίες υπάρχουν και αφορούν (α) την συχνότητα εμφάνισης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής στους ασθενείς με COVID -19 (β) την αποτυχία των συνήθων προφυλακτικών δόσεων αντιπηκτικής αγωγής (γ) κατά πόσο η μικροαγγειακή θρόμβωση του πνεύμονα επιτείνει την αναπνευστική ανεπάρκεια σε COVID-19 και το σημαντικότερο: (δ) αν η αντιπηκτική αγωγή τελικά, (δεν έχει σημασία σε ποια δόση) προλαμβάνει ή θεραπεύει τη θρόμβωση. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι οι τρέχουσες συστάσεις για αυξημένη δόση αντιπηκτικών, είναι εμπειρικές και δεν αποτελούν ισχυρές συστάσεις.
• Πρέπει να υπάρξει εξατομικευμένη αξιολόγηση των ασθενών, λαμβάνοντας υπόψιν (α) την αιτιολογία της αναπνευστικής ανεπάρκειας καθώς και της ανεπάρκειας των άλλων οργάνων (β) τον αιμορραγικό κίνδυνο (γ) την καταλληλότητα για αντιπηκτική αγωγή.
Αλγόριθμος αντιπηκτικής αγωγής:
https://clotconnect.wpcomstaging.com/wp-content/uploads/2020/04/link-here-to-UNC-Algorithm-2.pdf
Βιβλιογραφία
1. Klok FA et. Thromb Res 2020;pre-published. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patiens with COVID-19.
2. Cui S et al. J Thromb Haemost 2020;pre-published. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia.
3. Helms J et al. High risk of thrombosis in patients in severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Medicine 2020;DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.
4. Tang N et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. Thromb Haemost 2020;pre-published
5. Fox SE et al. Pulmonary and cardiac pathology in COVID-19: The first autopsy series from New Orleans. 2020;pre-published.
6. Li G et al. Multiscale 3-dimensional pathology findings of COVID-19 diseased lung using high-resolution cleared tissue microscopy