Οι οδηγίες του 2020 για τη διαχείριση ασθενών με βαλβιδική καρδιακή νόσο αντικαθιστούν τις αντίστοιχες οδηγίες του 2014 και την ενημέρωση του 2017 της American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC).

Μια επισήμανση. Για να συντονισθούν στην ορολογία με τους Ευρωπαίους αποφάσισαν να αποκαλούν τις διακαθετηριακές εμφυτεύσεις στη αορτική βαλ΄βιδα  TAVI και όχι ΤΑVR( γιατί προκειται για εμφυτευσεις και όχι ανντικαταστάσεις)

Οι οδηγίες στο 165 σελίδων πόνημα εξακολουθούν να συνιστούν τη χρήση των σταδίων νόσου σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια, αποτελούμενα από το Στάδιο Α (επαπειλούμενη), το στάδιο Β (εξελισσόμενη), το Στάδιο C (σοβαρή, αλλά ασυμπτωματική˙ με κοιλιακή αντιρρόπηση, ως Στάδιο C1, και με απώλεια κοιλιακής αντιρρόπησης, ως Στάδιο C2), και το Στάδιο D (σοβαρή και συμπτωματική).  Οι βαλβιδοπάθειες πρέπει να κατατάσσονται με βάση την ανατομία της βαλβίδας, τη σοβαρότητα της δυσλειτουργίας της βαλβίδας, την επίδραση της βαλβιδικής δυσλειτουργίας στην κοιλιακή λειτουργία και την πνευμονική κυκλοφορία, και τα συμπτώματα. Όχι μόνο το ιστορικό αλλά και τα ευρήματα απο τη φυσική εξέταση και τις αναίμακτες δοκιμασίες (ΗΚΓ, α/α θώρακα. Υπέρηχοι) είναι σχετικά Στη περίπτωση ασυμφωνίας μεταξύ των  περισσότερες δοκιμασίες ( CT, MRI, stress echo, διοισοφάγειος υπέρηχος η καρδιακός καθετηριασμός  θα οδηγήσουν την θεραπευτική στρατηγική.

1. Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βαλβιδοπάθεια φυσικής βαλβίδας (με την εξαίρεση της ρευματικής αιτιολογίας στένωσης μιτροειδούς βαλβίδας), ή στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βιοπροσθετική βαλβίδα (>3 μήνες μετά την αντικατάσταση της βαλβίδας), τα από του στόματος νεότερα αντιπηκτικά (ΝΟΑCs) αποτελούν αποτελεσματική εναλλακτική της αντιπηκτικής αγωγής με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs). Στους ασθενείς αυτούς, είτε ΝΟΑC ή VKA πρέπει να χορηγείται με βάση το  CHA₂DS₂-VASc score. Αντιπηκτική αγωγή με VKA πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ρευματικής αιτιολογίας στένωση μιτροειδούς βαλβίδας. ΝΟΑCs δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με μηχανική βαλβίδα, με ή χωρίς κολπική μαρμαρυγή.
2. Όλοι οι ασθενείς με σοβαρή βαλβιδοπάθεια, που προγραμματίζονται για επιδιόρθωση, πρέπει να συνεκτιμώνται από Πολυτομεακή Ομάδα Καρδιακών Βαλβίδων (Multidisciplinary Heart Valve Team). Στη διερεύνηση των θεραπευτικών επιλογών σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή βαλβιδοπάθεια, και σε ασθενείς που ενδέχεται να επωφεληθούν περισσότερο από την επιδιόρθωση παρά από την αντικατάσταση της βαλβίδας, καθώς και σε ασθενείς με πολλαπλές συννοσηρότητες, έχει λογική η συμβουλευτική με ή η παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο βαλβιδοπαθειών.
3. Στους ασθενείς με σοβαρή, συμπτωματική στένωση αορτικής βαλβίδας (AS) (Στάδιο D), η νόσος υποκατηγοριοποιείται με βάση την κλίση πίεσης (gradient), τη ροή και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF). To Στάδιο D1 περιλαμβάνει ασθενείς με υψηλής κλίσης πίεσης, συμπτωματική AS (V_max ≥4.0 m/s, mean gradient ≥40 mm Hg, aortic valve area [AVA] ≤1.0 cm²). To Στάδιο D2 περιλαμβάνει ασθενείς με χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης, σοβαρή AS με επηρεασμένο LVEF (AVA ≤1.0 cm², V_max <4.0 m/s or mean gradient <40 mm Hg, LVEF <50%). Το Στάδιο D3 περιλαμβάνει ασθενείς με χαμηλής ροής-χαμηλής κλίσης πίεσης, σοβαρή AS με φυσιολογικό LVEF (“παράδοξη, χαμηλής-ροής σοβαρή AS”; LVEF ≥50%, stroke volume index <35 ml/m²).
4. Η παρέμβαση σε ασθενείς με σοβαρή AS κυρίως αποφασίζεται με βάση την ύπαρξη συμπτωμάτων ή συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας (Class 1) · ή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, χαμηλού χειρουργικού κινδύνου, με μειούμενη ανοχή στην άσκηση ή με σχετιζόμενη με την άσκηση πτώση της ΣΑΠ ≥10mmHg, με πολύ σοβαρή AS (V_max ≥5.0 m/s), με Β-νατριουρητικό πεπτίδιο (BNP) >3 φορές του φυσιολογικού, ή με πρόοδο νόσου V_max ≥0.3 m/s ανά έτος (Class 2a). Επιπρόσθετα, παρέμβαση μπορεί να προταθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή, υψηλής κλίσης πίεσης AS και προοδευτική πτώση του LVEF σε <60%, σε ≥3 εν σειρά απεικονίσεις (Class 2b).
5. Σε ασθενείς για τους οποίους κατάλληλη αντιμετώπιση είναι η βιοπροσθετική βαλβίδα, η απόφαση ανάμεσα στη χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (SAVR) και τη διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ύπαρξη συμπτωμάτων, την ηλικία, και το προσδόκιμο επιβίωσης, την ένδειξη της παρέμβασης, τον αναμενόμενο χειρουργικό κίνδυνο, και ανατομικούς ή άλλους παράγοντες που αφορούν στο κατά πόσο διαμηριαία TAVI είναι εφικτή (Class 1):
   1. Η SAVR προτιμάται σε ασθενείς <65ετών ή με προσδόκιμο >20έτη
   1. Η SAVR προτιμάται αν η ανατομία των αγγείων ή αλλοι παράγοντες αποκλείουν μια διαμηριαία TAVI.
   1. Η SAVR προτιμάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ένδειξη 2^α για παρέμβαση, όπως η παθολογική δοκιμασία κόπωσης, η πολύ σοβαρή AS, η ταχεία εξέλιξη, ή το αυξημένο BNP.
   1. Εάν είναι εφικτή, η διαμηριαία TAVI προτιμάται σε ασθενείς >80ετών ή σε ασθενείς με προσδόκιμο <10έτη.
   1. SAVR ή διαμηριαία TAVI συνιστάται, μετά από από κοινού απόφαση, σε συμπτωματικούς ασθενείς 65-80 ετών, που δεν έχουν αντένδειξη για διαμηριαία TAVI.
   1. Η ΤΑVI προτιμάται σε συμπτωματικούς ασθενείς ανεξαρτήτως ηλικίας, που έχουν υψηλό ή απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο, εάν η προβλεπόμενη επιβίωση μετά την παρέμβαση είναι >12μήνες, με αποδεκτή ποιότητα ζωής.
   1. Μετά από από κοινού απόφαση, παρηγορητική θεραπεία συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς, με προβλεπόμενη μετα-την-TAVI επιβίωση <12μήνες ή με προβλεπόμενη ελάχιστη βελτίωση στην ποιότητα ζωής.
6.  Σε ασθενείς με ασυμπτωματική, σοβαρή AR , η νόσος υποκατηγοριοποιείται με βάση το LVEF και την τελοσυστολική διάμετρο της LV (LVESD). To Στάδιο C1 περιλαμβάνει ασθενείς με φυσιολγικό LVEF (≥55%·   ≥50% στις προηγούμενες οδηγίες του 2014 της AHA/ACC) και ήπια προς μέτρια διάταση της LV (LVESD <50 mm). Το Στάδιο C2 περιλαμβάνει ασθενείς με επηρεασμένη συστολική απόδοση της LV (LVEF≤55%·  ≤50% στις προηγούμενες οδηγίες του 2014 της AHA/ACC) ή σοβαρή διάταση της LV (LVESD >50 mm ή indexed LVESD >25 mm/m² · χωρίς μεταβολή από προηγούμενες οδηγίες).
7. H παρέμβαση σε σοβαρή AR στηρίζεται στην ύπαρξη συμπτωμάτων ή στην συστολική δυσλειτουργία της LV (LVEF ≤55%·  αμφότερα Class 1) · ή στην σοβαρή διάταση της LV (LVESD >50 mm ή indexed LVESD >25 mm/m² · Class 2a).
8. Σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα (ΒΑV), η διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη συνιστάται για την εκτίμηση της μορφολογίας της βαλβίδας, την εκτίμηση της AS και της AR, την εκτίμηση της αορτικής ρίζας και της ανιούσας αορτής, και την εκτίμηση για συνύπαρξη ισθμικής στένωσης. Εάν οι κόλποι του Valsalva, η κολποσωληνώδης συμβολή και η ανιούσα αορτή δεν μπορούν με ακρίβεια ή πλήρως να εκτιμηθούν με την υπερηχοκαρδιογραφία, έχει ένδειξη η μαγνητική αγγειογραφία ή η CT αγγειογραφία. Eφ’ όρου ζωής απεικονίσεις ενδείκνυνται αν η αορτική διάμετρος είναι ≥4 cm.
9. Σε ασθενείς με ΒΑV, οι ενδείξεις για αντικατάσταση της αορτής παραμένουν ίδιες με της προηγούμενες : αορτική διάμετρος>5,5 cm (Class 1), αορτική διάμετρος 5-5,5 cm συν ένα επιπλέον παράγοντα κινδύνου για διαχωρισμό (οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού, ετήσια αύξηση >0,5cm , ισθμική στένωση · Class 2a), αορτική διάμετρος ≥4,5 cm με ένδειξη για SAVR (Class 2a). 
10. Ο υποτροπιάζων ρευματικός πυρετός σχετίζεται με επιδείνωση της ρευματικής καρδιοπάθειας. Επομένως, για δευτερογενή πρόληψη, σε ασθενείς με προηγούμενα επεισόδια ρευματικού πυρετού ή ενδείξεις ρευματικής καρδιοπάθειας, ενδείκνυται μακροχρόνια αντιστρεπτοκοκκική προφύλαξη (Class 1). Επιλογές αντιβιοτικών  αποτελούν η πενικιλλίνη, η σουλφαδιαζίνη και οι μακρολίδες. Οι συνιστώμενες διάρκειες της προφύλαξης είναι: 
    1. Ρευματικός πυρετός με καρδίτιδα και υπολειπόμενη βαλβιδοπάθεια: 10 χρόνια ή μέχρι ο ασθενής να είναι ≥40 ετών ( όποιο διάστημα είναι μεγαλύτερο).
    1. Ρευματικός πυρετός με καρδίτιδα, αλλά χωρίς υπολειπόμενη βαλβιδοπάθεια : 10 χρόνια ή μέχρι ο ασθενής να είναι ≥21 ετών ( όποιο διάστημα είναι μεγαλύτερο).
    1. Ρευματικός πυρετός χωρίς καρδίτιδα: 5 χρόνια ή μέχρι ο ασθενής να είναι ≥21 ετών ( όποιο διάστημα είναι μεγαλύτερο).
11. Η ρευματικής αιτιολογίας στένωση μιτροειδούς (MS) είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες απ’ ότι στους άντρες (80% αφορά γυναίκες). Παγκοσμίως, είναι συχνότερη η ρευματική ΜS, ενώ η ασβεστωσική γίνεται όλο και συχνότερη ανάμεσα στους ηλικιωμένους των πλουσιότερων χωρών.

Σε ασθενείς με Σταδίου D ρευματικής αιτιολογίας MS (συμπτωματική ΜS με MVA≤1,5 cm² ή/και  diastolic pressure half-time ≥150 ms, τυπικά με  mean mitral valve gradient >5-10 mm Hg) και ευνοϊκή μορφολογία της βαλβίδας με λιγότερο από μέτρια MR και απουσία θρόμβου στο ωτίο του αριστερού κόλπου, η διαδερμική βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς με μπαλόνι (PMBC)  συνιστάται, εφόσον μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξειδικευμένο κέντρο βαλβιδοπαθειών (Class 1). Εάν η PMBC αποκλείεται, λόγω ανατομικών δυσκολιών, σοβαρή MR, ή αποτυχημένη προηγούμενη PMBC, τότε ενδείκνυται η

1. χειρουργική αντικατάσταση, εκτός εάν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι απαγορευτικός. 
2. Οι ασθενείς με ασβεστωμένη MS συχνά είναι προχωρημένης ηλικίας και έχουν πολλαπλές συννοσηρότητες. Επειδή η στένωση προκύπτει από την ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου που επεκτείνεται προς τις βάσεις των γλωχίνων, χωρίς συμμετοχή των tips, η PMBC δεν είναι επωφελής. Η σοβαρή ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου μπορεί να κάνει απαιτητική την ασφαλή χειρουργική εμφύτευση της προσθετικής βαλβίδας και μπορεί να οδηγήσει σε υπολειπόμενη MS. Επομένως, σε Σταδίου D ασβεστωσική MS, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται μετά από προσεκτική στάθμιση του κόστους- οφέλους (Class 2b).
3. Ο χρόνος της παρέμβασης σε χρόνια, πρωτοπαθή MR θα πρέπει να βασίζεται στα συμπτώματα και το μέγεθος και τη λειτουργία της LV. Οι συστάσεις για χειρουργική παρέμβαση στην ΜR παραμένουν ίδιες με τις οδηγίες του 2014. Για σοβαρή, πρωτοπαθή ΜR, λόγω εκφυλιστικής νόσου της μιτροειδούς βαλβίδας, συνιστάται χειρουργική επιδιόρθωση, εφόσον επιτυχής και ανθεκτική επιδιόρθωση μπορεί να επιτευχθεί (Class 1). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται, αν  LVEF ≤60% ή/και  η τελοσυστολική διάμετρος της LV ≥40 mm (Στάδιο C2, Class 1). Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να συνυπολογιστεί, ακόμα και αν δεν πληρούνται αυτά τα κριτήρια , αλλά η πιθανότητα επιτυχούς και ανθεκτικής επιδιόρθωσης, σε εξειδικευμένο κέντρο, είναι >95% και η θνητότητα <1%. Τα αποτελέσματα της  διακαθετηριακής edge-to-edge επιδιόρθωσης (ΤΕΕR) είναι χειρότερα από αυτά της χειρουργικής επιδιόρθωσης, αλλά η ΤΕΕR είναι μια λογική επιλογή, όταν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι υψηλός ή απαγορευτικός και η ανατομία ευνοϊκή.  
4. Για τη δευτεροπαθή MR με δυσλειτουργία της LV, καθοδηγούμενη από της οδηγίες φαρμακευτική αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας είναι ο βασικός θεραπευτικός άξονας. Συχνά, η δευτεροπαθής ΜR βελτιώνεται με την βελτιστοποίηση της αγωγής.  
5. Σε ασθενείς με σοβαρή, δευτεροπαθή MR με LVEF 20-25%, τελοδιαστολική διάμετρο της LV  ≤70 mm, και PASP<70mmHg, που παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας, ΤEER είναι λογικό να χρησιμοποιηθεί, εφόσον η ανατομία είναι ευνοϊκή (Class 2a). Επίσης λογική είναι η χειρουργική παρέμβαση για σοβαρή, δευτεροπαθή ΜR, εφόσον γίνεται ταυτόχρονα με στεφανιαία παράκαμψη (Class 2a). Για δευτεροπαθή MR σε έδαφος κολπικής διάτασης του δακτυλίου, λόγω κολπικής μαρμαρυγής με διατηρημένη συστολική απόδοση της LV, και εφόσον τα συμπτώματα επιμένουν, παρά τη βελτιστοποίηση της αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας και τη διαχείρισης της αρρυθμίας, ίσως να συνυπολογιστεί η χειρουργική αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας (Class 2b).
6. Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας (TR) είναι πιο συχνά δευτεροπαθής, λόγω διάτασης του δακτυλίου σε έδαφος διάτασης ή/και δυσλειτουργίας της RV , όπως παρατηρείται στην πνευμονική υπέρταση , ή στη διάταση του δεξιού κόλπου σε έδαφος κολπικής μαρμαρυγής. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση αποτελείται από διουρητική αγωγή και αντιμετώπιση των υποκείμενων αιτίων καρδιακής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπέρτασης. 
7. Σε σοβαρή, πρωτοπαθή TR με συμπτωματολογία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, μεμονωμένη χειρουργική παρέμβαση στην τριγλώχινα βαλβίδα μπορεί να μειώσει τις νοσηλείες και να βελτιώσει τα συμπτώματα (Class 2a). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή, πρωτοπαθή ΤR, αν αρχίζει να εξελίσσεται διάταση ή/και δυσλειτουργία της RV, ίσως να ληφθεί υπόψιν η χειρουργική παρέμβαση στην τριγλώχινα βαλβίδα  (Class 2b). Όσον αφορά στη δευτεροπαθή TR, ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, πρέπει να προγραμματίζονται και για ταυτόχρονη παρέμβαση στην τριγλώχινα βαλβίδα εάν η TR είναι σοβαρή (Class 1), ή αν ο τριγλωχινικός δακτύλιος είναι διατεταμένος (>4.0 cm) ή/και αν συνυπάρχουν συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας (Class 2a). Σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή, λειτουργική ΤR (ειδικά αν σχετίζεται με κολπική μαρμαρυγή και διάταση κόλπου), έχει λογική η χειρουργική παρέμβαση, απουσία σοβαρής δυσλειτουργίας της RV, πνευμονικής υπέρτασης, και ηπατικής/νεφρικής βλάβης (Class 2a).

Οι οδηγίες αναλύουν  ξεχωριστά κεφάλαια για τις μεικτές βαλβιδοπάθειες, προσθετικές βαλβίδες,  ζεύξη στην αντιπηκτική θεραπεία, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και βαλβιδοπαθειών στην εγκυμοσύνη.

Γενικά οι οδηγίες εστιάζονται σε 4 κύρια μέρη

2. Λήψη κλινικών αποφάσεων μεταξύ SAVR και TAVIL  τα ερωτήματα για τις αποφάσεις είναι αν θα προτιμηθεί μηχανική ή βιοπροσθετική βαλβίδα και στη περίπτωση προτίμησης βιοπροσθετικής το είδος της επέμβασης χειρουργικά ή διακαθετηριακά

3. Λήψη κλινικής απόφασης για τη ΜΒ μεταξύ χειρουργικής διόρθωσης/αντικατάστασης και διακαθετηριακής διόρθωσης(mitral clip)

4.  Αντιθρομβωτική θεραπεία:  Οι οδηγίες ουσιαστικά παραμένουν αμετάβλητες. Μονο η ασπιρίνη δεν συνιστάται ρουτίνα συνχορήγηση με  ΑΒΚ αλλά μόνο σε εξατομικευμένη βάση.

Article: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2020;Dec 17, Circulation 2021; 143 [Epub ahead of print].

Επιμέλεια Ομάδας Εργασίας Βαλβιδοπαθειών : κ. Κων/νος Τυροβολάς,¹ Λεωνίδας Πουλημένος,²  Γρηγόριος Στ Παττακός 3, Κων/νος Λαμπρόπουλος.¹ 1.Καρδιολογική κλινική, Ευαγγελισμός , 2.Καρδιολογική κλινική, Ασκληπιείο  Βούλας, 3 Καρδιοχειρουργική κλινική θεραπευτήριο ΥΓΕΙΑ