Μια Ομάδα Ειδικών από τις ΗΠΑ δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για τη νόσο COVID-19. Οι οδηγίες αυτές βασίζονται σε δημοσιευμένα και προκαταρκτικά δεδομένα και στην κλινική εμπειρία των μελών της Ομάδας Ειδικών, πολλοί από τους οποίους είναι κλινικοί πρώτης γραμμής που αντιμετωπίζουν ασθενείς κατά τη ραγδαία εξελισσόμενη πανδημία. Οι οδηγίες έχουν αναρτηθεί στον διαδικτυακό τόπο του NIH (covid19treatmentguidelines.nih.gov) στις 21 Απριλίου 2020. Αποτελούν ένα “ζωντανό έγγραφο” (“living document”) και θα ενημερώνονται συχνά καθώς θα συγκεντρώνονται νέα δεδομένα.
Οι συστάσεις σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται σε επιστημονικά δεδομένα και γνώμες εμπειρογνωμόνων όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:
Πίνακας: Ταξινόμηση συστάσεων
Επιδημιολογία
Άτομα όλων των ηλικιών κινδυνεύουν από μόλυνση και σοβαρή νόσο COVID-19. Ωστόσο, η πιθανότητα θανατηφόρου νόσου είναι υψηλότερη σε άτομα ηλικίας ≥65 ετών και σε άτομα που ζουν σε γηροκομεία ή σε εγκαταστάσεις μακροχρόνιας περίθαλψης.
Άλλοι ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο για COVID-19 είναι άτομα οποιασδήποτε ηλικίας με ορισμένες υποκείμενες καταστάσεις, ειδικά όταν δεν ελέγχονται καλά, όπως:
-Υπέρταση
-Καρδιαγγειακή νόσος
-Διαβήτης
-Χρόνια αναπνευστική νόσος
-Καρκίνος
-Νεφρική νόσος και
-Παχυσαρκία.
Διαχείριση ασθενών με COVID-19
Οι ασθενείς που έχουν προσβληθεί από σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο SARS-CoV-2 μπορεί να παρουσιάσουν ένα εύρος κλινικών εκδηλώσεων, από απουσία συμπτωμάτων έως κρίσιμη κατάσταση.
Η νόσος COVID-19 είναι κυρίως πνευμονική νόσος. Σοβαρές περιπτώσεις της νόσου μπορεί να σχετίζονται με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), σηπτικό σοκ που μπορεί να αντιπροσωπεύει αναδιανεμητική καταπληξία που προκαλείται από τον ιό, καρδιακή δυσλειτουργία, αύξηση πολλαπλών φλεγμονωδών κυτοκινών που προκαλούν καταιγίδα κυτοκινών ή / και επιδείνωση των υποκείμενων συννοσηροτήτων. Εκτός από πνευμονική νόσο, οι ασθενείς με COVID-19 μπορεί επίσης να παρουσιάσουν καρδιακή, ηπατική, νεφρική νόσο, καθώς και νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Όπως και με οποιονδήποτε ασθενή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), η επιτυχής κλινική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με COVID-19 εξαρτάται από την επικέντρωση στην πρωτογενή διαδικασία που οδήγησε στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, αλλά και σε άλλες συννοσηρότητες και ενδονοσοκομειακές επιπλοκές.
Καρδιακή δυσλειτουργία που προκαλείται από τον COVID-19, συμπεριλαμβανομένης της μυοκαρδίτιδας
Υπάρχουν αυξανόμενα βιβλιογραφικά δεδομένα που συσχετίζουν τον COVID-19 με την εμφάνιση μυοκαρδίτιδας και περικαρδίτιδας σε περίπου 20% των ασθενών. Έχουν επίσης περιγραφεί οξεία καρδιακή βλάβη και αρρυθμίες σε ασθενείς με COVID-19.
Αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του COVID-19 και φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία συννοσηροτήτων
Όλοι οι ασθενείς σε ΜΕΘ πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά για αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αλληλεπίδρασης μεταξύ ερευνητικών ή μη εγκεκριμένων για τη νόσο (off label) φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του COVID-19 και της ταυτόχρονης λήψης άλλων φαρμάκων. Η παράταση του QTc διαστήματος λόγω παραγόντων όπως η χλωροκίνη ή η υδροξυχλωροκίνη είναι πιθανό πρόβλημα για ασθενείς με υποκείμενες καρδιακές παθήσεις ή / και για αυτούς που χρησιμοποιούν ταυτόχρονα φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QTc (π.χ. αζιθρομυκίνη, κινολόνες).
Αιμοδυναμική υποστήριξη:
-Η Ομάδα Ειδικών συνιστά τη νορεπινεφρίνη ως αγγειοσυσπαστικό πρώτης επιλογής (AII).
-Η Ομάδα Ειδικών συνιστά τη χρήση δοβουταμίνης σε ασθενείς που εμφανίζουν ενδείξεις επίμονης υποάρδευσης παρά την επαρκή φόρτιση με υγρά και τη χρήση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων (BII).
Υποστήριξη αναπνοής:
-Για ενήλικες με COVID-19 και οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια παρά τη συμβατική θεραπεία με οξυγόνο, η Ομάδα Ειδικών συνιστά να προτιμάται ρινική οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής (high-flow nasal cannula) και όχι μη επεμβατικός αερισμός θετικής πίεσης (BI).
-Ελλείψει ενδείξεων για ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η Ομάδα Ειδικών συνιστά μια προσεκτικά ελεγχόμενη δοκιμή μη επεμβατικού αερισμού θετικής πίεσης για ενήλικες με COVID-19 και οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια για τους οποίους δεν είναι διαθέσιμη ρινική οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής (BIII).
-Για ενήλικες με COVID-19 που λαμβάνουν συμπληρωματικό οξυγόνο, η Ομάδα Ειδικών συνιστά στενή παρακολούθηση για επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας και συνιστά πρώιμη διασωλήνωση από έναν έμπειρο ιατρό σε ελεγχόμενο περιβάλλον (AII).
-Για μηχανικά αεριζόμενους ενήλικες με COVID-19 και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), η Ομάδα Ειδικών συνιστά τη χρήση αερισμού χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (tidal volume, Vt 4-8 mL / kg προβλεπόμενου σωματικού βάρους) και όχι υψηλότερων αναπνεομένων όγκων (Vt> 8 mL / kg) (AI).
-Για μηχανικά αεριζόμενους ενήλικες με COVID-19 και ανθεκτική υποξαιμία παρά τη βελτιστοποιημένη αναπνοή, η Ομάδα Ειδικών συνιστά πρηνή αερισμό για 12 έως 16 ώρες την ημέρα σε σύγκριση με μη πρηνή αερισμό (BII).
-Για μηχανικά αεριζόμενους ενήλικες με COVID-19, σοβαρό ARDS και υποξαιμία παρά τον βελτιστοποιημένο αερισμό και άλλες στρατηγικές διάσωσης, η Ομάδα Ειδικών συνιστά μια δοκιμή εισπνεόμενου αγγειοδιασταλτικού των πνευμονικών αγγείων ως θεραπεία διάσωσης. Εάν δεν παρατηρηθεί ταχεία βελτίωση στην οξυγόνωση, η θεραπεία του ασθενούς πρέπει να μειωθεί (CIII).
-Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να οδηγούν σε σύσταση είτε υπέρ είτε κατά όσον αφορά στη χρήση οξυγόνωσης με εξωσωματική μεμβράνη (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) ως ρουτίνα σε ασθενείς με COVID-19 και ανθεκτική υποξαιμία (BIII).
Ειδικότερα, η σύσταση αυτή για χρήση ή μη ECMO βασίζεται στα εξής: Ενώ η ECMO μπορεί να χρησιμεύσει ως αποτελεσματική θεραπεία βραχυπρόθεσμης διάσωσης σε ασθενείς με σοβαρό σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και ανθεκτική υποξαιμία, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι η ECMO είναι υπεύθυνη για καλύτερη κλινική έκβαση σε ασθενείς που έλαβαν ECMO από ό,τι σε ασθενείς που δεν έλαβαν ECMO.
Η ECMO χρησιμοποιείται από ορισμένους ειδικούς, όταν είναι διαθέσιμη, σε ασθενείς με ανθεκτική υποξαιμία παρά τη βελτιστοποίηση στρατηγικών αερισμού και συμπληρωματικών θεραπειών. Αν είναι δυνατόν, οι κλινικοί ιατροί που ενδιαφέρονται να χρησιμοποιήσουν την ECMO θα πρέπει να προσπαθήσουν να εισάγουν τον ασθενή τους σε είτε σε κλινικές δοκιμές είτε σε κλινικές καταγραφές, έτσι ώστε να μπορούν να αποκτηθούν περισσότερα δεδομένα.
Θεραπευτικές επιλογές υπό διερεύνηση για τον COVID-19
-Δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα για τη σύσταση είτε υπέρ είτε κατά της χρήσης χλωροκίνης ή υδροξυχλωροκίνης για τη θεραπεία του COVID-19 (AIII).
-Εάν χρησιμοποιείται χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν τον ασθενή για ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα για παρατεταμένο διάστημα QTc (AIII).
-Εκτός αν γίνεται στο πλαίσιο μιας κλινικής δοκιμής, η Ομάδα Ειδικών συνιστά κατά της χρήσης του συνδυασμού της υδροξυχλωροκίνης σε συγχορήγηση με αζιθρομυκίνη για τη θεραπεία του COVID-19 λόγω της πιθανότητας τοξικότητας (AIII).
Σκέψεις για ορισμένα συγχορηγούμενα φάρμακα σε ασθενείς με COVID-19
Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (αΜΕΑ) και αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (αΥΑ) Συστάσεις:
-Άτομα με COVID-19 που λαμβάνουν αΜΕΑ ή αΥΑ για καρδιαγγειακές παθήσεις (ή άλλες ενδείξεις) θα πρέπει να συνεχίσουν αυτά τα φάρμακα (AIII).
-Η Ομάδα Ειδικών συνιστά κατά της χρήσης αΜΕΑ ή αΥΑ για τη θεραπεία του COVID-19 εκτός του πλαισίου κλινικών δοκιμών (AIII).
Το εάν αυτά τα φάρμακα είναι χρήσιμα, επιβλαβή ή ουδέτερα στην παθογένεση της λοίμωξης SARS-CoV-2 είναι ασαφές. Επί του παρόντος, υπάρχει έλλειψη επαρκών κλινικών δεδομένων που να αποδεικνύουν ότι οι αΜΕΑ ή οι αΥΑ έχουν οποιαδήποτε επίδραση στην ευαισθησία των ατόμων στο SARS-CoV-2 ή στη σοβαρότητα ή την έκβαση της λοίμωξης. Αυτή η σύσταση είναι σύμφωνη με μια κοινή ανακοίνωση της American Heart Association, της Heart Failure Society of America και του American College of Cardiology.
Αναστολείς της HMG-CoA αναγωγάσης (Στατίνες) Συστάσεις:
-Τα άτομα με COVID-19 που λαμβάνουν θεραπεία με στατίνη για τη θεραπεία ή την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων θα πρέπει να συνεχίσουν αυτά τα φάρμακα (AIII).
-Η Ομάδα Ειδικών συνιστά κατά της χρήσης στατινών για τη θεραπεία του COVID-19 εκτός του πλαισίου κλινικών δοκιμών (AIII).
Οι αναστολείς της HMG-CoA αναγωγάσης (στατίνες), επηρεάζουν το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτασίνης 2 ως μέρος της λειτουργίας τους στη μείωση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Έχει προταθεί ότι οι στατίνες έχουν δυνητικό ρόλο στη διαχείριση ασθενών με σοβαρό COVID-19. Μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει ότι η θεραπεία με στατίνη μπορεί να μειώσει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο με άλλες αναπνευστικές λοιμώξεις, όπως η γρίπη και η βακτηριακή πνευμονία.
Εξελισσόμενη γνώση σχετικά με τη θεραπεία του COVID-19
Η Ομάδα Ειδικών αναγνωρίζει την κρίσιμη σημασία της κλινικής έρευνας στη δημιουργία αποδεικτικών δεδομένων για την αντιμετώπιση αναπάντητων ερωτήσεων σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των πιθανών θεραπειών του COVID-19. Ωστόσο, η Ομάδα συνειδητοποιεί επίσης ότι πολλοί ασθενείς και ιατροί που δεν έχουν πρόσβαση σε τέτοιες κλινικές δοκιμές εξακολουθούν να αναζητούν καθοδήγηση σχετικά με το εάν θα χρησιμοποιήσουν αυτές τις θεραπείες.
Τέλος, η Ομάδα Ειδικών τονίζει ότι οι συστάσεις θεραπείας σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες δεν πρέπει να θεωρούνται εντολές. Η επιλογή του τι πρέπει να γίνει ή όχι για έναν εξατομικευμένο ασθενή συναποφασίζεται τελικά από τον ασθενή και τον ιατρό του.
Επιμέλεια, σχόλια: Αναστασία Κίτσιου, MD, PhD, Καρδιολόγος, Διευθύντρια, Καρδιολογική Κλινική, Σισμανόγλειο ΓΝΑ