Η πρώτη εμφύτευση ICD σε άνθρωπο(τρείς περιπτώσεις) δημοσιεύτηκε στο N Engl J Med το 1980 και το 1988, εισήχθη το πλήρως ενδοφλέβιο σύστημα ICD, με τεχνικές που πολλές συσκευές χρησιμοποιούν ακόμη και σήμερα. Παγκοσμίως εμφυτεύονται περισσότεροι από 400 000 ετησίως και 200 000 αντικαταστάσεις (στοιχεία από το 2010). Στην Ελλάδα γίνονται περίπου 2000 εμφυτεύσεις ICD μαζί με 600 CRT D/ετησίως. (Aπό την καταγραφή πάντα του Β. Βασιλικού). Στην Ελλάδα οι πρώτες εμφυτεύσεις έγιναν το 1993-4
Πολλαπλές τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές κλινικές μελέτες έχουν αναδείξει τον ρόλο των εμφυτεύσιμων καρδιομετατροπέων-απινιδιστών (ICDs) ως πυλώνα στην θεραπεία κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και στην πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου(SCD-ΑΚΘ).Αυτές οι μελέτες έχουν επικεντρωθεί κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με προχωρημένη δυσλειτουργία (ΑΡ) κοιλίας και διεξήχθησαν κυρίως πριν από δύο δεκαετίες, όμως μια πιο πρόσφατη μελέτη έχει φέρει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Γι αυτό υπάρχουν ακόμη πολλά να μάθουμε σχετικά με το πώς πρέπει να συνδυαστεί καλύτερα η αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου για ΑΚΘ με τη σύγχρονη εμφύτευση ICD σε αυτούς που θα επωφεληθούν περισσότερο. Οι ICDs έχουν, επίσης, εξελιχτεί από απλές συσκευές με δυνατότητα μόνο απινίδωσης που εμφυτεύονται χειρουργικά, σε συσκευές πολλών κοιλοτήτων με προχωρημένες τεχνολογίες, με αντίβραδυκαρδιακή δυνατότητα, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού, κολπικούς και κοιλιακούς θεραπευτικούς αλγόριθμους βηματοδότησης και υποδόριους ICDs. Αυτές οι πολλαπλές επιλογές χρειάζονται εξατομίκευση ως προς τον τύπο της συσκευής και τον προγραμματισμό.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο κύριος σκοπός του ICD είναι να προστατεύει τον ασθενή από θάνατο από κοιλιακή ταχυαρρυθμία (VTA), παρέχοντας απινιδωτικό shock ή/και αντί-ταχυκαρδιακή βηματοδότηση (ATP), βασιζόμενα στον προγραμματισμό της συσκευής. Κατά τη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας, ο ICD χρησιμοποιήθηκε για ασθενείς που επιβίωσαν από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή ή εμφάνισαν απειλητικές για τη ζωή VTAs. Η πρακτική αυτή της εμφύτευσης ICD για δευτερογενή πρόληψη αποδείχτηκε αποτελεσματική στην βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών, κατόπιν ολοκλήρωσης τριών τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών σε πληθυσμό τέτοιων ασθενών .Το 1996, εκδόθηκε η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που διερεύνησε την αποτελεσματικότητα της εμφύτευσης ICD για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για VTAs αλλά χωρίς προηγούμενα αρρυθμιολογικά συμβάντα. Από τότε, μία σειρά κλινικών μελετών έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα ως προς την επιβίωση της εμφύτευσης ICD για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό κλάσμα εξώθησης (ΑΡ) κοιλίας(ΚΕΑΚ).Οι τωρινές ενδείξεις για εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη ΑΚΘ βασίζονται σε μελέτες που έγιναν 15-20 χρόνια πριν. Η πιο πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που εξέτασε την αποτελεσματικότητα της εμφύτευσης ICD για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με μη-ισχαιμική ΚΑ, έδειξε πολύ μικρότερο και στατιστικά μη -σημαντικό όφελος της εμφύτευσης ICD ως προς την συνολική θνητότητα στον υπό εξέταση πληθυσμό. Αυτό το εύρημα έρχεται σε συμφωνία με το γεγονός ότι τα χαρακτηριστικά των ασθενών έχουν αλλάξει μέσα στις δεκαετίες. Σήμερα, η πρόγνωση ασθενών με ΚΑ είναι σαφώς καλύτερη με μεγαλύτερη επιβίωση και μικρότερο κίνδυνο για ΑΚΘ από ότι ήταν πριν 20 χρόνια. Οι λόγοι για αυτό έχουν να κάνουν με την βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής για ΚΑ, την εισαγωγή της θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT) και με την καλύτερη επαναγγείωση σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο.
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΟΓΩ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ (ΙΜΚ)
Είναι γνωστό ότι ασθενείς με ΙΜΚ έχουν υψηλό κίνδυνο για ΑΚΘ εξαιτίας VTAs, ειδικά αυτοί με μειωμένο ΚΕΑΚ. Δυο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες συμπεριέλαβαν ασθενείς με κλινικά σταθερή ΙΜΚ, προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου(ΕΜ) και χαμηλό ΚΕΑΚ. Στη MADIT II (που συμπεριλήφθησαν ασθενείς με NYHA Class I-III και ΚΕΑΚ≤30% και με μέσο όρο παρακολούθησης πάνω από 20μηνες, η θνητότητα από όλα τα αίτια ήταν 14,2% στην ομάδα με ICD ,ενώ στην ομάδα ελέγχου χωρίς ICD ήταν 19,8% ( σχετική μείωση κίνδυνου 31%. Στη SCD-HeFT που συμπεριλήφθησαν ασθενείς με NYHA Class II-III και ΚΕΑΚ≤35% και με παρακολούθηση 5 ετών, η απόλυτη μείωση του κινδύνου θανάτου με θεραπεία με ICD ήταν 7%,(σχετική μείωση κινδύνου 23%). Και στις δυο μελέτες η θεραπεία με ICD μείωσε το % ΑΚΘ σε λιγότερο από το μισό συγκρινόμενο με τη μη-εμφύτευση ICD. Σε αντίθεση,τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν όφελος στην επιβίωση με ICD από ότι χωρίς ICD, όταν η συσκευή εμφυτεύονταν πρώιμα την περίοδο μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή κατά τη διάρκεια καρδιακού χειρουργείου. Γενικά, υπήρχε στατιστικά σημαντική μείωση 24% του κινδύνου θνητότητας από όλα τα αίτια σε ασθενείς με ICD σε σχέση με ασθενείς χωρίς ICD στον υπό εξέταση πληθυσμό. Οι οδηγίες των ESC και US(ACC/AHA/HRS) είναι ίδιες ως προς τη σύσταση για τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με NYHA Class II-III και ΙΜΚ,ΚΕΑΚ≤35% ύστερα από τουλάχιστον 3 μήνες βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή βάσει οδηγιών για ΚΑ, τουλάχιστον 40 μέρες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και με προσδόκιμο επιβίωσης τουλάχιστον 1 έτος. Οι ΑCC/AHA οδηγίες περιλαμβάνουν ένα επιπλέον κριτήριο επανεκτίμησης μετά από τουλάχιστον 90 μέρες εάν πραγματοποιηθεί επαναγγείωση. Οι ΑCC/AHA(αλλά όχι οι ΕSC)οδηγίες έχουν την επιπλέον σύσταση για τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με NYHA Class I και ΚΕΑΚ≤30% ή ΚΕΑΚ ≤40% και NSVT≥4 μέρες μετά το ΕΜ και πρόκληση εμμένουσας VTA σε HΦΜ. Η σύγκριση των οδηγιών ESC και US φαίνεται στον πίνακα 1.
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ MH ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ MYOΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ
Η ισχύς των επιστημονικών δεδομένων πίσω από τις συστάσεις για ασθενείς με μη-ισχαιμική ΚΑ είναι μικρότερη συγκριτικά με αυτή που αφορά σε ασθενείς με ισχαιμικής αιτιολογίας ΚΑ. Η μελέτη DEFINITE συμπεριέλαβε 458 ασθενείς με μη-ισχαιμική ΚΑ,ΚΕΑΚ≤35% και έκτακτες κοιλιακές συστολές ή NSVT σε Holter ή τηλεμετρία. Ύστερα από παρακολούθηση κατά μέσο όρο 29 μηνών, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση στο% ΑΚΘ αλλά όχι στο % θνητότητας από όλα τα αίτια. Στη μελέτη SCD-HeFT, σχεδόν μισοί από τους ασθενείς είχαν μηισχαιμική ΚΑ και η σχετική μείωση κινδύνου στη θνητότητα από όλα τα αίτια με τοποθέτηση ICD ήταν 23%. Πιο πρόσφατα, η μελέτη DANISH εξέτασε την επίδραση της θεραπείας με ICD στην θνητότητα από όλα τα αίτια σε ασθενείς με σύγχρονη παρουσία μη-ισχαιμικής ΚΑ. Στη μελέτη αυτή, 1116 ασθενείς με ΚΕΑΚ≤35% και αυξημένα επίπεδα NT-ProBNP παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο 67,6 μήνες. Η θνητότητα από όλα τα αίτια ήταν 4,4 ανά 100 άτομα-έτη στην ομάδα με ICD ενώ ήταν 5,0 ανά 100 άτομα-έτη στην ομάδα ελέγχου και συνεπώς δεν μειώθηκε με τη θεραπεία με ICD, παρόλο που ο ΑΚΘ μειώθηκε στο μισό στην ομάδα με ICD. Παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση με την ηλικία, δείχνοντας στη μελέτη DANISH ότι το όφελος επιβίωσης με τοποθέτηση ICD μειωνόταν σημαντικά με την πάροδο της ηλικίας και δεν ήταν εμφανές σε ασθενείς ηλικίας ≥68 ετών. Επίσης, στη μελέτη DANISH , σε σχέση με τη μελέτη DEFINITE και SCD-HeFT, πιο πολλοί ασθενείς έλαβαν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή για ΚΑ και θεραπεία με CRT, εξηγώντας το μειωμένο όφελος από τη θεραπεία με ICD σε αυτή τη μελέτη. Παρά τις διαφορές αυτές, πρόσφατες μετά-αναλύσεις έδειξαν ότι η πρωτογενής πρόληψη με ICD σχετίζεται με στατιστικά σημαντικό όφελος επιβίωσης σε ασθενείς με μη-ισχαιμική ΚΑ(μεγέθους ίδιου με αυτό που παρατηρείται σε ασθενείς με ισχαιμική ΚΑ). Οι τωρινές οδηγίες ESC και US συστήνουν τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με μη-ισχαιμική ΚΑ και ΚΕΑΚ≤35% και NYHA Class II-III ύστερα από τουλάχιστον 3 μήνες βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής και προσδόκιμο επιβιωσης≥1 έτη. Γενικά η διαβάθμιση κινδύνου βασίζεται στο ΚΕ και την κατά NYHA κατάταξη. Τελευταία μάθαμε ότι η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι προβλεπτικός δείκτης επιβίωσης μετά από τοποθέτηση ICD σε μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΕΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια εξαιτίας μετάλλαξης στο γονίδιο της λαμίνης A/C που έχουν δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου(NSVT,ΚΕΑΚ≤45%, μη-σημειακή μετάλλαξη, ανδρικό φύλο), έχουν υψηλό κίνδυνο κακοήθους VTA και η εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη θα μπορούσε να είναι χρήσιμη. Επίσης, ασθενείς με καρδιακή σαρκοείδωση έχουν υψηλό κίνδυνο για VTA και η εμφύτευση ICD θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, ακόμη και σε αυτούς με ΚΕΑΚ>35% που έχουν συγκοπή, προκλητή εμμένουσα VTA ή ένδειξη για μόνιμη βηματοδότηση. Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια(HCM) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για VTA, και σε τέτοιους ασθενείς η διαστρωμάτωση κινδύνου με σκοπό την εμφύτευση ICD γίνεται στη μεν Ευρώπη με βάση το HCM risk score,στη δε Αμερική με την παρουσία τουλάχιστον ενός παράγοντα κινδύνου από μία λίστα προκαθορισμένων κλινικών μεταβλητών. Πρόσφατη μεγάλη μελέτη παρατήρησης έδειξε ότι η στρατηγική διαστρωμάτωσης στην Αμερική είναι πολύ ευαίσθητη στην πρόβλεψη επεισοδίων ΑΚΘ, αλλά λιγότερο ειδική στην αναγνώριση ασθενών χωρίς επεισόδια ΑΚΘ σε ασθενείς με HCM, ενώ στην Ευρώπη η στρατηγική διαστρωμάτωσης έχει μικρότερη ευαισθησία και μεγαλύτερη ειδικότητα. Σχετικά με την ARVC, τα αποτελέσματα μελετών ποικίλουν και έτσι οι συστάσεις για εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη δεν είναι τελείως ξεκάθαρες. Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, ICD θα μπορούσε να συσταθεί σε περίπτωση ανεξήγητης συγκοπής. Όταν δεν υπάρχει συγκοπή, στην κλινική εκτίμηση για τοποθέτηση ICD πρέπει να περιλαμβάνεται το οικογενειακό ιστορικό, η σοβαρότητα της διάτασης και/ή δυσλειτουργίας της( ΔΕ) και (ΑΡ) κοιλίας, ο δια βίου κίνδυνος επιπλοκών από τον ICD και ο αντίκτυπός του στον τρόπο ζωής, στην κοινωνικοοικονομική κατάσταση και την ψυχική υγεία. Τέλος, πρωτογενής πρόληψη με ICD συστήνεται σε ασθενείς με σύνδρομο συγγενούς μακρού QT που παρουσίασαν συγκοπτικό επεισόδιο, ενώ βρίσκονται σε επαρκή θεραπεία με β-αποκλειστές,κυρίως ο 1)
και σε ασθενείς σε σύνδρομο Brugada που έχουν αυτόματο τύπου 1 στο ΗΚΓ και ιστορικό συγκοπής.
ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ Η ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ICD ΧΡΗΖΕΙ ΕΙΔΙΚΗΣ ΘΕΩΡΗΣΗΣ
Οι ασθενείς που συμμετείχαν στις τυχαιοποιημένες μελέτες που εξέτασαν το όφελος επιβίωσης από εμφύτευση ICD ήταν κατά μέσο όρο 60-65 ετών. Σήμερα πολλοί υποψήφιοι για ICD είναι μεγαλύτεροι από 80 ετών. Σε αυτή τη μερίδα ασθενών το όφελος από την θεραπεία με ICD δεν έχει αποδειχτεί με σαφήνεια και αναλύσεις από τη DANISH, και από άλλες μελέτες, δείχνουν ότι το όφελος επιβίωσης από την εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη τείνει να είναι μικρότερο στην ομάδα ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας και εξαρτάται από τις συνυπάρχουσες συννοσηρότητες. Κατά συνέπεια, η αντίστοιχη απόφαση για τοποθέτηση ή μη ICD πρέπει να εξατομικεύεται και να λαμβάνει υπόψη τους κινδύνους και τη προτίμηση του ασθενούς. Οι οδηγίες ,επίσης, συστήνουν εμφύτευση ICD σε ασθενείς που βρίσκονται σε λίστα για μεταμόσχευση καρδιάς και σε περιπατητικούς ασθενείς με NYHA Class IV. Οι συσκευές υποβοήθησης της (ΑΡ)κοιλίας(LVAD) χρησιμοποιούνται όλο και πιο πολύ σε ασθενείς με τελικού σταδίου συστολική ΚΑ. Η πλειοψηφία των ασθενών αυτών φέρουν ήδη ICD κατά τη στιγμή της τοποθέτησης LVAD. Δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που να εξετάζουν το όφελος της τοποθέτησης ICD κατά τη διάρκεια της θεραπείας με LVAD, αλλά μετά-ανάλυση μελετών παρατήρησης δείχνει ότι η συνέχιση της θεραπείας με ICD δεν βελτιώνει την έκβαση σε ασθενείς που λαμβάνουν LVAD, πιθανώς επειδή τα επεισόδια εμμένουσας VTA γίνονται περισσότερο αιμοδυναμικά ανεκτά από τους ασθενείς αυτής της κατηγορίας. Πρόσφατα η AHA συστήνει εξατομίκευση στο θέμα της διαχείρισης αρρυθμιών με τοποθέτηση ICD και ταυτόχρονης ύπαρξης συσκευής LVAD. Από την Εθνική βάση καταγραφής των ICD μεταξύ 2010 14 τοποθετήθηκαν 81 492 για πρώτη φορά ICDS σε ασθενείς με KA και KE <35% για πρωτογενή πρόληψη ΑΚΘ. Οι ασθενείς συμπτώματα ΝΥΗΑ 4, που έλαβαν ινότροπα τις τελευταίες 60 ημέρες ή συσκευή υποβοήθησης ή σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση χαρακτηρίσθηκα ως πάσχοντες από προχωρημένη ΚΑ (advanced). Η ομάδα σύγκρισης ήταν ΝΥΗΑ 2 χωρίς νοσηλεία για ΚΑ το τελευταίο χρόνο, όχι χρήση ινοτρόπων, συσκευής υποβοήθησης ή στη λίστα για μεταμόσχευση Πέραν απο το ποσοστό των ασθενών με τελικού σταδίου ΚΑ που τοποθετείται ΙCD είναι μικρό(4%), οι ασθενείς είχαν αυξημένη θνητότητα( 3% στις 30 ημέρες, 22% πρώτο χρόνο, 3 φορές περισσότερο απο τους ασθενείς χωρίς προχωρημένη ΚΑ) και αυξημένο ποσοστό περιεπεμβατικών επιπλοκών(3.7% ). JAMA Cardiol. 2020;5(6):643-65 Η απόφαση τοποθέτησης ICD σε ασθενείς με σοβαρή ή τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. Η πρόγνωση(ως προς την επιβίωση και τις επιπλοκές) είναι χειρότερη σε αυτή την κατηγορία και υπάρχει, επίσης, μεγαλύτερος κίνδυνος για λοιμώξεις που σχετίζονται με τη συσκευή, ιδίως σε περιπτώσεις ασθενών υπό αιμοκάθαρση. Πρόσφατη, όμως, μετά-ανάλυση μελετών παρατήρησης έδειξε ότι η θεραπεία με ICD σχετίζεται με αυξημένη επιβίωση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, καθιστώντας την έτσι υποψήφια σε ασθενείς που έχουν καλό προσδόκιμο επιβίωσης. 188 αιμοκαθερόμενοι και σε περιτοναικές πλύσεις ασθενείς με ΚΕ >35% σε μια 10ετία τυχαιοποιήθηκαν σε τοποθέτηση ή μη αυτόματου απινιδωτή. Η παρακολούθηση διήρκεσε 6.8 χρόνια. Η συνολική θνητότητα ήταν >50% και στις δυο ομάδες ενώ η επίπτωση του ΑΚΘ ήταν 9.7% στην ομάδα του ICD και 7.9% στην ομάδα χωρίς ICD παρότι στους ασθενείς με ICD σημειώθηκαν 13.8% πρόσφορες εκφορτίσεις για κοιλιακές αρρυθμίες. Όπως συμβαίνει και με όλες τις εμφυτευμένες συσκευές οι επιπλοκές (λοιμώξεις, μη λειτουργία καλωδίου) ήταν αυξημένες. Οι ICD δεν βοηθάνε προληπτικά τους αιμοκαθερόμενους. Circulation. 2019;139:2628–2638
Στα παιδιά, η απόφαση για τοποθέτηση ICD είναι πιο περίπλοκη λόγω ανατομικών θεμάτων, προβλημάτων φλεβικής πρόσβασης, υψηλότερου κινδύνου επιπλοκών και λόγω της ενδεχόμενης μακροχρόνιας επί πολλών δεκαετιών θεραπείας. Σε ασθενείς με συγγενείς καρδιόπαθειες ενηλίκων, η θεραπεία με ICD πρέπει να λαμβάνει υπόψη ανατομικά θέματα και θέματα φλεβικής πρόσβασης(συγγενούς και μετεγχειρητικής). Ανακεφαλαιώνοντας, στις παραπάνω κατηγορίες ασθενών που είναι υποψήφιοι για ICD πρέπει να υπάρχει λεπτομερής συζήτηση μεταξύ ειδικών και ασθενών.
ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ
Όπως προκύπτει από τυχαιοποιημένες μελέτες και μετά-αναλύσεις, η θεραπεία με ICD σε ασθενείς που επιβίωσαν από καρδιακή ανακοπή ή από VTA που προκάλεσε αιμοδυναμική αστάθεια σχετίζεται με περίπου 28% σχετική μείωση στη θνητότητα από όλα τα αίτια και με 50% μείωση του ΑΚΘ. Έτσι, οι οδηγίες συστήνουν τοποθέτηση ICD για δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς που έχουν επιβιώσει από καρδιακή ανακοπή λόγω VT/VF και σε αυτούς που έχουν υποστεί VT που προκάλεσε αιμοδυναμική αστάθεια ή εμμένουσα VT χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια και χωρίς εύρεση αναστρέψιμου αιτίου. Οι οδηγίες αυτές ισχύουν για ασθενείς με διατηρημένο ή μειωμένο ΚΕΑΚ και ανεξάρτητα από την ύπαρξη ισχαιμικής καρδιακής νόσου, περιλαμβάνοντας ποικίλες μυοκαρδιοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες και καναλοπάθειες. Σε ασθενείς με οξύ ΕΜ, επεισόδια VTA μέσα στις πρώτες 48 ώρες αποδίδονται στο έμφραγμα ή την ισχαιμία και δεν αποτελούν ένδειξη τοποθέτησης ICD για δευτερογενή πρόληψη.
Συνδυασμός μελλοντικών οδηγιών για τη πρόληψη ΑΚΘ με ICD
Ο κίνδυνος ΑΚΘ σε ασθενείς με ΚΑ έχει μειωθεί σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες κυρίως λόγω της φαρμακευτικής θεραπείας. Σε μία ανάλυση πάνω από 40.000 ασθενών με ΚΑ με μειωμένο ΚΕΑΚ που συμμετείχαν σε 12 κλινικές μελέτες χωρίς ICD, παρατηρήθηκε σημαντική 44% μείωση στο ποσοστό ΑΚΘ. Η παρατηρούμενη αυτή μείωση ήταν παράλληλη με τα υψηλά ποσοστά φαρμακευτικής θεραπείας για την ΚΑ. Παρομοίως, τα προκαταρκτικά ευρήματα από μία ανάλυση πάνω από 4000 ασθενών που συμμετείχαν στις τρεις μελέτες MADIT με ICD από το 1997 έως 2011, δείχνουν σημαντική μείωση στις απειλητικές για τη ζωή ταχείες VTAs(>200 bpm), όπως και στο θάνατο εξ αυτών, στους ασθενείς που φέρουν ICD στις τελευταίες δύο δεκαετίες. Σε αυτήν την ανάλυση, το τριετές ποσοστό ταχείας VTA μειώθηκε από 21% στη μελέτη MADIT-II(1997-2001) σε 14% στη μελέτη MADIT-RIT(2009-2011), δείχνοντας ότι η βελτίωση της φαρμακευτικής θεραπείας για ΚΑ ίσως έχει συνεισφέρει στη παρατηρούμενη μείωση των VTAs και ΑΚΘ. Αυτά τα ευρήματα μαζί με τα αρνητικά αποτελέσματα από την μελέτη DANISH, θέτουν το ερώτημα εάν η πρωτογενής πρόληψη με τοποθέτηση ICD έχει το ίδιο όφελος ως προς τη θνητότητα με αυτό που παρατηρήθηκε σε προγενέστερες μελέτες με ICD, και αναδεικνύει την ανάγκη διενέργειας διαστρωμάτωσης κινδύνου σε ότι αφορά στη θεραπεία με εμφυτεύσιμες συσκευές.
ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
Δεδομένα από μεγάλη κλινική μελέτη για την πρωτογενή πρόληψη με ICD δείχνουν ότι απλά κλινικά χαρακτηριστικά μπορεί να είναι χρήσιμα στη θεώρηση για το ποιος θα ωφεληθεί και ποιος όχι από την εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη. Ένα απλό σκορ διαστρωμάτωσης προτάθηκε στον πληθυσμό της μελέτης MADIT-II. Σε αυτήν την ανάλυση, παρατηρήθηκε μια καμπύλη σχήματος U του οφέλους από ICD, και πιο αναλυτικά: (1)ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου με συννοσηρότητες και ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια δεν παρουσίασαν όφελος επιβίωσης από την τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη, πιθανώς λόγω και του υψηλού κινδύνου θνητότητας από μη-αρρυθμιολογικά αίτια σε αυτόν τον πληθυσμό. 2)παρατηρήθηκε σαφές όφελος επιβίωσης στους ασθενείς με ICD (σε σχέση με αυτούς χωρίς) οι οποίοι είχαν τουλάχιστον έναν από τους εξής πέντε κλινικούς παράγοντες (NYHA Class>2, ηλικία>70 ετών, BUN>26mg/dl, QRS>0.12sec και κολπική μαρμαρυγή). 3) δεν υπήρξε όφελος στους χαμηλού κινδύνου ασθενείς με κανέναν από τους παραπάνω πέντε κλινικούς παράγοντες. Άρα, η παραπάνω καμπύλη έδειξε σαφές όφελος στους ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου και μειωμένο στους υψηλού και χαμηλού κινδύνου (εικόνα 3 Α).Αυτό φάνηκε, επίσης, και στην τροποποιημένη μορφή του Seattle Heart Failure Model στον πληθυσμό της μελέτης SCD-HeFT. Με την κατηγοριοποίηση του πληθυσμού σε πεμπτημόρια σύμφωνα με την 4ετή θνητότητα από όλα τα αίτια,το όφελος από τον ICD εμφανώς απουσίαζε στην κατηγορία ασθενών υψηλού κινδύνου (εικόνα 3 Β).Και οι δύο παραπάνω προσεγγίσεις δείχνουν ότι η απλή κλινική διαστρωμάτωση κινδύνου μπορεί να ξεχωρίσει τους ασθενείς που έχουν υψηλό όφελος επιβίωσης από την τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη, από αυτούς που έχουν χαμηλό. Παράλληλα, πρέπει να αποσαφηνιστεί με προοπτικές μελέτες και ο ρόλος που παίζει η σύγχρονη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για ΚΑ στη διαστρωμάτωση του κινδύνου.
ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
Αρκετοί δείκτες με βάση το ΗΚΓ, όπως η διάρκεια του QRS, κατακερματισμένα συμπλέγματα (‘’fragmented’’), η ανάλυση όψιμων δυναμικών(signal-averaged ECG),η εναλλαγή του κύματος Τ(microvolt TWA) και τα τεστ λειτουργίας του αυτόνομου συστήματος, όπως η διακύμανση και η διατάραξη της καρδιακής συχνότητας(heart rate variability and turbulence), έχουν μελετηθεί ευρέως ως προς την ικανότητα πρόβλεψης κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με ΚΑ. Παρόλο που κάποιες μελέτες έχουν δείξει κάποιου βαθμού αξίας των τεστ αυτών, η συνολική θετική προγνωστική τους ακρίβεια είναι ανεπαρκής έτσι ώστε να χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά ως εργαλείο διαστρωμάτωσης κινδύνου. Οι μελέτες που εξετάζουν τη χρήση της ΗΦΜ στη διαστρωμάτωση του κινδύνου ασθενών για εμφάνιση κακοήθων κοιλιακών αρρυθμιών, έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, πιθανώς λόγω των διαφορών στην επιλογή ασθενών, στα πρωτόκολλα διέγερσης και στα χρονικά διαστήματα μεταξύ ΕΜ και διενέργειας της ΗΦΜ. Άρα για την επιλογή των κατάλληλων υποψηφίων για ICD ίσως χρειαστεί μελλοντικά ένας συνδυασμός κλινικών μαζί με μη-επεμβατικούς και επεμβατικούς ηλεκτροφυσιολογικούς δείκτες.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
Είναι γνωστή η σχέση μεταξύ χαμηλού ΚΕΑΚ και κινδύνου ΑΚΘ. Όμως, ενώ το ΚΕΑΚ μπορεί να προβλέψει καλά την ολική θνητότητα, είναι λιγότερο ακριβές στην πρόβλεψη για εμφάνιση VTA. Καλύτερη πρόβλεψη για VTA και ΑΚΘ λόγω μυοκαρδιακής ουλής σε σχέση με το ΚΕΑΚ παρέχουν πιο εξελιγμένες μέθοδοι, όπως η χρήση strain στο U/S, το SPECT και το PET. Αρκετά έχει μελετηθεί στο θέμα αυτό και η χρήση της μαγνητικής καρδιάς(CMR) και έχει αποδειχτεί η αξία της. Η CMR,σε σχέση με το SPECT και PET, έχει μεγαλύτερη χωρική ανάλυση. Επιπλέον η CMR δεν εξαρτάται από την αγγειακή αιμάτωση και έτσι μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για ανάδειξη ουλής σε μη-ισχαιμική ΚΑ. Επιπρόσθετα, η CMR δίνει πληροφορίες όχι μόνο για το συνολικό φορτίο ουλής και την κατανομή του αλλά, επίσης, διαχωρίζει τους διάφορους τύπους ουλής, παρέχοντας με αυτόν τον τρόπο πληροφορίες για την υποκείμενη ανωμαλία στο ηλεκτροφυσιολογικό υπόστρωμα. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει με τη χρήση της CMR ότι η ετερογένεια ιστού στην περί-εμφραγματική ζώνη μπορεί να σηματοδοτεί ένα προαρρυθμικό υπόστρωμα, κάνοντάς την ένα ισχυρό μέσο πρόβλεψης των VTAs και βοηθό στη διαστρωμάτωση κινδύνου σε υποψήφιους για ICD σε περιπτώσεις ισχαιμικής και μη ΚΑ. Οι μελέτες αυτές, όμως, εξέτασαν τη σχέση μεταξύ ανωμαλιών υποστρώματος που βρέθηκαν στην CMR και του κινδύνου για θεραπεία με ICD, αλλά δεν εξέτασαν το όφελος επιβίωσης από την τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη όπου η ένδειξη για την συσκευή βασιζόταν στα ευρήματα από την CMR.
ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΟ ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ
Οι περισσότερες μελέτες για τη διαστρωμάτωση κινδύνου στην τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη έχουν επικεντρωθεί σε ασθενείς με χαμηλό ΚΕΑΚ. Από πληθυσμιακή άποψη, η αξιόπιστη αναγνώριση ατόμων στο γενικό πληθυσμό που είναι υψηλού κινδύνου για κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες, θα παρείχε τη μεγαλύτερη δυνατότητα μείωσης της επίπτωσης του ΑΚΘ. Επειδή ένας κύριος λόγος ΑΚΘ είναι το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η αναγνώριση ατόμων που βρίσκονται σε κίνδυνο για οξύ αθηροσκληρωτικό συμβάν και κατά συνέπεια και για VT/VF ίσως είναι μία χρήσιμη προσέγγιση. Όμως, προς το παρόν δεν υπάρχουν ακριβείς μέθοδοι αναγνώρισης ατόμων σε κίνδυνο για ρήξη πλάκας και εμφάνιση VT/VF. Βιοδείκτες(π.χ. NT-ProBNP, μη-εστεροποιημένα λιπαρά οξέα, ιντερλευκίνη 6 και κυκλοφορούντα αντισώματα), καινούργιες τεχνικές απεικόνισης (π.χ. CT που επιτρέπει την περιγραφή της αθηροσκληρωτικής πλάκας) και ΗΚΓ χαρακτηριστικά (QRS≥110ms, καθυστέρηση ενδοκοιλιακής αγωγής και πρώιμη επαναπόλωση), έχουν αποδείξει ότι παρέχουν περαιτέρω διαστρωμάτωση κινδύνου στο γενικό πληθυσμό, εκτός από την παραδοσιακή διαστρωμάτωση κινδύνου μόνο για τη στεφανιαία νόσο. Παρόλα αυτά, ο χαμηλός επιπολασμός καθενός από αυτούς τους δείκτες ίσως περιορίζει τη χρησιμότητά τους σε μεγάλης κλίμακας παρακολούθηση. Συνεπώς, χρειάζονται περισσότερες μελέτες για τη διαστρωμάτωση κινδύνου για ΑΚΘ στους ασθενείς χωρίς χαμηλό ΚΕΑΚ, ίσως με συνδυασμό των παραπάνω μεταβλητών μαζί με νέους γενετικούς δείκτες (εικόνα 4).
ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ
Τα τελευταία 25 χρόνια, οι ICDs έχουν εξελιχτεί από το απλό, μονής κοιλότητας ‘’shock box’’ σε πιο προχωρημένο στάδιο που περιλαμβάνει συσκευές δύο κοιλοτήτων, διαφορετικές επιλογές ηλεκτροδίων, συσκευές CRT-D και υποδόριους ICDs, κάνοντας απαραίτητη την εξατομίκευση στην επιλογή της κατάλληλης συσκευής και τον προγραμματισμό της.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΥΣΚΕΥΗΣ/ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟΥ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ(TESTING) ΤΟΥ ΟΥΔΟΥ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗΣ
Όταν αποφασιστεί η εμφύτευση ICD , πρέπει να δοθεί προσοχή στην επιλογή της συσκευής, των ηλεκτροδίων και στις ρυθμίσεις. Σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για CRT, πρέπει να παρθεί η σωστή απόφαση εμφύτευσης είτε μονής κοιλότητας είτε διπλής κοιλότητας ICD. Εξαιτίας των περιορισμένων δεδομένων από ελεγχόμενες μελέτες, οι Αμερικανικές οδηγίες το 2008 αφαίρεσαν τη σύσταση του 2002 ως προς την επιλογή συστήματος ICD δύο κοιλοτήτων βασισμένη στην κλινική ανάγκη για βηματοδότηση δύο κοιλοτήτων ή στην ύπαρξη υπερκοιλιακής ταχυαρρυθμίας. Σημειωτέον, οι περισσότερες καλά ελεγχόμενες κλινικές μελέτες και μετά-αναλύσεις δεν έχουν δείξει ανωτερότητα των ICDs δύο κοιλοτήτων σε ότι έχει να κάνει με τις απρόσφορες εκφορτίσεις, τις εισαγωγές στο νοσοκομείο και την επιβίωση σε σύγκριση με τους ICDs μίας κοιλότητας. Έτσι, ο ICD μίας κοιλότητας πρέπει γενικά να προτιμάται από τον ICD δύο κοιλοτήτων, εκτός από τους ασθενείς που έχουν συμπτωματική βραδυκαρδία εξαιτίας συνδρόμου νοσούντος φλεβόκομβου(SSS) και πιθανόν τους ασθενείς με VT βραδύτερου ρυθμού. Ένας ICD μίας κοιλότητας με ηλεκτρόδιο που δίνει τη δυνατότητα και κολπικής αίσθησης (VDD), μπορεί να είναι χρήσιμος για ασθενείς που έχουν, ή που είναι σε κίνδυνο για, κολπικές αρρυθμίες, βοηθώντας περαιτέρω στους διαγνωστικούς αλγόριθμους του καρδιακού ρυθμού. Το κύριο πλεονέκτημα ενός ICD δύο κοιλοτήτων είναι η επιλογή της βασιζόμενης στον κόλπο αίσθησης και βηματοδότησης. Έτσι, σε ασθενείς που έχουν συμπτωματική βραδυκαρδία εξαιτίας SSS ή παροξυσμικού κολποκοιλιακού αποκλεισμού(όταν δεν ενδείκνυται CRT), είτε εξαρχής είτε ως αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής, προτείνεται η τοποθέτηση ICD δύο κοιλοτήτων. Σε ασθενείς που έχουν κοιλιακή αρρυθμία εξαρτώμενη από παύση προτείνεται, επίσης, ICD δύο κοιλοτήτων. Ασθενείς με παροξυσμική κολπική αρρυθμία ίσως είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για σύστημα ICD δύο κοιλοτήτων βασισμένο στον κόλπο, έτσι ώστε να δοθεί στον ιατρό η δυνατότητα διάκρισης μεταξύ υπερκοιλιακής ή κοιλιακής προέλευσης της ταχυαρρυθμίας και θεραπείας της κολπικής αρρυθμίας βασισμένης στην συσκευή. Άλλες καταστάσεις όπως η HCM (με διαπιστωμένη κλίση πίεσης στο χώρο εξόδου) και η μυοτονική δυστροφία, έχουν δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση ICD δύο κοιλοτήτων, αν και όχι όλα τα δεδομένα είναι θετικά. Άρα, χρειάζεται μία αξιοποίηση των διαθέσιμων δεδομένων που θα λαμβάνει υπόψη τα οφέλη από σύστημα ICD δύο κοιλοτήτων, έναντι των πιθανών κινδύνων που περιλαμβάνουν τη μετακίνηση των καλωδίων, τη δυσλειτουργία των καλωδίων, το μεγαλύτερο συνολικό κόστος και τη μικρότερη διάρκεια της μπαταρίας. Η περιοχή τοποθέτησης του καλωδίου έχει, επίσης, μελετηθεί. Σε πολλές μελέτες και ανασκοπήσεις δεν έχουν βρεθεί διαφορές ως προς την κλινική έκβαση μεταξύ τοποθέτησης του καλωδίου στην κορυφή της (ΔΕ) κοιλίας και την τοποθέτηση μη-κορυφαία. Σχετικά με αυτό, πρόσφατη μετά-ανάλυση τεσσάρων κλινικών μελετών δεν έδειξε σημαντικές διαφορές ως προς το χρόνο της επέμβασης, πρόσφορες και απρόσφορες εκφορτίσεις και την θνητότητα. Για τους ασθενείς που φέρουν CRT, η μη-κορυφαία θέση σχετιζόταν με μεγαλύτερη μείωση στο εύρος του QRS αλλά δεν βρέθηκαν διαφορές στη θνητότητα. Σχετικά με την επιλογή καλωδίου,τα περισσότερα καλώδια είναι ανθεκτικά με λίγες εξαιρέσεις ,όπως κάποια προηγούμενης γενιάς μικρότερα καλώδια ICD (‘’French sized’’) τα οποία παρουσίασαν αυξημένα ποσοστά θραύσης και κακής μόνωσης. Έχοντας καλύτερη γνώση τόσο των μακροπρόθεσμων επιπλοκών που αφορούν στην αντοχή των καλωδίων, όσο και της εξαγωγής χρονίως εμφυτευμένων καλωδίων ICD, υπάρχει η τάση εμφύτευσης καλωδίων με μονό πηνίο(coil) απινίδωσης στη (ΔΕ) κοιλία. Καλώδια με επιπλέον πηνίο απινίδωσης στην άνω κοίλη φλέβα, έχουν συσχετιστεί με υψηλότερο % επιπλοκών κατά την εξαγωγή. Επιπλέον, η μείωση στον ουδό απινίδωσης (DFT) με το επιπρόσθετο πηνίο είναι οριακή, ιδίως με τις συσκευές πρόσφατης γενιάς που έχουν βελτιωμένους χρόνους φόρτισης. Η ρύθμιση(testing) του ουδού απινίδωσης κάποτε γινόταν ως ρουτίνα κατά την εμφύτευση ICD. Με το πέρασμα των χρόνων, οι βελτιωμένες τεχνικές εμφύτευσης και οι μικρότεροι χρόνοι φόρτισης της συσκευής έχουν κάνει την ρύθμιση του DFT λιγότερο αναγκαία. Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες, η NORDIC ICD και η SIMPLE τυχαιοποίησαν ασθενείς που έκαναν νέα εμφύτευση σε δύο ομάδες, με την πρώτη να περιλαμβάνει ρύθμιση DFT και την δεύτερη όχι, καθώς και ρύθμιση του συστήματος εάν βρισκόταν υψηλός ουδός απινίδωσης. Οι μελέτες αυτές δεν έδειξαν διαφορές στη μακροπρόθεσμη έκβαση, όσο αφορά στην αποτελεσματικότητα του πρώτου shock (NORDIC ICD) ή στο σύνθετο καταληκτικό σημείο (αποτυχημένη πρόσφορη εκφόρτιση ή θάνατος από αρρυθμία)(SIMPLE). Με βάση αυτά τα ευρήματα, η ρύθμιση του DFT ως ρουτίνα δεν συστήνεται πλέον για ασθενείς που κάνουν αρχική εμφύτευση ICD. Πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι αυτές οι μελέτες δεν είχαν ασθενείς με παράγοντες που είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον DFT, όπως η δεξιά θέση της συσκευής ή η ταυτόχρονη λήψη αντί-αρρυθμικής φαρμακευτικής αγωγής. Επίσης, δεν συμπεριλήφθησαν ασθενείς με υποδόριους ICDs. Άρα, ο τωρινός ρόλος του DFT testing εξαρτάται από το κλινικό σενάριο και τη σωστή κρίση, όπως π.χ. η επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας της απινίδωσης (κατόπιν ρύθμισης του συστήματος) για ασθενείς που προηγουμένως απέτυχαν να αναταχθούν με απινιδώσεις του ICD.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΕΠΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΥ
Έχει παρατηρηθεί ότι περίπου 1/3 των ασθενών με μειωμένο ΚΕΑΚ έχουν επίσης ηλεκτρικό μηχανικό δυσυγχρονισμό που εκδηλώνεται ως διερυσμένο QRS στο ΗΚΓ επιφανείας. Η δυσυγχρονισμένη συστολή της κοιλίας συμβάλλει στη μειωμένη καρδιακή παροχή, στη λειτουργική διαστολική ανεπάρκεια μιτροειδούς και στη δυσμενή προοδευτική αναδιαμόρφωση. Ο CRT στοχεύει στο συντονισμό της κοιλιακής συστολής για να διορθώσει αυτές τις παθοφυσιολογικές αλλαγές. Ασθενείς με διευρυμένο QRS, μειωμένο ΚΕΑΚ και συμπτωματική ΚΑ είναι υποψήφιοι για CRT-D. Ανάλογα με τη διάρκεια και τη μορφολογία του QRS και τη κατάταξη NYHA, οι οδηγίες δίνουν ένδειξη τάξης I ή II στην εμφύτευση CRT. Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται οι κύριες ενδείξεις για CRT-D στις ευρωπαϊκές και αμερικανικές οδηγίες. Γενικά, το μεγαλύτερο κλινικό όφελος από εμφύτευση CRT υπάρχει στην περίπτωση ασθενών με QRS ≥150ms και ύπαρξη LBBB,είναι ενδιάμεσο σε ασθενείς με QRS≥150ms χωρίς LBBB ή με QRS<150ms και LBBB, και μικρό σε ασθενείς με QRS<150ms χωρίς LBBB. Επίσης, ασθενείς με μειωμένο ΚΕΑΚ που είναι πιθανόν να παρουσιάσουν επιδείνωση της ΚΑ σχετιζόμενης με εμμένουσα Βηματοδότηση της (ΔΕ) κοιλίας, είναι υποψήφιοι για CRT. Οι οδηγίες διαφέρουν για ασθενείς με τάξη NYHA II χωρίς LBBB(ESC: Class II b / US: Class III). Αυτό πιθανόν οφείλεται στα αποτελέσματα της μακράς παρακολούθησης ασθενών της μελέτης MADIT-CRT, που έδειξαν πιθανή αύξηση της θνητότητας με CRT σε ασθενείς χωρίς LBBB τάξεως NYHA I/II. Για ασθενείς με διάρκεια QRS 120-129 ms, υπάρχουν επίσης αποκλίσεις μεταξύ των οδηγιών. (ESC: Class III σύμφωνα με τη μελέτη EchoCRT που έδειξε υψηλότερη καρδιαγγειακή και συνολική θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς / US: Class II a που εκδόθηκε πριν τα αποτελέσματα της EchoCRT). Σημειωτέον, προσπάθειες εκτίμησης του μηχανικού δυσυγχρονισμού (με υπέρηχο ή άλλους τρόπους απεικόνισης)ως ένδειξη για τοποθέτηση CRT, έχουν αποτύχει. Άρα, οι ενδείξεις για τοποθέτηση CRT βασίζονται κυρίως στον ηλεκτρικό δυσυγχρονισμό, όπως αυτός φαίνεται στο ΗΚΓ επιφανείας με τη διάρκεια και μορφολογία του QRS. Η μελλοντική ανάπτυξη νέων τρόπων βηματοδότησης ίσως βελτιώσει την ανταπόκριση και την κλινική έκβαση σε ασθενείς χωρίς LBBB και με μικρότερη διάρκεια του QRS.
ΥΠΟΔΟΡΙΟΙ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΕΣ (S-ICDs)
Ο υποδόριος απινιδιστής (S-ICD) με το σχεδιασμό που έχει για να αποφεύγει ενδοαγγειακό και ενδοκαρδιακό υλικό, προορίζεται για να ξεπεράσει περιορισμούς των συμβατικών ενδοφλέβιων ICDs, όπως είναι οι συστηματικές λοιμώξεις. Από τότε που δημιουργήθηκε, αποτελεί σημαντική μορφή εναλλακτικού ICD και η χρήση του έχει αυξηθεί πολύ, παρόλο που υπάρχει έλλειψη τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που να δείχνουν μη-κατωτερότητα (ή ανωτερότητα) σε σχέση με τον ενδοφλέβιο ICD. Υπάρχουν κατηγορίες ασθενών που ο S-ICD θεωρείται πιο ιδανικός απ’ ότι ο παραδοσιακός ενδοφλέβιος και ο S-ICD θεωρείται εναλλακτική του παραδοσιακού συστήματος σε ασθενείς που έχουν ένδειξη για ICD τάξης IIa. Όλα αυτά με την προϋπόθεση ότι υπάρχει απουσία βραδυκαρδίας που χρήζει βηματοδότησης, κοιλιακής ταχυκαρδίας που θα ανταποκριθεί σε ATP και ένδειξης για τοποθέτηση CRT. Ο S-ICD ίσως είναι και καλή λύση για νέους με σκοπό να αποφευχθεί η μακροχρόνια ύπαρξη ενδοφλέβιων καλωδίων (π.χ. σύνδρομο Brugada ή HCM).Τέλος, ο S-ICD μπορεί να είναι πιθανή εναλλακτική σε κάποιους ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες που έχουν ένδειξη για ICD.
Οι πρώτης γενιάς απινιδιστές έδιναν έμφαση στην γρήγορη ανίχνευση και ήταν σχεδιασμένοι στο να θεραπεύουν την ανιχνευόμενη ταχυκαρδία άμεσα μέσω των υψηλότερων ουδών απινίδωσης μαζί με μονοφασικού τύπου εκφορτίσεις και παρατεταμένους χρόνους φόρτισης. Καθώς οι συσκευές βελτιωνόταν και περισσότερα δεδομένα έδειχναν ότι οι μη- αναγκαίες και απρόσφορες εκφορτίσεις μπορεί να οδηγήσουν σε μυοκαρδιακή βλάβη, οι οδηγίες άρχισαν να συνιστούν ρύθμιση παρατεταμένης ανίχνευσης πριν την εκφόρτιση, επιτρέποντας στην ταχυκαρδία να τερματιστεί αυτόματα. Τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες, η MADIT-RIT, η ADVANCE III και η PROVIDE, σύγκριναν προοπτικά τη στρατηγική παρατεταμένης ανίχνευσης της ταχυκαρδίας με αυτήν της βραχείας ανίχνευσης. Και οι τρεις έδειξαν ότι η παρατεταμένη ανίχνευση σχετιζόταν με μειωμένη απρόσφορη λειτουργία και με μεγαλύτερη πρόσφορη λειτουργία του ICD. Επιπρόσθετα, η MADIT-RIT και η PROVIDE έδειξαν βελτιωμένη επιβίωση στην ομάδα ασθενών με διαστήματα παρατεταμένης ανίχνευσης. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, το 2015 consensus σχετικά με τον προγραμματισμό και τον έλεγχο των ICDs, προτείνει την παρατεταμένη ανίχνευση (ένδειξη I) στους ICDs που τοποθετούνται τόσο για πρωτογενή όσο και για δευτερογενή πρόληψη. Οι οδηγίες, επίσης, προτείνουν ως ζώνη ανίχνευσης της ταχυκαρδίας την 185-200 b.p.m. (ένδειξη I), εκτός εάν οι ασθενείς έχουν επιβεβαιωμένο επεισόδιο VT , όπου τότε συστήνεται ο καθορισμός της τουλάχιστον 10 b.p.m. κάτω από τη συχνότητα της εμφανισθείσας VT
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ
Ένας αλγόριθμος επιλογής της κατάλληλης συσκευής παρατίθεται στο παρακάτω σχήμα: (Take Home Figure)
Η μελλοντική έρευνα πρέπει να επικεντρωθεί στα εξής ερωτήματα:
• Υπάρχει δυνατότητα δημιουργίας μικρότερων εξωαγγειακών ICDs που θα μπορούν να αλληλεπιδρούν με ασύρματους βηματοδότες?(με δυνατότητα συνεχούς βηματοδότησης, παροχής ATP, ακόμη και CRT?)
• Μπορούν να υπάρξουν ICDs με επαναφορτιζόμενες μπαταρίες?
• Ποια η θέση της εμφύτευσης ICD στη χορήγηση σύγχρονης φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με ΚΑ?
• Ποια η θέση του ICD σε ασθενείς με ΚΕΑΚ> 35% στη πρόληψη του ΑΚΘ?
• Θα μπορέσει να γίνει εφικτή σε ευρεία βάση η διαστρωμάτωση κινδύνου για ΑΚΘ (και άρα και για τοποθέτηση ICD για πρωτογενή πρόληψη) με βάση(εκτός από το ΚΕΑΚ) κλινικούς, ΗΚΓ και απεικονιστικούς παράγοντες κινδύνου μαζί με βιοδείκτες και γενετικούς δείκτες?(εικόνα 4) ΥΓ . Οι συγγραφείς της ανασκόπησης προέρχονται απο το Rochester(USA) και Aarhus (Δανία). Aπο τις 92 βιβλιογραφικές αναφορές ούτε μια Ελληνική
