ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ) παραμένει ασαφώς καθορισμένος. Είναι μια εξέταση που δεν μπορεί να την διαγνώσει πλήρως και δεν έχει προγνωστική αξία σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου πνευμονική εμβολή, που δεν διαθέτουν άλλα στοιχεία δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας (ΔΚ). Ωστόσο, πιθανώς να παρέχει προγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, όπως επίσης μπορεί να βοηθήσει στην διάκριση οξείας και χρόνιας πνευμονικής εμβολής. Φαίνεται πως συγκεκριμένοι δείκτες μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας έχουν την δυνατότητα να παρέχουν καλύτερη προγνωστική αξία από τα υπάρχοντα μοντέλα κινδύνου. Μέχρι όμως να μελετηθούν εντατικά σε προοπτικές μελέτες, η θέση της υπερηχοκαρδιογραφίας σε θεραπευτικό αλλά και οικονομικό επίπεδο παραμένει ασαφώς καθορισμένη.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η έκβαση της πνευμονικής εμβολής βελτιώνεται σταθερά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Η θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας αυτή την στιγμή βρίσκεται στο 5-7%, πιθανώς λόγω της βελτιωμένης διαστρωμάτωσης κινδύνου και της χρήσης αποτελεσματικότερων τεχνικών, όπως η θρομβόλυση. Ωστόσο, ανάμεσα στους ασθενείς που παρουσιάζονται με αιμοδυναμική αστάθεια, καταπληξία ή καρδιακή ανακοπή, η θνητότητα 30 ημερών ανεξάρτητα αιτιολογίας παραμένει στο 14-22%. Αντίστοιχα, οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου, που αποτελούν ένα ποσοστό 20 με 50% επί του συνόλου, έχουν στο ίδιο διάστημα θνητότητα μικρότερη από 1%. Με τόσο μεγάλες διαφορές λοιπόν στην έκβαση και δεδομένων των εξελισσόμενων θεραπευτικών επιλογών, η διαστρωμάτωση κινδύνου στην ΠΕ είναι πιο επίκαιρη από ποτέ.
Η δυσλειτουργία της ΔΚ λόγω της οξείας ΠΕ παραμένει πηγή νοσηρότητας και θνητότητας. Οξεία δυσλειτουργία και βλάβη της ΔΚ (άνοδος των καρδιακών ενζύμων ή/και απεικονιστικά ευρήματα), σε διάφορους βαθμούς, ανιχνεύεται τουλάχιστον στο ήμισυ των ασθενών που νοσηλεύονται λόγω οξείας ΠΕ. Υπάρχουν πολλές μελέτες που έχουν εξετάσει τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην ΠΕ. Ωστόσο, ελάχιστες μελέτες έχουν επιχειρήσει να προσαρμόσουν στα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα τους δείκτες δυσλειτουργίας ή βλάβης της ΔΚ και μόνο πρόσφατα τα μοντέλα κινδύνου ενσωμάτωσαν καρδιακούς βιοδείκτες και ή/και ευρήματα δυσλειτουργίας ΔΚ, μέσω αξονικής τομογραφίας. Επίσης, οικατευθυντήριεςοδηγίεςτηςEuropeanSocietyofCardiology (ESC) καιτουAmericanCollegeofChestPhysicians συμβούλεψανκατά της καθιέρωσης της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν είναι δυνατό να ενσωματώσουν όλα τα πιθανά σενάρια στα οποία η υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να βοηθήσει στην λήψη κλινικών αποφάσεων. Μια κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μπορεί να βοηθήσει στην λεπτή απόφαση διεξαγωγής υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ. Σε αυτή την ανασκόπηση, θα εξετάσουμε την υπάρχουσα βιβλιογραφία για τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην διάγνωση και στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην οξεία ΠΕ. Επίσης, θα συζητηθούν πιθανοί υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες κινδύνου αλλά και ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στις θεραπευτικές αποφάσεις και στην βελτιστοποίηση της αντιμετώπισης αυτών των ασθενών.
Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ
Οι διαγνωστικές επιδόσεις της αξονικής αγγειογραφίας πολλαπλών τομών (MDCT) την έχουν καταστήσει ως εξέταση εκλογής στην διάγνωση της οξείας ΠΕ. Η υπερηχοκαρδιογραφία, χάρις στην μη επεμβατική φύση της, την διαθεσιμότητα και την δυνατότητα να πραγματοποιηθεί στην κλίνη του ασθενούς, φαίνεται ως μια αξιόλογη εναλλακτική. Πράγματι, οι ερευνητές επιχείρησαν επανειλημμένα να προσδιορίσουν τον ρόλο τη στην διάγνωση της οξείας ΠΕ.
Σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, προσδιορίστηκαν 22 μελέτες που διερεύνησαν την απόδοση της υπερηχοκαρδιογραφίας στην πιθανή οξεία ΠΕ. Πολλές απεικονιστικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν ως «goldstandards”, όπως η MDCT, το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, το χειρουργείο ή η αυτοψία. Στο σύνολο του πληθυσμού που μελετήθηκε, το ποσοστό οξείας πνευμονικής εμβολής ήταν 40.8%. Μόνο η αυξημένη τελοδιαστολική διάμετρος της ΔΚ είχε ευαισθησία 80% για την οξεία ΠΕ (95% CI 61% με 92%), οδηγώντας τους συγγραφείς στο συμπέρασμα πως η υπερηχοκαρδιογραφία υπολείπεται ευαισθησίας για τον αποκλεισμό της ΠΕ.
Δύο ευρήματα αυτής της μετα-ανάλυσης χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης. Πρώτον, σε πιθανή ΠΕ, υπάρχουν ορισμένα σημεία με υψηλή ειδικότητα: ύπαρξη θρόμβου στις δεξιές κοιλότητες, σημείο McConnell, παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος και υποκινησίες του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ. Δεύτερον, η συνολική υπερηχοκαρδιογραφική εντύπωση της δυσλειτουργίας της ΔΚ, ένα μη επαρκώς τεκμηριωμένο αλλά συχνό εύρημα, έχει positivelikehoodratio 3.12 εάν τίθεται η υποψία ΠΕ.
Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια ή καρδιακή ανακοπή μπορεί επίσης να επωφεληθούν από την υπερηχοκαρδιογραφία όταν πιθανολογείται ΠΕ και η «goldstandard” απεικόνιση δεν είναι διαθέσιμη. (Στην εικόνα 1, ασθενής υποβλήθηκε σε υπέρηχο για εκτίμηση κατόπιν καρδιαγγειακού συμβάντος. Παρατηρήθηκε σημείο McConnell. Η εικόνα Α λήφθηκε κατά την διαστολή και η εικόνα Β κατά την συστολή. Παρατηρείστε πως μόνο η κορυφή εμφανίζει αξιοσημείωτη κινητικότητα. Στην συνέχεια, διαγνώστηκε οξεία ΠΕ μέσω MDCT. Στην εικόνα Cφαίνονται μεσοσυστολικά framesπριν (Εικόνα C) και αφού (Εικόνα D) υπέστη αιμοδυναμικά σημαντική πνευμονική εμβολή που οδήγησε σε καρδιακή ανακοπή. Παρατηρείστε την διάταση της ΔΚ και την παράδοξη κινητικότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η γεωμετρία της ΑΚ άλλαξε από στρογγυλή σε σχήμα Dκατόπιν της οξείας ΠΕ, κάτι που υποδεικνύεται μέσω αυτών των ευρημάτων και επιβεβαιώθηκε μέσω MDCT). Η υπερηχοκαρδιογραφία έχει επίσης θέση στην εγκυμοσύνη και άλλες καταστάσεις που πρέπει να αποφευχθεί η έκθεση σε ακτινοβολία. Ωστόσο, συνίσταται η πλήρης διαγνωστική εκτίμηση θρομβοεμβολικής νόσου, πχ μέσω υπερηχοκαρδιογραφίας φλεβών.
Η υπερηχοκαρδιογραφία συνίσταται επίσης για να επιβεβαιωθεί η δυσλειτουργία ΔΚ ως το αίτιο υπότασης σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανή ΠΕ, αν και η σύσταση βασίζεται κυρίως σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες και άποψη ειδικών. Είναι σημαντικό ότι η ερμηνεία των ευρημάτων σε τέτοια σενάρια από μη-καρδιολόγους έχει υψηλή ακρίβεια και επαναληψιμότητα, επεκτείνοντας τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην ορθή διάγνωση.
ΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΑΠΟ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να διευκρινίσει την αιτιολογία δυσλειτουργίας ΔΚ, συνήθως αποκλείοντας άλλες πιθανές αιτίες. Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια ΔΚ λόγω εμφράγματος συνήθως δεν μπορεί να διαχωριστεί από την οξεία ΠΕ μέσω αυτής της εξέτασης. Ωστόσο, έμμεσες ενδείξεις αυξημένης πίεσης στους αριστερούς κόλπους, όπως διάτασή τους, μιτροειδική νόσος ή διαστολική- συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας (ΑΚ), μπορεί να υποδείξουν ως υπεύθυνη την ΑΚ, στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο.
Περαιτέρω, αν και λιγότερο αξιόπιστοι στην σοβαρή πνευμονική υπέρταση, μπορούν να πραγματοποιηθούν υπολογισμοί των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων (PVR), βοηθώντας στον διαχωρισμό προτριχοειδικής και μετατριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης.
Αντίστοιχα, ορισμένα υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες μπορεί να διαφέρουν μεταξύ της οξείας και χρόνιας υπερφόρτωσης πίεσης. Χαμηλότερης έντασης (λιγότερο αρνητική) επιμήκης παραμόρφωση του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ, μικρότερη μεταβολή περιοχικού κλάσματος (FractionalAreaChange- FAC) και μεγαλύτερες τελοδιαστολικές διαστάσεις ΔΚ είναι περισσότερο ενδεικτικές οξείας ΠΕ παρά χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης. Οι ασθενείς με οξεία ΠΕ είναι επίσης πιθανό να έχουν μειωμένη ολική στροφική παραμόρφωση (globalcircumferentialpeaksystolicstrain- PSS) και μειωμένη ολική επιμήκη παραμόρφωση ΑΚ. Αν και το συνολικό επίμηκεςPSSτης ΔΚ δεν διαχωρίζει πάντα τις δύο καταστάσεις, το PSSτης ΑΚ, το ολικό στροφικό ΠΣΣ και η ασυγχρονίαPSSτης ΑΚ είναι εντονότερα επηρεασμένα στην οξεία ΠΕ. Άλλα πιθανά ευρήματα που κατευθύνουν προς οξεία ΠΕ και όχι χρόνια πνευμονική υπέρταση είναι η μειωμένη συστολική κίνηση του χώρου εξόδου ΔΚ , η υπολογιζόμενη χαμηλότερη συστολική πνευμονική πίεση και η λιγότερη σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας. Παρά την υψηλή ειδικότητά του σε πληθυσμούς με υποψία οξείας ΠΕ, το σημείο McConnellδεν μπορεί να αξιολογήσει αξιόπιστα την χρονιότητα της δυσλειτουργίας ΔΚ.
Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ
Η ενσωμάτωση της υπερηχοκαρδιογραφίας στα μοντέλα κινδύνου έχει συγκεντρώσει προσοχή εδώ και δύο δεκαετίες. Η προγνωστική αξία της υπερηχοκαρδιογραφικά φαινόμενης δυσλειτουργίας της ΔΚ στην οξεία ΠΕ έχει φανεί επανειλημμένα. Η AmericanSocietyofEchocardiographyσυνιστά τη υπερηχοκαρδιογραφία για διαστρωμάτωση κινδύνου, όμως άλλες εταιρίας δεν συνιστούν την χρήση της ως ρουτίνα.
Οι οδηγίες της ESCδιαχωρίζουν την ΠΕ σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τον κίνδυνο βραχείας θνητότητας: (1) Υψηλού κινδύνου, καθοριζόμενου από αρτηριακή υπόταση ή καταπληξία, (2) Ενδιάμεσου κινδύνου, καθοριζόμενου από sPESIscore≥1 και (3) χαμηλού κινδύνου, καθοριζόμενου από απουσία υπότασης και sPECIscoreίσο με 0. Οι ορισμοί της ESCγια την υψηλού και ενδιάμεσου κινδύνου ΠΕ αντιστοιχούν στην παλαιότερη κατηγοριοποίηση «μαζικής» και «υπό-μαζικής» ΠΕ της AmericanHeartAssociation (AHA), όμως οι Ευρωπαϊκές οδηγίες διαχωρίζουν περαιτέρω τους ασθενείς σε ενδιαμέσου- υψηλού και ενδιαμέσου- χαμηλού κινδύνου, όπως φαίνεται στον πίνακα 3. Αν και η προσέγγιση της ESC αναγνωρίζει την υπερηχοκαρδιογραφική δυσλειτουργία της ΔΚ σαν πιθανό δείκτη ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου, δεν απαιτείται η παρουσία της.
Δεδομένης της γνωστής υψηλής θνητότητας στην υψηλού κινδύνου «μαζική» ΠΕ, η διαστρωμάτωση κινδύνου επικεντρώθηκε στην πρόγνωση της έκβασης στην αιμοδυναμικά σταθερή οξεία ΠΕ. Τουλάχιστον άλλα 16 μοντέλα έχουν τεκμηριωθεί γι’αυτόν τον σκοπό, περιλαμβάνοντας τα PESI,sPESI, eStiMaTeκαι Bovascore.Γενικά, αυτά τα μοντέλα βελτιώνουν οριακά τον προσδιορισμό της πρόγνωσης, όμως λίγα έχουν ελεγχθεί προοπτικά για να επιβεβαιωθεί ο ρόλος τους στην λήψη κλινικών αποφάσεων.
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ
Τυχαίοι ασθενείς
Υπερηχοκαρδιογραφικά τεκμηριωμένη δυσλειτουργία ΔΚ δεν αναγνωρίζεται συχνά σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με οξεία ΠΕ. Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης που εφάρμοσε αυστηρά τις οδηγίες της ESCκαι της AHAγια την διάγνωση δυσλειτουργίας ΔΚ (υποκινησία του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ και τελοδιαστολικός λόγος ΔΚ προς ΑΚ >0.9), μόνο 18% των αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών που παραπέμφθηκαν για υπερηχοκαρδιογραφία είχαν δυσλειτουργία ΔΚ. Σε προοπτικές μελέτες που κάθε αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής υπεβλήθη σε υπερηχοκαρδιογραφία, λιγότεροι από ένας στους τέσσερις είχε δυσλειτουργία ΔΚ.
Ασθενείς χαμηλού κινδύνου
Σε μια μεγάλη μελέτη πολλαπλών προοπτικών κοορτών, δυσλειτουργία ΔΚ (μέσω CTκαι υπερήχου) τεκμηριώθηκε στο 41% των ασθενών χαμηλού κινδύνου (sPESI=0). Ακόμα και ανάμεσα σε αυτούς τους ασθενείς, η θνητότητα ήταν μόνο 1.2%, η οποία προσέγγιζε την θνητότητα όλων των ασθενών χαμηλού κινδύνου (0.5%, χωρίς να αναφέρεται δοκιμασία στατιστικής σημαντικότητας). Αντίστοιχα, σε μια μεγάλη προοπτική μελέτη αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών, η ενσωμάτωση υπερηχοκαρδιογραφικών δεδομένων στα μοντέλα κινδύνου ασθενώνχαμηλού κινδύνου δεν βελτίωσε την πρόβλεψη θανάτου, αιμοδυναμικής αστάθειας ή επαναλαμβανόμενης ΠΕ. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με χαμηλά επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων, ο κίνδυνος θανάτου ή επιπλοκών είναι <1%, αποκλείοντας έτσι τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας.
Ασθενείς με ευρήματα δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας από απεικόνιση μέσω αξονικής τομογραφίας (ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς)
Η εύρεση δυσλειτουργίας ΔΚ μέσω CTκαι υπερηχοκαρδιογραφίας συχνά θεωρείται ισότιμη. Ωστόσο υπάρχουν αποτελέσματα μελετών τα οποία υποδεικνύουν διαφορετικά προφίλ κινδύνου και μικρή αναπαραξιμότητα ανάμεσα στις δύο απεικονιστικές μεθόδους. Σε μία ανάλυση ασθενών από το τμήμα επειγόντων περιστατικών, η εύρεση δυσλειτουργίας ΔΚ και με τις δύο μεθόδους συνδέθηκε με υψηλότερο ποσοστό επιδείνωσης (30% τις πρώτες δύο μέρες) από την εύρεση δυσλειτουργίας σε μία μόνο από τις δύο μεθόδους (20% για την υπερηχοκαρδιογραφία, 3% για την CT, p=0.002). Επίσης, υπήρχε πτωχή συμφωνία μεταξύ της διάγνωσης δυσλειτουργίας ΔΚ από CTκαι υπερηχοκαρδιογραφία. Φαίνεται λοιπόν πως η παρουσία δυσλειτουργίας και στις δύο απεικονίσεις συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητου συμβάντος.
Ασθενείς με εργαστηριακές ενδείξεις βλάβης δεξιάς κοιλίας (ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς)
Οι καρδιακοί βιοδείκτες βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην οξεία ΠΕ, με τα υψηλά επίπεδα τροπονίνης ή/και νατριουρητικών πεπτιδίων να σηματοδοτούν χειρότερη πρόγνωση. Σε απουσία υψηλών επιπέδων βιοδεικτών, η υπερηχοκαρδιογραφία δεν είναι πιθανό να συνδράμει στην πρόγνωση κινδύνου. Ανάμεσα στα πρόσφατα καθορισμένα μοντέλα για αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ΠΕ που ενσωματώνουν βιοδείκτες (BovaScoreκαι Estimate), η υπερηχοκαρδιογραφικά τεκμηριωμένη δυσλειτουργία ΔΚ δεν απαιτείται ως μεταβλητή. Μάλιστα στο Estimate, τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μετά την προσαρμογή των βιοδεικτών, του sPESIκαι της παρουσίας θρόμβου στα κάτω άκρα. Φαίνεται λοιπόν όχι μόνο πως η υπερηχοκαρδιογραφία δεν έχει θέση σε ασθενείς χωρίς αυξημένους βιοδείκτες αλλά και το ότι σε ασθενείς με αυξημένους βιοδείκτες, η παρουσία δυσλειτουργίας ΔΚ μεμονωμένα πιθανώς δεν προσφέρει σε προγνωστική αξία.
Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ
Καθώς αυτοί οι δείκτες αντανακλούν την σοβαρότητα της δυσλειτουργίας της ΔΚ, προσφέρουν ένα πλεονέκτημα σε σχέση με την CT, η οποία προσφέρει μόνο στατικές εικόνες αλλά και σε σχέση με τους βιοδείκτες, οι οποίοι επηρεάζονται από χαρακτηριστικά του ασθενή και συννοσηρότητες. Αρκετοί δείκτες υποστηρίζονται από δεδομένα που υπόσχονται έναν ρόλο στην πρόγνωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου.
Tricuspid annular plain systolic excursion (TAPSE)
Το TAPSE, ή το M-MODEπου προκύπτει από την επιμήκη μετακίνηση βασικά προς κορυφαία του πλάγιου τριγλωχινικού δακτυλίου κατά την συστολή, είναι ένα μέσο που προσδιορίζει με υψηλή αναπαραξιμότητα την λειτουργία της ΔΚ και είναι ένας αξιόπιστος δείκτης για κακή έκβαση της ΠΕ. Σε προοπτικές μελέτες παρατήρησης, φαίνεται πως TAPSE≤ 15-16mmείναι ανεξάρτητος δείκτης πρόγνωσης θνητότητας σε ασθενείς με ΠΕ, ακόμα και μετά την προσαρμογή των υπόλοιπων υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών. Τιμή TAPSE≥18mmπρακτικά αποκλείει την θνητότητα λόγω ΠΕ, ενώ ο συγκεκριμένος δείκτης είναι καλύτερος δείκτης οξέων συμβαμάτωνσχετιζόμενα με ΠΕ σε σχέση με τον λόγο ΔΚ/ΑΚ σε νορμοτασικούς ασθενείς. Πτώση του TAPSEσχετίζεται με αυξήσεις στα νατριουρητικά πεπτίδια. Ωστόσο αν το TAPSEδιατηρεί την προγνωστική του αξία μετά την προσαρμογή των υπόλοιπων δεικτών δυσλειτουργίας ΔΚ δεν είναι γνωστό.
Θρόμβος στις δεξιές κοιλότητες
Θρόμβος στην ΔΚ ανευρίσκεται περίπου στο 2-4% των ασθενών που υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφία στο πλαίσιο οξείας ΠΕ. Δεν υπάρχει προοπτική μελέτη που να διερευνά την επίπτωση στο σύνολο των ασθενών με ΠΕ, ωστόσο ο θρόμβος ΔΚ σπάνια ανευρίσκεται σε νορμοτασικούς ασθενείς που δεν έχουν υπερηχοκαρδιογραφικά στοιχεία δυσλειτουργίας ΔΚ (1.0%) ενώ είναι πολύ πιο κοινό εύρημα σε υποτασικούς ασθενείς (σχεδόν 20%).
Η παρουσία θρόμβου στις δεξιές κοιλότητες αυξάνει τον κίνδυνο βραχυπρόθεσμης θνητότητας στην οξεία ΠΕ, με τα ποσοστά θνητότητας να προσεγγίζουν το 20%, αν και η κακή πρόγνωση φαίνεται να περιορίζεται στους ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια η δυσλειτουργία ΔΚ, που αποτελούν την πλειονότητα των ασθενών με θρόμβο στις δεξιές κοιλότητες. Η συσχέτιση μεταξύ θρόμβου δεξιών κοιλοτήτων και θνητότητας παραμένει σημαντική ακόμα και μετά την προσαρμογή των δημογραφικών στοιχείων, των μειζόνων καρδιαγγειακών συννοσηροτήτων και του sPESIscore. Σε νορμοτασικούς ασθενείς και σε ασθενείς χαμηλού κινδύνουκαθοριζόμενου σύμφωνα με τις οδηγίες της ESC, (απουσία αιμοδυναμικής αστάθειας και δυσλειτουργίας ΔΚ), η παρουσία θρόμβου ΔΚ δεν έχει αντίκτυπο στη θνητότητα.Επίσης, η μορφολογία, το μέγεθος και η κινητικότητα του θρόμβου δεν έχουν αντίκτυπο στην θνητότητα. Το sPESIscoreυπολογίζει καλύτερα τον κίνδυνο σε αυτόν τον πληθυσμό.
Άλλα κοινά ευρήματα
Η διάταση της ΔΚ ορίζεται συνήθως ως τελοδιαστολικός λόγος ΔΚ/ΑΚ >0.9 ή 1.0, είτε με μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με άλλους δείκτες. Η προοδευτική αύξηση στον τελοδιαστολικό λόγο ΔΚ/ΑΚ υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο κακής έκβασης. Μειωμένος δείκτης FAC, μειωμένη ταχύτητα στο ιστικόDopplerταχυτήτων (s’)και αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση σχετίζονται ανεξάρτητα με ενδονοσοκομειακές επιπλοκές και θάνατο. Βέβαια, αν και η μειωμένη ταχύτητα s’ μπορεί να προβλέψει μια πορεία με επιπλοκές, δεν έχει εξίσου μεγάλη διαγνωστική αξία με το TAPSE.
Νέοι δείκτες κινδύνου
Η νέα βιβλιογραφία υποδεικνύει έναν ρόλο για την τρισδιάστατη (3D) εκτίμηση της ΔΚ αλλά και για το strainτης ΔΚ, στην διαστρωμάτωση κινδύνου της οξείας ΠΕ. Σε μια μικρή προοπτική μελέτη, το 3Dυπολογιζόμενο κλάσμα εξώθησης της και η επιμήκης παραμόρφωση του ελεύθερου τοιχώματος είχαν την υψηλότερη διακριτική ικανότητα για επιπλεγμένη πορεία σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ΠΕ.
Θεραπευτικές εφαρμογές της υπερηχοκαρδιογραφίας
Πέραν των αντενδείξεων, η θρομβόλυση συνίσταται καθολικά για την υψηλού κινδύνου ή μαζική πνευμονική εμβολή. Σε πρόσφατες μελέτες, αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που υποβλήθησαν σε θρομβόλυση είχαν μειωμένο κίνδυνο θανάτου (OR 0.66, 95% CI 0.45 to 0.97). Λόγω της επείγουσας φύσης της θρομβόλυσης, η έγκαιρη υπερηχοκαρδιογραφία συνίσταται για να προσδιορίσει την δυσλειτουργία της ΔΚ ως την αιτία της καρδιογενούς καταπληξίας.
Ο ρόλος της θρομβόλυσης είναι λιγότερο ξεκάθαρος για την μη υψηλού κινδύνου ΠΕ. Υπάρχουν αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που σύγκριναν την συστηματική θρομβόλυση σε συνδυασμό με την αντιπηκτική αγωγή με την αντιπηκτική αγωγή μεμονωμένα, , με την μεγαλύτερη εξ αυτών, την PEITHO, να ενσωματώνει 1005 ασθενείς. Σε αυτή την μελέτη συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με οξεία ΠΕ, δυσλειτουργία ΔΚ τεκμηριωμένη είτε με υπέρηχο είτε με CTκαι τροπονιναιμία. Αν και η αιμοδυναμική σταθεροποίηση ήταν συχνότερη στους ασθενείς που έλαβαν μόνο αντιπηκτική αγωγή,δεν υπήρχε διαφορά στην θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας, ακόμα και στα έξι έτη. Πάνω από 85% των ασθενών στην PEITHOείχαν δυσλειτουργία ΔΚ τεκμηριωμένη από υπέρηχο και όλοι θα θεωρούνταν ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες. Λόγω των κινδύνων που συνοδεύουν την θρομβόλυση, όπως ενδοκράνια αιμορραγία (6.3% vs 1.2% στην ομάδα ελέγχου), η θεραπεία όλων των ασθενών ενδιάμεσου- χαμηλού κινδύνου με θρομβόλυση μπορεί να σημαίνει μεγαλύτερο κίνδυνο.
Η θρομβόλυση μέσω καθετήρα (CDT) εμφανίζεται ως εναλλακτική μέθοδος θρομβόλυσης, με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Η μοναδική προοπτική μελέτη με CDTτυχαιοποίησε 63 αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με υπερηχοκαρδιγραφικά τεκμηριωμένη δυσλειτουργία ΔΚ για να υποβληθούν είτε σε CDTείτε σε αντιπηκτική αγωγή. Αν και παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στου υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην θνητότητα, στην αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση και σε μείζονα αιμορραγία.
Όσο σημαντική και εάν είναι η υπερηχοκαρδιογραφία στην οξεία ΠΕ, πρέπει να τονιστεί πως η υπερηχοκαρδιογραφική δυσλειτουργία της ΔΚ, ακόμα και σε ασθενείς ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου, δεν είναι επαρκής ένδειξη για συστηματική θρομβόλυση και η βελτίωση των υπερηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων δεν έχει μεταφραστεί σε βελτίωση της κλινικής έκβασης. Έτσι τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα μπορεί να δελεάσουν τον γιατρό προς επιθετικότερη θεραπεία, με τοτίμημα του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας.
Η υπερηχοκαρδιογραφία και η βελτιστοποίηση της παροχής υπηρεσιών υγείας
Παρά τους περιορισμούς της ως διαγνωστικό μέσο, η υπερηχοκαρδιογραφία διενεργείται στο 40-45% των ασθενών με ΠΕ με εισαγωγή στο νοσοκομείο, στις προηγμένες χώρες. Διενεργείται συχνότερα σε ασθενείς με συνοδές καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης ή κολπική μαρμαρυγγή καισε κλινικές καταστάσεις όπως υποξία, ταχυκαρδία και ανεπάρκειες οργάνων. Νοσοκομεία μεγαλύτερου μεγέθους και υπεύθυνοι ιατροί που είναι είτε καρδιολόγοι είτε εξειδικεύονται σε εντατική θεραπεία σχετίζονται επίσης με αυξημένη χρήση υπερήχου στην οξεία ΠΕ.
Η διενέργεια λοιπόν υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ σχετίζεται με αυξημένη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, ευρύτερη χρήση της ΜΕΘ, υψηλότερα κόστη νοσηλείας και αβέβαιη επίδραση στην θνητότητα. Υπάρχει τουλάχιστον μία αναδρομική μελέτη η οποία δείχνει πως οι ασθενείς που υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφία έχουν χαμηλότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (OR 0.75%, 95% CI 0.68 to 0,83, p<0.001), με το αντάλλαγμα της μακρύτερης παραμονής και του υψηλότερου κόστους. Δυστυχώς, παρόμοιες μελέτες δεν μπορούν να διαχωρίσουν αν η αυξημένη χρήση πόρων οφείλεται στην αμυντική χρήση εξετάσεων λόγω παθολογικών ΗΚΓ ευρημάτων (treatingtheimage, notthepatient) ή ότι η χρήση υπερήχου έγινε μόνο σε βαρύτερα ασθενείς. Επίσης δεν είναι δυνατό να ποσοτικοποιήσουν το όφελος προς το κόστος.
Συμπεράσματα
Παρά τις δεκαετίες έρευνας, ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ παραμένει αβέβαιος. Για τους υψηλού κινδύνου ασθενείς η υπερηχοκαρδιογραφία είναι καθολικά αποδεκτή και είναι σε θέση να επιβεβαιώσει την αιτιολογία της αιμοδυναμικής αστάθειας. Για αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η υπερηχοκαρδιογραφία σπάνια έχει προγνωστική αξία. Σε ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου, η υπερηχοκαρδιογραφία πιθανώς διαθέτει προγνωστικό ρόλο, ωστόσο υπάρχουν μοντέλα κινδύνου και βιοδείκτες που κοστίζουν λιγότερο και έχουν καλύτερη προγνωστική αξία. Σημαντικό είναι επίσης πως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή με συννοσηρότητες, επιλεγμένοι υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες μπορεί να είναι χρήσιμοι για την περαιτέρω διαστρωμάτωση κινδύνου. Για αυτόν τον λόγο προτείνεται ο αλγόριθμος της εικόνας 4.
Υπάρχουν ερωτήματα που χρήζουν περαιτέρω έρευνας. Πρώτον, η προγνωστική αξία των υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών δεν έχει μελετηθεί επισταμένα με προσαρμογή των βιοχημικών δεικτών βλάβης της ΔΚ. Επίσης, στα μοντέλα κινδύνου της οξείας ΠΕ που χρησιμοποιούνται, κανένα δεν ενσωματώνει υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες που πιθανώς μπορούν να εντοπίσουν μία υπο-ομάδα ενδιαμέσου κινδύνου ασθενών που θα ωφεληθούν από στενότερη παρακολούθηση ή θεραπεία. Επομένως, οι μελέτες θα μπορούσαν να επικεντρωθούν στην ενσωμάτωση υπερηχοκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών υψηλού κινδύνου σε υπάρχοντα μοντέλα κινδύνου.
Λόγω της ευρείας χρήσης της MDCT, η τυχαία ανακάλυψη ΠΕ έχει φέρει αντιμέτωπους τους κλινικούς ιατρούς με θεραπευτικά διλλήματα. Καθώς δεν υπάρχει αντίστοιχη βιβλιογραφία, ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην λήψη αποφάσεων σε αυτούς τους ασθενείς θα μπορούσε να είναι ένα πεδίο μελλοντικής έρευνας. Τέλος, η μελλοντική έρευνα μπορεί να διερευνήσει τα πιθανά οφέλη των επαναλαμβανόμενων υπερηχοκαρδιογραφημάτων σε ασθενείς ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου, επικεντρώνοντας στις πιο εύκολα μετρήσιμες και αναπαράξιμες παραμέτρους, όπως το TAPSE.
Επιμέλεια: Μιχάλης Μπότης, Ειδικευόμενος Καρδιολογίας