Ο καρκίνος του νεφρού είναι μια σοβαρή νόσος που επηρεάζει χιλιάδες ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Στην Ελλάδα περισσότεροι από 1.000 ασθενείς νοσούν κάθε χρόνο από καρκίνο του νεφρού.
Η συχνή απουσία συμπτωμάτων κατά τα αρχικά του στάδια καθιστά τον καρκίνο του νεφρού ιδιαίτερα επικίνδυνο. Ωστόσο εξειδικευμένες εξετάσεις μπορούν να οδηγήσουν στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου ενώ η πρόοδος στις θεραπευτικές επιλογές έχει βελτιώσει σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Με αφορμή τον Ιούνιο, τον μήνα που είναι αφιερωμένος στην ευαισθητοποίηση για τον καρκίνο του νεφρού συζητάμε με τον γνωστό ογκολόγο Λουκά Κοντοβίνη* για την πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και τις καινοτόμες θεραπευτικές επιλογές που βελτιώνουν σημαντικά τη διαχείριση της νόσου.
Τι είναι ο καρκίνος νεφρού και πόσο συχνά ανευρίσκεται αυτό το νεόπλασμα στον πληθυσμό;
O καρκίνος του νεφρού είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος του ουροποιητικού και στη συντριπτική πλειοψηφία πρόκειται για σποραδικό δηλαδή μη κληρονομικό καρκίνο. Αποτελεί το 3% των κακοήθων νεοπλασμάτων που εμφανίζονται στα ενήλικα άτομα.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου νεφρού
Το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η αρτηριακή υπέρταση αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του νεφρού, ενώ περίπου 2-3% του συνόλου των ασθενών είναι περιστατικά κληρονομικού καρκίνου σχετιζόμενα με μεταλλάξεις σε κυρίαρχα αυτοσωμικά γονίδια, με πιο συχνό το γονίδιο VHL που σχετίζεται με το γενετικό σύνδρομο Von Hippel Lindau.
Ποια είναι τα συμπτώματα των ασθενών με καρκίνο νεφρού;
Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του νεφρού εμφανίζονται στην πέμπτη και έκτη δεκαετία της ζωής. Ο καρκίνος του νεφρού μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανιστεί με ποικιλία συμπτωμάτων. Τα τελευταία χρόνια όλο και συχνότερα ανακαλύπτονται τυχαία περιπτώσεις καρκίνου του νεφρού, λόγω της ευρείας χρήσης των υπερήχων και της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Το 25-40% των όγκων ανευρίσκονται τυχαία.
- Αρκετά συχνά (σε ποσοστό 40-60%) διαπιστώνεται αίμα στα ούρα, είτε ως μακροσκοπική αιματουρία (κόκκινα ούρα) ή μικροσκοπική αιματουρία (ερυθρά αιμοσφαίρια σε γενική ούρων).
- Πόνος στην οσφύ ή ψηλαφητή μάζα παρατηρούνται μόνο στο 10-15% των περιπτώσεων.
- Στο 1/3 των περιπτώσεων ως πρώτη εκδήλωση παρατηρούνται συμπτώματα όπως δύσπνοια, βήχας, απώλεια βάρους και διάχυτα οστικά άλγη και εμφανίζονται κυρίως σε περίπτωση μεταστατικής νόσου.
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές των ασθενών με καρκίνο νεφρού;
Στα αρχικά στάδια της νόσου η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εξαίρεση. Ωστόσο η θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθηθεί σε κάθε ασθενή είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που έχουν σχέση με το στάδιο της νόσου, την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί παράδειγμα επιτυχίας των νέων στοχευμένων θεραπειών και της σύγχρονης ανοσοθεραπείας, καθώς ασθενείς ακόμα και σε προχωρημένο στάδιο της νόσου έχουν πληθώρα θεραπευτικών επιλογών με εξαιρετικά αποτελέσματα που μπορούν να προσφέρουν σημαντικό όφελος επιβίωσης, παράταση του διαστήματος ελεύθερης νόσου και κυρίως ποιότητας ζωής.
Η πενταετής επιβίωση για την εντοπισμένη νόσο έχει αυξηθεί από 88.4% (μεταξύ 1992- 1995) σε 92,6% (μεταξύ 2007-2013) ενώ για την προχωρημένη νόσο από 7,3% (μεταξύ 1992-1995) σε 11,3% (μεταξύ 2007-2013).
ο καρκίνος του νεφρού είναι δυνητικά ιάσιμη νόσος και σε αρκετές περιπτώσεις η σωστή θεραπεία και ιατρική φροντίδα μπορούν να μετατρέψουν μια άλλοτε ανίατη νόσο σε «χρόνια»
Οι πιο σημαντικοί παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν την πενταετή επιβίωση είναι το στάδιο της νόσου, ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου, η τοπική έκταση του όγκου, η διήθηση περιοχικών λεμφαδένων και η παρουσία μεταστάσεων κατά τη διάγνωση. Συνήθεις θέσεις εντόπισης των μεταστάσεων του νεφροκυτταρικού καρκινώματος είναι οι πνεύμονες, τα οστά, το ήπαρ, οι λεμφαδένες και ο εγκέφαλος.
Στα πρώιμα στάδια του νεφροκυτταρικού καρκίνου, θεραπεία εκλογής είναι η ριζική νεφρεκτομή. Στην προχωρημένη νόσο (ανεγχείρητη και μεταστατική) οι εντυπωσιακές εξελίξεις στο χώρο της μοριακής βιολογίας του καρκίνου, την τελευταία δεκαετία, οδήγησαν στην κατανόηση της σημασίας της αγγειογένεσης και άλλων μοριακών μονοπατιών στην εξέλιξη του καρκίνου του νεφρού, με αποτέλεσμα την είσοδο στην κλινική πράξη μιας σειράς στοχευτικών παραγόντων που αναστέλλουν αυτά τα μοριακά μονοπάτια, όπως οι αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης του υποδοχέα του ενδοθηλιακού αγγειακού αυξητικού παράγοντα (VEGFR-TKIs) sunitinib, pazopanib, axitinib και tivozanib, και οι αναστολείς του μονοπατιού του mTOR everolimus και temsirolimus.
Παράλληλα εξελίχθηκε το προγνωστικό σύστημα κατηγοριοποίησης της νόσου σε υψηλού, ενδιαμέσου και χαμηλού κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη παραμέτρους όπως τη γενική κατάσταση ικανότητας του ασθενή (Karnofsky Performance Status), τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, το χρόνο που μεσολάβησε από την πρώτη διάγνωση μέχρι την έναρξη της θεραπείας, καθώς και τα επίπεδα ασβεστίου, αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων λευκών αιμοσφαιρίων. Ακόμη πιο πρόσφατα, η επαναστατική είσοδος της ανοσοθεραπείας σε διάφορες μορφές καρκίνου, με τη μορφή των αναστολέων σημείων ελέγχου (Immune checkpoint Inhibitors), βρήκε την εφαρμογή της και στον καρκίνο του νεφρού.
Παράλληλα με την ανοσοθεραπεία, νεότεροι μοριακοί αναστολείς, που στοχεύουν μια σειρά από μοριακά μονοπάτια που σχετίζονται με την νεοπλασματική εξαλλαγή του καρκίνου του νεφρού, αναπτύχθηκαν κλινικά με σημαντικότερο εκπρόσωπο το cabozantinib, έναν μοριακό αναστολέα πολλαπλών τυροσινικών κινασών που στοχεύει εκτός από το μονοπάτι VEGF και τους υποδοχείς MET & AXL προσφέροντας αποδεδειγμένη κλινική δραστικότητα σε όλες τις κλινικές μελέτες έγκρισης του.
Ωστόσο, μετά από τα αποτελέσματα των πιο πρόσφατων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, η αρχική συστηματική θεραπεία των ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνο περιλαμβάνει συνδυασμούς κυρίως των μοριακών αναστολέων με την ανοσοθεραπεία.
Εφόσον λοιπόν κατηγοριοποιήσουμε τους ασθενείς σε υψηλού, ενδιάμεσου και χαμηλού κινδύνου, μπορούμε να χορηγήσουμε συνδυασμούς μοριακών αναστολέων με ανοσοθεραπεία έχοντας ως πρώτο εγκεκριμένο της κατηγορίας αυτής το συνδυασμό του ανοσοθεραπευτικού παράγοντα pembrolizumab με τον αντιαγγειογενετικό παράγοντα axitinib. Ο συνδυασμός αυτός στη μελέτη φάσεως ΙΙΙ Keynote-426, όπου συμμετείχαν και ασθενείς χαμηλού κινδύνου, έδειξε όφελος στη συνολική επιβίωση, βελτίωσε σημαντικά τα ποσοστά αντικειμενικών ανταποκρίσεων και τα ποσοστά πλήρους ανταπόκρισης, έναντι του καθιερωμένου αγγειογενετικού πάραγοντα sunitinib. Όσον αφορά τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, το όφελος αφορούσε μόνο την ανταπόκριση και όχι το διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου (PFS) και τη συνολική επιβίωση (OS).
Ακόμη ένας συνδυασμός που αποτελεί επιλογή ως θεραπεία πρώτης γραμμής είναι το nivolumab (immune checkpoint Inhibitor) με το cabozantinib, επίσης και για τις τρεις κατηγορίες ασθενών. Πρόκειται για έναν καλά ανεκτό συνδυασμό, που ίσως να είναι πιο αποτελεσματικός σε περιπτώσεις όπου απαιτείται άμεση ανταπόκριση της νόσου, κυρίως λόγω συμπτωμάτων και στις τρεις κατηγορίες κινδύνου σύμφωνα με τα επικαιροποιημένα αποτελέσματα της μελέτης φάσης ΙΙΙ CheckMate 9ER στους 56 μήνες ενδιάμεσης παρακολούθησης που δείχνουν το μεγαλύτερο όφελος επιβίωσης (OS) συγκριτικά με τους διαθέσιμους συνδυασμούς ανοσοθεραπευτικών και αντιαγγειογενετικών παραγόντων και αυτό το όφελος αφορούσε όχι μόνο τις συνολικές και πλήρεις ανταποκρίσεις αλλά και το διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου (PFS) που ήταν διπλάσιο σε σύγκριση με το sunitinib.
Σε μία ακόμη τυχαιοποιημένη μελέτη φάσεως ΙΙΙ, τη μελέτη CLEAR, αξιολογήθηκε ο συνδυασμός pembrolizumab με lenvatinib, που επίσης έδειξε καλύτερα αποτελέσματα στο διάστημα ελεύθερο πρόοδου νόσου (PFS) και στις ανταποκρίσεις έναντι του sunitinib όχι όμως και στην συνολική επιβίωση (OS). Όσον αφορά την ομάδα χαμηλού κινδύνου βελτίωσε το διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου (PFS) και τις ανταποκρίσεις, χωρίς ωστόσο να επηρεάσει τη συνολική επιβίωση (OS).
Άλλοι συνδυασμοί στην πρώτη γραμμή που αφορούν όμως μόνο τους ενδιάμεσους και υψηλού κινδύνου ασθενείς είναι ο συνδυασμός δύο ανοσοθεραπευτικών παραγόντων του nivolumab με το ipilimumab. Ο συγκεκριμένος συνδυασμός αποδείχθηκε ανώτερος της θεραπείας με sunitinib, σε ασθενείς ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου, ενώ σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου το sunitinib είχε καλύτερα αποτελέσματα από το συνδυασμό της ανοσοθεραπείας. Επιπλέον ο συγκεκριμένος συνδυασμός αύξησε σημαντικά τα ποσοστά συνολικών ανταποκρίσεων.
Στη μελέτη φάσεως ΙΙΙ, JAVELIN RENAL 101, ο συνδυασμός avelumab με axitinib οδήγησε σε καλύτερα αποτελέσματα, όσον αφορά στο διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου έναντι του sunitinib, όχι όμως και στη συνολική επιβίωση. Όσον αφορά τους ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ανοσοθεραπεία και ανήκουν στην κατηγορία χαμηλού κινδύνου μπορούμε να χορηγήσουμε μονοθεραπεία με αντιοαγγειογενετικό παράγοντα (pazopanib, sunitinib), ενώ μονοθεραπεία με cabozantinib είναι κατάλληλη για ασθενείς ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου.
Η επιλογή της θεραπείας στην υποτροπή εξαρτάται από τη θεραπεία που έλαβε ο ασθενής στην πρώτη γραμμή. Αν αρχικά αντιμετωπίστηκε με ανοσοθεραπεία, στη δεύτερη γραμμή μπορούμε να συνεχίσουμε με anti-VEGFR παράγοντα, όπως cabozantinib, axitinib, pazopanib, sunitinib, lenvatinib με everolimus, ενώ αν στην πρώτη γραμμή χορηγήθηκε συνδυασμένη θεραπεία, όπως pembrolizumab με axitinib ή pembrolizuman με lenvatinib μία πολύ καλή επιλογή για τη δεύτερη γραμμή είναι το cabozantinib.
Έχει αξία για τους ασθενείς με καρκίνο νεφρού η διεπιστημονική προσέγγιση;
Όπως συμβαίνει στην πλειοψηφία των νεοπλασμάτων, είναι ζωτικής σημασίας για την αντιμετώπιση της νόσου, να υπάρχει συνεργασία μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων για την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση του ασθενούς. Θα πρέπει να αναπτύσσεται από κοινού μια στρατηγική με όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες (π.χ. Ουρολόγος, Ογκολόγος, Ακτινολόγος, Ακτινοθεραπευτής κ.α.) που μπορεί να κάνει τη διαφορά στην συνολική επιβίωση του ασθενούς και στην διατήρηση της ποιότητας ζωής του.
Με αφορμή τον μήνα ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του νεφρού, ποιο είναι το μήνυμά σας προς τους Έλληνες ασθενείς;
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι πρέπει να ενθαρρύνεται, από τους γιατρούς αλλά και από τους συλλόγους ασθενών, η συμμετοχή ασθενών σε κλινικές μελέτες με καινοτόμα φάρμακα ώστε να έχουν τη βέλτιστη δυνατή αντιμετώπιση σε όλα τα στάδια της νόσου. Όλη αυτή η τεράστια πρόοδος που έχει πραγματοποιηθεί στον καρκίνο του νεφρού (αλλά και σε άλλα νεοπλάσματα) οφείλεται στην μεγάλη, παγκόσμια ερευνητική προσπάθεια και στην συνεργασία των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων μέσω των κλινικών μελετών.
Μπορούμε πλέον να πούμε πως ο καρκίνος του νεφρού είναι δυνητικά ιάσιμη νόσος και σε αρκετές περιπτώσεις η σωστή θεραπεία και ιατρική φροντίδα μπορούν να μετατρέψουν μια άλλοτε ανίατη νόσο σε «χρόνια».
Επιμέλεια: Λουκάς Κοντοβίνης είναι Παθολόγος Ογκολόγος στην Ογκολογική ομάδα Oncomedicare
Πηγή: https://thedailyhealth.gr/o-karkinos-toy-nefroy-einai-dynitika-iasimi-nosos
