Η ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) σε ασθενείς με αριστερο σκελικό αποκλεισμό (LBBB) είναι συχνά δύσκολη. Από τη μία πλευρά, πολλοί από τους ασθενείς που παραπέμπονται για πρωτογενή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (pPCI) λόγω της παρουσίας LBBB δεν εμφανίζουν οξεία ισχαιμία. Από την άλλη, οι ασθενείς με LBBB και ΟΕΜ συνήθως διατρέχουν υψηλό κίνδυνο και συχνά υφίστανται καθυστερήσεις στη διαδικασία επαναιμάτωσης, γεγονός το οποίο μπορεί να προκαλέσει κρίσιμες συνέπειες.
Δυστυχώς, ακόμη και οι πιο πρόσφατοι ηλεκτροκαρδιογραφικοί αλγόριθμοι δεν παρέχουν διαγνωστική βεβαιότητα ως προς την ανάδειξη του ΟΕΜ σε ασθενείς με LBBB. Ελλείψει οξείας ισχαιμίας, το μοτίβο του LBBB χαρακτηρίζεται από (1) μετατόπιση τμήματος ST προς την αντίθετη κατεύθυνση από την πολικότητα του συμπλέγματος QRS (αναφέρεται επίσης ως αντίρροπη απόκλιση του ST) και (2) την ύπαρξη ενός ορισμένου βαθμού αναλογικότητας μεταξύ του μεγέθους της αντίρροπης απόκλισης του ST και του μεγέθους των δυναμικών του αντίστοιχου συμπλέγματος QRS. Επομένως, εκτός από τα κλινικά συμπτώματα της οξείας ισχαιμίας, η εμφάνιση ανάσπασης του ST ομόρροπης με την πολικότητα του QRS (5 πόντοι στην κλίμακα Sgarbossa) αλλά και η παρουσία υπερβολικής αντίρροπης απόκλισης του ST από το QRS (όπως o λόγος ST / QRS στα τροποποιημένα κριτήρια Sgarbossa) είναι ειδικά ευρήματα για ΟΕΜ. Ωστόσο, αυτά τα κριτήρια έχουν σχετικά χαμηλή ευαισθησία.
Για τη βελτίωση της διαγνωστικής ευαισθησίας του ΗΚΓ σε ασθενείς με LBBB και υποψία ΟΕΜ, οι συγγραφείς διερεύνησαν 2 νέες προσεγγίσεις. Πρώτον, δεδομένου ότι οποιαδήποτε ομόρροπη με το QRS απόκλιση του ST πρέπει να θεωρηθεί μη φυσιολογική, υπέθεσαν ότι όχι μόνο αυτή, αλλά και η αντίρροπη κατάσπαση του ST μπορεί να είναι σημείο ΟΕΜ. Επέκτειναν, λοιπόν, τον κανόνα της Sgarbossa σχετικά με την αντίρροπη κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1 έως V3 και στις λοιπές απαγωγές. Η υπόθεση ήταν ότι κάτι τέτοιο θα αναδείκνυε την ηλεκτροκαρδιογραφική προβολή της οξείας ισχαιμίας στις διάφορες περιοχές του μυοκαρδίου.
Δεύτερον, θεώρησαν ως θετικό κριτήριο για ΟΕΜ την παρουσία μιας αισθητής απόκλισης του ST (≥1 mm ή 0,1 mV) σε απαγωγές με χαμηλά σύμπλοκα QRS καθώς, ελλείψει ισχαιμίας, αυτά τα σύμπλοκα εμφανίζουν συνήθως ισοηλεκτρικά δυναμικά στο διάστημα ST ( Figure 1). Αυτό το τελευταίο κριτήριο δεν είχε ποτέ πριν διερευνηθεί και απαιτήθηκε να καθορισθεί μια τιμή αποκοπής (cut-off value) για τα δυναμικά των QRS κάτω από την οποία οποιαδήποτε αντίρροπη απόκλιση του ST ≥1 mm (0,1 mV) να θεωρείται δυσανάλογη και ενδεικτική ισχαιμίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ανεύρεση απαγωγών με χαμηλά δυναμικά QRS είναι συχνό εύρημα στους ασθενείς με LBBB και ΟΕΜ, καθώς το ΟΕΜ σχετίζεται με χαμηλότερα δυναμικά των QRS σε ασθενείς με LBBB.
Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί εάν η ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση του ΟΕΜ παρουσία LBBB βελτιώθηκε λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία κατάσπασης του ST σε οποιοδήποτε απαγωγή του ΗΚΓ και την εμφάνιση αντίρροπης και δυσανάλογης απόκλισης του ST σε απαγωγές με χαμηλών δυναμικών QRS.
Σχεδιασμός μελέτης και επιλογή ασθενών
Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης κοόρτης που περιλαμβάνει 4 νοσοκομεία αναφοράς με δυνατότητα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής στην περιοχή της Βαρκελώνης. Το δίκτυο «Codi IAM» της Καταλονίας παρέχει πρόωρη επαναιμάτωση, κυρίως μέσω pPCI, σε όλους τους ασθενείς με υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) οι οποίοι παρουσιάζονται κατά τις πρώτες 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο Codi IAM, η παρουσία νέου ή υποτιθέμενου νέου LBBB σε συνδυασμό με ισχαιμικά συμπτώματα θεωρείται ένδειξη για pPCI.
Σε αυτήν τη μελέτη, συμπεριλήφθηκαν όλοι οι διαδοχικοί ασθενείς που παραπέμφθηκαν για pPCI λόγω νέου ή υποτιθέμενου νέου LBBB κατά την πρώτη ιατρική επαφή από τον Οκτώβριο του 2009 έως τον Ιούνιο του 2018.
Επιπλέον, για να αξιολογηθεί η ειδικότητα των προτεινόμενων νέων ηλεκτροκαρδιογραφικών κριτηρίων σε ασθενείς χωρίς υποψία ΟΕΜ, στη μελέτη συμπεριλήφθηκε και μια ομάδα ελέγχου από διαδοχικούς ασθενείς με πλήρες LBBB οι οποίοι επισκέφθηκαν το τμήμα επειγόντων περιστατικών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Bellvitge για οποιονδήποτε λόγο διαφορετικό από το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή που παραπέμφθηκαν σε αυτό το κέντρο για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη ή εμφύτευση βηματοδότη.
Ηλεκτροκαρδιογραφική ανάλυση
Όλα τα ΗΚΓ καταγράφηκαν με ταχύτητα 25 mm / s και ευαισθησία 10 mm / mV.
Τα ΗΚΓ αναλύθηκαν από 2 ανεξάρτητους καρδιολόγους του κεντρικού νοσοκομείου (Bellvitge), οι οποίοι δεν είχαν πρόσβαση στα κλινικά και αγγειογραφικά δεδομένα. Σε περίπτωση ασυμφωνίας, ζητήθηκε αξιολόγηση και τρίτου καρδιολόγου. Το LBBB ορίστηκε με την παρουσία του συμπλέγματος QRS διάρκειας> 120 ms, μορφολογία QS ή rS στην απαγωγή V1, διάρκεια ως την αιχμή του κύματος R> 60 ms στις απαγωγές DI, V5 ή V6 και απουσία κύματος Q σε αυτές τις απαγωγές. Η απόκλιση του ST μετρήθηκε στο σημείο J σε σχέση με την έναρξη του QRS και όλες οι μετρήσεις δυναμικών > 1 mm (0,1 mV) στρογγυλοποιήθηκαν στο πλησιέστερο 0,5 mm (0,05 mV). Οι αποκλίσεις του ST <1 mm (0,1 mV) δεν ελήφθησαν υπόψη. Για τον μετριασμό της πιθανής επίδρασης μιας ασταθούς βασικής καταγραφής και της διακύμανσης του ST και του QRS στα αποτελέσματά, θεώρησαν ένα ηλεκτροκαρδιογραφικό κριτήριο ως θετικό όταν ήταν παρόν σε> 50% των διαθέσιμων καρδιακών κύκλων σε 1 απαγωγή.
Τα νέα ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια που αξιολογούνται σε αυτή τη μελέτη είναι (1) η παρουσία κατάσπασης του ST ≥1 mm (0,1 mV) ομόρροπης με την πολικότητα του QRS σε οποιοδήποτε απαγωγή (Figure 2 και Figure S1) και (2) η εμφάνιση αντίρροπης απόκλισης του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε απαγωγές με χαμηλής τάσης συμπλέγματα QRS (Figure 3, Figure 4 και Figure S1). Για την αξιολόγηση των χαμηλής τάσης QRS, λήφθηκε υπόψη το κύμα με το μεγαλύτερο δυναμικό στο σύμπλεγμα QRS (δηλαδή, το κύμα R σε απαγωγές με κυρίως θετικό QRS και το κύμα Q ή S σε απαγωγές με κυρίως αρνητικό QRS), μετρούμενο σε σχέση με την έναρξη του QRS και ορίσθηκε αυτή η μεταβλητή ως μέγιστο δυναμικό (R /S). Για να διερευνηθεί το δεύτερο κριτήριο, χρειάσθηκε να προσδιορισθεί η καταλληλότερη τιμή αποκοπής για το μέγιστο δυναμικό (R / S), κάτω από την οποία οποιαδήποτε αντίρροπη απόκλιση του ST ≥1 mm (0,1 mV) θεωρήθηκε μη φυσιολογική ώστε να χαρακτηρισθεί σαν ένδειξη ισχαιμίας. Αυτή η τιμή αποκοπής προήλθε από τις καμπύλες ROC για μέγιστα (R / S) δυναμικά που κυμαίνονταν από 4 mm (0,4 mV) έως 8 mm (0,8 mV).
Oι συγγραφείς υπέθεσαν ότι υψηλότερη ευαισθησία θα μπορούσε να επιτευχθεί από έναν αλγόριθμο που θα λάμβανε υπόψη όλες τις πιθανές διαταραχές επαναπόλωσης επι LBBB, δηλαδή την ομόρροπη ανάσπαση του ST, την ομόρροπη κατάσπαση του ST και την δυσανάλογη αντίρροπη απόκλιση του ST σε απαγωγές με QRS χαμηλής τάσης.
Τα κριτήρια Sgarbossa και τα τροποποιημένα Sgarbossa εφαρμόστηκαν σύμφωνα με τους προηγουμένως δημοσιευμένους ορισμούς (Table S1).
Κλινικές μεταβλητές
Για κάθε ασθενή καταγράφηκαν κλινικές και ανθρωπομετρικές μεταβλητές, εργαστηριακές εξετάσεις καθώς και ηλεκτροκαρδιογραφικά και αγγειογραφικά στοιχεία. Η διάγνωση του ΟΕΜ τέθηκε με την ανάδειξη οξείας απόφραξης στεφανιαίου αγγείου (ροή ΤΙΜΙ 0) ή «οξείας» στεφανιαίας βλάβης με ροή ΤΙΜΙ ≥1 η οποία συσχετιζόταν με παθολογική κίνηση τροπονίνης. Ως «οξεία» χαρακτηριζόταν μια στένωση όταν εντοπίζονταν σε αυτή σημάδια θρόμβωσης ή εξέλκωσης.
Η διάγνωση του STEMI βασίζεται σε ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια που δεν ισχύουν για τους ασθενείς με LBBB. Για τον έλεγχο της διαγνωστικής απόδοσης των τροποποιημένων κριτηρίων Sgarbossa, οι Smith et al. διατύπωσαν έναν ορισμό ισοδυνάμου STEMI με βάση τα αγγειογραφικά ευρήματα και την έκταση της απελευθέρωσης των βιοδεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης. Για να προσεγγίσουν την έννοια του ισοδυνάμου STEMI που χρησιμοποιείται στα τροποποιημένα κριτήρια Sgarbossa, οι συγγραφείς της παρούσας μελέτης συνέταξαν έναν παρόμοιο ορισμό (βλ. Data S1) και έλεγξαν τη διαγνωστική αποτελεσματικότητα των νέων ηλεκτροκαρδιογραφικών κριτηρίων συμπεριλαμβάνοντας ασθενείς με ισοδύναμο STEMI σε μια ξεχωριστή ανάλυση ( βλ. Data S1 και Table S2).
Αποτελέσματα
Η μελέτη συμπεριέλαβε 484 ασθενείς χωρισμένους σε 3 ομάδες: (1) μια ομάδα αναφοράς που απαρτίσθηκε από 163 ασθενείς οι οποίοι παραπέμφθηκαν για pPCI μεταξύ Οκτωβρίου 2009 και Δεκεμβρίου 2014, (2) μια κοορτή επικύρωσης 107 ασθενών που παραπέμφθηκαν για pPCI μεταξύ Ιανουαρίου 2015 και Ιουνίου 2018 και (3) μια ομάδα ελέγχου 214 ασθενών με LBBB χωρίς υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Οι 2 καρδιολόγοι που ανέλυσαν τα ΗΚΓ συμφώνησαν απόλυτα όπου χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια Sgarbossa. Υπήρξαν 4 περιπτώσεις (1,5%) διαφωνίας σχετικά με τα τροποποιημένα κριτήρια Sgarbossa και 2 περιπτώσεις (0,7%) διαφωνίας με τον αλγόριθμο BARCELONA, όλες σε ασθενείς που παραπέμφθηκαν για pPCI. Ο συντελεστής k κατά Cohen ήταν 0,96 για τα τροποποιημένα κριτήρια Sgarbossa και 0,98 για τον αλγόριθμο BARCELONA.
Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών που παραπέμφθηκαν για pPCI
Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ως προς τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, το καρδιολογικό ιστορικό και την ενδονοσοκομειακή θνητότητα μεταξύ των ομάδων αναφοράς και επικύρωσης (Table 1).
ΟΕΜ διαγνώσθηκε σε 61 ασθενείς (37%) στην ομάδα αναφοράς και σε 40 ασθενείς (37%) στο δείγμα επικύρωσης. Οι ασθενείς με ΟΕΜ ήταν συχνότερα άνδρες, είχαν υψηλότερο επιπολασμό σακχαρώδους διαβήτη, δυσλιπιδαιμίας και προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και χαμηλότερο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (Table 1). Οι κλινικές και αγγειογραφικές λεπτομέρειες των ασθενών με ΟΕΜ παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα επιμέρους χαρακτηριστικά του ΟΕΜ και στη σοβαρότητα του μεταξύ των ομάδων αναφοράς και επικύρωσης (Table 2). Συνολικά, η κλινική παρουσίαση του ΟΕΜ ήταν συχνά σοβαρή: 40% των ασθενών ήταν τάξης III ή IV κατά Killip, το μέσο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας ήταν 40% και η ενδονοσοκομειακή θνητότητα 15%.
Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών χωρίς υποψία OEM
Η ομάδα ελέγχου περιελάμβανε 23 περιπτώσεις που παραπέμφθηκαν για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη μετά από συγκοπή, 96 ασθενείς που παραπέμφθηκαν για εμφύτευση βηματοδότη και 95 ασθενείς που παρακολουθήθηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Ο πλήρης κατάλογος των τελικών διαγνώσεων στο τμήμα επειγόντων περιστατικών αναφέρεται στον Πίνακα S3. Τα βασικά χαρακτηριστικά της ομάδας ελέγχου αναφέρονται στον Πίνακα 1. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς (46%) είχαν δομική καρδιακή νόσο και το μέσο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας ήταν 56%.
Ανάλυση του ΗΚΓ στην ομάδα αναφοράς
Τα κριτήρια Sgarbossa και Modified Sgarbossa έδειξαν υψηλή ειδικότητα (έως 98% για τη βαθμολογία Sgarbossa ≥3) αλλά χαμηλή ευαισθησία (εύρος, 26% -62%) για τη διάγνωση του ΟΕΜ παρουσία LBBB (Table 3).
To κριτήριο Sgarbossa για την κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1 έως V3 επέδειξε ευαισθησία 13%. Με την επέκταση της επικύρωσης του κριτηρίου για παρόμοια κατάσπαση του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε οποιοδήποτε απαγωγή, η ευαισθησία αυξήθηκε στο 51% (P <0,01) διατηρώντας παράλληλα μια ειδικότητα 97% (Table 4).
Η καλύτερη τιμή αποκοπής (cut-off) για τα μέγιστα δυναμικά (R / S) ώστε να χαρακτηρισθεί το QRS ως χαμηλής τάσης με δυσανάλογη αντίρροπη απόκλιση του ST ήταν 6 mm (0,6 mV). Αυτή η τιμή δυναμικού επέδειξε την υψηλότερη αποτελεσματικότητα (86%) και τη μεγαλύτερη περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC (0,84), σημαντικά υψηλότερη από άλλες τιμές (Figure 5). Έτσι, το νέο κριτήριο ήταν θετικό παρουσία αντίρροπης απόκλισης ST ≥1 mm (0,1 mV) σε οποιοδήποτε απαγωγή με μέγιστο δυναμικό ανά κύμα (R / S) ≤6 mm (0,6 mV). Σημειωτέον, σε αντιστοιχία και με προηγούμενες μελέτες, οι ασθενείς με ΟΕΜ είχαν χαμηλότερα μέσα δυναμικά QRS (μέσο μέγιστο δυναμικό [R / S]= 9,6 mm ή 0,96 mV έναντι 10,8 mm ή 0,108 mV, P = 0,01) και ο μέσος αριθμός απαγωγών με μέγιστο (R / S) ≤6 mm (0,6 mV) ήταν υψηλότερος στους ασθενείς με ΟΕΜ (5 έναντι 3, P = 0,02).
Αξιολογήθηκαν διάφοροι διαγνωστικοί αλγόριθμοι ΗΚΓ με ενσωμάτωση των νέων κριτηρίων (Table 4). Η βέλτιστη ειδικότητα και η υψηλότερη ευαισθησία λήφθηκαν από τον αλγόριθμο που παρείχε την πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση των διαταραχών επαναπόλωσης επί LBBB και περιελάμβανε την ομόρροπη απόκλιση του ST> 1 mm (0,1 mV) σε οποιαδήποτε απαγωγή και την αντίρροπη απόκλιση του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε απαγωγές με μέγιστα δυναμικά (R / S) ≤6 mm (0,6 mV). Ο αλγόριθμος αυτός ονομάστηκε «αλγόριθμος BARCELONA» και περιγράφεται λεπτομερώς στον Πίνακα 5.
Ο αλγόριθμος BARCELONA πέτυχε την υψηλότερη ευαισθησία (95%), σημαντικά υψηλότερη (P <0,01) από τα κριτήρια Sgarbossa και Modified Sgarbossa, καθώς και την υψηλότερη αρνητική προγνωστική αξία (97%), διατηρώντας παράλληλα 89% ειδικότητα (Table 3 και Table 6 ). Η συνολική απόδοση του αλγορίθμου BARCELONA ήταν σημαντικά καλύτερη από τους προηγούμενους αλγορίθμους: Πέτυχε την υψηλότερη απόδοση (91%) και την υψηλότερη περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC (0,92), η οποία ήταν σημαντικά υψηλότερη (P <0,01) από εκείνη που επιτεύχθηκε από τα κριτήρια Sgarbossa (και τα τροποποιημένα) (Figure 6). Ο αλγόριθμος BARCELONA επέδειξε επίσης σημαντική βελτίωση της ικανότητας πρόβλεψης της εμφάνισης ΟΕΜ, όπως φαίνεται από τους δείκτες Integrated Discrimination Improvement και Net Reclasification Improvement (και οι δύο δείκτες έδειξαν P <0,01 συγκρίνοντας τον αλγόριθμο BARCELONA με τους κανόνες Sgarbossa και Modified Sgarbossa).
Ανάλυση του ΗΚΓ στην ομάδα επικύρωσης
Τα κριτήρια Sgarbossa και Modified Sgarbossa έδειξαν υψηλή ειδικότητα (έως 99%) αλλά περιορισμένη ευαισθησία (28% -68%) (Table 3), επιβεβαιώνοντας τα αποτελέσματα της ομάδας αναφοράς.
Η μέγιστη τιμή δυναμικού (R / S) ≤6 mm (0,6 mV) πέτυχε επίσης την υψηλότερη απόδοση (81%) και την υψηλότερη περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC (0,77) μεταξύ των τιμών αποκοπής που δοκιμάστηκαν για τον καθορισμό των QRS χαμηλής τάσης όπου η δυσανάλογη ασύμφωνη απόκλιση του ST ≥1 mm (0,1 mV) υποδηλώνει ΟΕΜ (Figure 5). Ομοίως, η ομάδα επικύρωσης επιβεβαίωσε ότι, η επέκταση της ανάλυσης της σύμφωνης κατάσπασης του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε οποιοδήποτε απαγωγή (και όχι μόνο στις V1 – V3) είχε ως αποτέλεσμα σημαντική αύξηση της ευαισθησίας (από 10% σε 40%, Ρ <0,01).
Ο αλγόριθμος BARCELONA πέτυχε ευαισθησία 93%, η οποία ήταν σημαντικά υψηλότερη από εκείνη των κανόνων Sgarbossa και Modified Sgarbossa (P <0,01 και P <0,01, αντίστοιχα). Χαρακτηρίσθηκε επίσης στην υψηλότερη αρνητική προγνωστική αξία (96%) και διατήρησε μια ειδικότητα 94%, η οποία δεν ήταν κατώτερη από αυτή των κριτηρίων Sgarbossa και modified Sgarbossa (Table 3 και 7). Η συνολική απόδοση του αλγορίθμου BARCELONA ήταν σημαντικά καλύτερη από τους προηγούμενους αλγορίθμους: Πέτυχε την υψηλότερη απόδοση (94%) και την υψηλότερη περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC (0,93), η οποία ήταν σημαντικά υψηλότερη (P <0,01) από εκείνη που επιτεύχθηκε από τα κριτήρια Sgarbossa και modified Sgarbossa (Figure 6).
Διαγνωστική απόδοση του ΗΚΓ στο σύνολο των ασθενών που παραπέμπονται για πρωτογενή αγγειοπλαστική
Η εφαρμογή των κριτηρίων Sgarbossa και των τροποποιημένων κριτηρίων Sgarbossa στο σύνολο των 270 ασθενών με LBBB που παραπέμφθηκαν για pPCI θα είχε«χάσει» 67 και 36 ασθενείς με ΟΕΜ, αντίστοιχα. Αντίθετα, ο αλγόριθμος BARCELONA θα είχε «χάσει» μόνο 6 ασθενείς.
Η επίδραση της επαναιμάτωσης στους ηλεκτροκαρδιογραφικούς αλγορίθμους αξιολογήθηκε σε 75 περιπτώσεις ασθενών με ΟΕΜ με την καταγαφή ενός ΗΚΓ εντός των πρώτων 48 ωρών μετά την pPCI. Μετά την pPCI, το αποτέλεσμα του αλγορίθμου BARCELONA αρνητικοποιήθηκε στο 93% των ασθενών που ήταν θετικοί πριν από την επαναιμάτωση.
Ομάδα ελέγχου
Ο αλγόριθμος BARCELONA ήταν θετικός σε 21 από τους 214 ασθενείς (10%), επιτυγχάνοντας έτσι 90% ειδικότητα. Μεταξύ αυτών των 21 ασθενών, οι 2 είχαν ανάσπαση του ST ≥1 mm (0,1 mV) ομόρροπη με την πολικότητα του QRS, ένας είχε ομόρροπη κατάσπαση του ST ≥ 1 mm (0,1 mV), 17 είχαν αντίρροπη απόκλιση του ST ≥ 1 mm (0,1 mV) σε απαγωγή με μέγιστο (R / S) ≤6 mm (0,6 mV), και ένας είχε αμφότερες ανάσπαση του τμήματος ST ≥1 mm (0,1 mV) ομόρροπη με την πολικότητα του QRS και αντίρροπη απόκλιση του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε απαγωγές με μέγιστο (R / S) ≤6 mm (0,6 mV). Έτσι, σε αυτήν την ομάδα ελέγχου, η πλειονότητα (81%) ψευδώς θετικών περιπτώσεων του αλγορίθμου BARCELONA αποδόθηκε στην παρουσία αντίρροπης απόκλισης ST ≥1 mm (0,1 mV) σε απαγωγές με μέγιστο (R / S) ≤6 mm (0,6 mV).
Συζήτηση
Κύρια ευρήματα και ισχυρά σημεία της μελέτης
Αυτή η μελέτη απέδειξε ότι η διαγνωστική ακρίβεια του ΟΕΜ παρουσία LBBB βελτιώθηκε σημαντικά λαμβάνοντας υπόψη 2 νέα ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια: (1) το εύρημα της ομόρροπης με την πολικότητα του QRS κατάσπασης του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε οποιοδήποτε απαγωγή και (2 ) την ύπαρξη αντίρροπης με τη φορά του QRS κατάσπασης του ST ≥ 1 mm (0,1 mV) σε οποιοδήποτε απαγωγή με QRS χαμηλής τάσης, με τη βέλτιστη τιμή αποκοπής για το εύρος του QRS να καθορίζεται στα ≤6 mm (0,6 mV).
Το δείγμα της αποτελεί τη μεγαλύτερη ομάδα ασθενών με LBBB που παραπέμπονται για pPCI στο οποίο αξιολογούνται ηλεκτροκαρδιογραφικοί αλγόριθμοι για τη διάγνωση του ΟΕΜ. Οι ασθενείς με LBBB που παραπέμπονται για pPCI αποτελούν τον πληθυσμό-στόχο που θα μπορούσε να επωφεληθεί περισσότερο από μια βελτιωμένη ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση του ΟΕΜ. Λόγω της έλλειψης αξιόπιστης διάγνωσης , αυτοί οι ασθενείς συχνά υπερθεραπεύονται. Πράγματι, στη μελέτη, το 63% των ασθενών εκτέθηκαν άσκοπα σε ένα πρωτόκολλο επείγουσας επαναιμάτωσης, το οποίο ενέχει εγγενείς κινδύνους αλλά και αυξημένο οικονομικό κόστος. Επιπλέον, η διαθεσιμότητα αγγειογραφικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς που παραπέμπονται για pPCI επέτρεψε στους μελετητές να θέσουν αξιόπιστα τη διάγνωση του ΟΕΜ, ξεπερνώντας τον περιορισμό ορισμένων προηγούμενων μελετών όπου η διάγνωση του ΟΕΜ επιβεβαιώθηκε μόνο από τους βιοδείκτες.
Ο τύπος της μελέτης (μελέτη κοορτής) επέτρεψε επίσης τον υπολογισμό της θετικής και της αρνητικής προγνωστικής αξίας, κάτι που δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί σε προηγούμενες μελέτες . Πρόκειται για μια μελέτη «all comers», καθώς δεν αποκλείσθηκαν ασθενείς με βάση ορισμένες κλινικές μεταβλητές. Επομένως, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι ευρέως εφαρμόσιμα σε ασθενείς με LBBB και υποψία ΟΕΜ. Τέλος, η ειδικότητα των προτεινόμενων κριτηρίων δοκιμάστηκε σε μια ομάδα ελέγχου χωρίς υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.
Ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση του ΟΕΜ παρουσία LBBB
Τα αποτελέσματά δείχνουν ότι οι ομόρροπες με τη φορά του QRS αποκλίσεις του ST διαστήματος είναι εξαιρετικά ειδικές για τη διάγνωση του ΟΕΜ. Αυτό ήταν ήδη γνωστό για την ομόρροπη ανάσπαση του ST ≥1 mm (0,1 mV) (βαθμολογία Sgarbossa 5), αλλά δεν είχε αποδειχθεί για την ομόρροπη κατάσπαση του ST ≥ 1 mm (0,1 mV) σε οποιοδήποτε απαγωγή. Όπως περιγράφεται στον Πίνακα 1, οι Sgarbossa και συν. ανέλυσαν τη σημασία της ομόρροπης ή της αντίρροπης με την πολικότητα του QRS ανάσπασης του ST. Αντίθετα, αξιολόγησαν την παρουσία κατάσπασης του ST σε οποιοδήποτε απαγωγή χωρίς να τη συσχετίσουν με την πολικότητα του QRS. Διαπίστωσαν ότι η κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1 έως V3 ήταν δηλωτική ΟΕΜ, καθώς οι απαγωγές αυτές εμφανίζουν αρνητικό QRS σε ασθενείς με LBBB. Ωστόσο, μια τέτοια ανάλυση όπου δεν συσχετίζεται η κατάσπαση του ST με την πολικότητα του QRS θα μπορούσε να απολέσει την κλινική σημασία των ομόρροπων με το QRS αποκλίσεων του ST που συμβαίνουν στις απαγωγές εκείνες που ενδέχεται να έχουν είτε αρνητικό είτε θετικό QRS σε διαφορετικούς ασθενείς με LBBB. Στην παρούσα σειρά, η ομόρροπη με το QRS κατάσπαση του ST, εμφανίστηκε στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με OEM σε απαγωγές διαφορετικές των V1-V3. Aυτοί οι ασθενείς θα είχαν «χαθεί» με την εφαρμογή των κριτηρίων Sgarbossa. Έτσι, επιβεβαιώθηκε η υπόθεση ότι με την αξιολόγηση της ομόρροπης με τη φορά του QRS κατάσπασης του ST σε οποιαδήποτε απαγωγή, θα μπορούσαμε να βελτιώσουμε την ευαισθησία του ΗΚΓ για την ανίχνευση της ισχαιμίας σε διαφορετικές περιοχές του μυοκαρδίου.
Σε ασθενείς με LBBB, έχει αποδειχθεί ότι η οξεία ισχαιμία σχετίζεται με αύξηση του μεγέθους των αποκλίσεων του ST που είναι αντίρροπες της πολικότητας του QRS με αποτέλεσμα αυτές να γίνουν δυσανάλογα μεγαλύτερες από την αναμενόμενη από το ύψος του QRS στην αντίστοιχη απαγωγή. Χρησιμοποιώντας μια νέα προσέγγιση, είναι δυνατό να προσδιορίσουμε μια μέγιστη τιμή (R / S) 6 mm (0,6 mV) ως το καλύτερο «κατώφλι» για δυσανάλογες αντίρροπες αποκλίσεις του ST ≥ 1 mm (0,1 mV) που υποδηλώνουν OEM.
Ο αλγόριθμος BARCELONA απαρτίζει μια ολοκληρωμένη προσέγγιση των διαταραχών της επαναπόλωσης σε ασθενείς με LBBB, συμπεριλαμβάνοντας ομόρροπες με το QRS αποκλίσεις του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε οποιαδήποτε απαγωγή και αντίρροπες αποκλίσεις σε απαγωγές με μέγιστη τάση (R / S) ≤6 mm (0,6 mV) . Αυτός ο αλγόριθμος βελτίωσε σημαντικά την ευαισθησία του ΗΚΓ για τη διάγνωση του ΟΕΜ σε ασθενείς με LBBB, επιτυγχάνοντας παρόμοια αποτελέσματα με εκείνα που ελήφθησαν από το ΗΚΓ σε ασθενείς χωρίς LBBB. Είχε επίσης υψηλή αρνητική προγνωστική αξία: Όταν ο αλγόριθμος είναι αρνητικός, η πιθανότητα ΟΕΜ φαίνεται να είναι πολύ χαμηλή.
Ο αλγόριθμος BARCELONA έχει επίσης καλή ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία: μόνο ένα 9% των ασθενών χωρίς ΟΕΜ θα είχαν παραπεμφθεί για επείγοντα καθετηριασμό χρησιμοποιώντας τον νέο αλγόριθμο. Αυτό το ποσοστό συμφωνεί με τον επιπολασμό της ψευδώς θετικής ενεργοποίησης του πρωτοκόλλου pPCI στο γενικό πληθυσμό, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών χωρίς LBBB. Επιπλέον, ο αλγόριθμος BARCELONA επέδειξε 90% ειδικότητα σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών με LBBB χωρίς υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.
Αξίζει να σημειωθεί πως μεταξύ των ασθενών με LBBB και ΟΕΜ που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη, ανευρέθηκε ένα ευρύ φάσμα ένοχων αγγείων, συμπεριλαμβανομένων όλων των κύριων στεφανιαίων κλάδων καθώς και του στελέχους. Άρα, η καλή απόδοση του νέου αλγορίθμου αναμένεται να διατηρείται σε ΟΕΜ οποιασδήποτε εντόπισης. Τέλος, αυτός ο νέος αλγόριθμος είναι απλούστερος σε σύγκριση με τα τροποποιημένα κριτήρια Sgarbossa και θα μπορούσε να εφαρμοστεί ευρέως χωρίς να προκαλεί σχετική καθυστέρηση στη διάγνωση και την επαναιμάτωση.
LBBB και υποψία ΟΕΜ: Θεραπεία ή αναμονή;
Η παρουσία LBBB σε ασθενείς με ισχαιμικά συμπτώματα θεωρείται παραδοσιακά ως ηλεκτροκαρδιογραφικό ισοδύναμο με την ανάσπαση του διαστήματος ST και οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής εταιρείας του 2017 εξακολουθούν να συνιστούν επείγουσα στεφανιογραφία σε τέτοιες περιπτώσεις.
Ωστόσο, πυκνώνουν οι ενδείξεις που δηλώνουν πως το LBBB είναι μια σημαντική αιτία εσφαλμένης ενεργοποίησης του πρωτοκόλλου pPCI. Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα ευρήματα, οι αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες του 2013 ανέφεραν ότι το LBBB δεν πρέπει να θεωρείται μεμονωμένο διαγνωστικό κριτήριο για ΟΕΜ.
Και οι δύο στρατηγικές έχουν σημαντικά μειονεκτήματα. Αφενός, άν το LBBB θεωρείται ισοδύναμο με την ανάσπαση του ST, η πλειονότητα των ασθενών που δεν έχουν βιώσει ΟΕΜ εκτίθεται άσκοπα στο επιθετικό και δαπανηρό πρωτόκολλο της επείγουσας στεφανιογραφίας. Αυτό επιβεβαιώθηκε επίσης στην παρούσα μελέτη όπου, μεταξύ των ασθενών με LBBB που παραπέμπονται για pPCI, μόνο το 37% είχε πράγματι ΟΕΜ (αποτέλεσμα σύμφωνο με προηγούμενες αναφορές από άλλες ερευνητικές ομάδες). Από την άλλη πλευρά, άν το πρωτόκολλο pPCI δεν ενεργοποιείται άμεσα σε ασθενείς με LBBB και ισχαιμικά συμπτώματα, η υποομάδα υψηλού κινδύνου ασθενών με LBBB και ΟΕΜ ενδέχεται να μην λάβει έγκαιρη θεραπεία επαναιμάτωσης με πιθανές δυσμενείς συνέπειες στην πρόγνωσή τους.
Αυτές οι παράμετροι υπογραμμίζουν την επιτακτικότητα νέων ηλεκτροκαρδιογραφικών κριτηρίων για τη διάγνωση του ΟΕΜ παρουσία LBBB, ενώ υπογραμμίζουν την κλινική και επίσης οικονομική σημασία των ευρημάτων της παρούσας μελέτης για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας χρήσης και λειτουργίας των δικτύων pPCI.
Πρόσφατα, κλινικοί αλγόριθμοι με βάση την αιμοδυναμική κατάσταση, τους καρδιακούς βιοδείκτες και τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα έχουν επίσης προταθεί για τη βελτίωση της διαχείρισης ασθενών με LBBB και υποψία ΟΕΜ. Ωστόσο, αυτοί οι αλγόριθμοι περιορίζονται από τον υψηλό επιπολασμό των εξ’αρχής αυξημένων βιοδεικτών «βάσης» μεταξύ των ασθενών με LBBB απουσία ΟΕΜ και από την περιορισμένη υπερηχοκαρδιογραφική διαθεσιμότητα σε μικρά νοσοκομεία και δομές έκτακτης ανάγκης. Η δυνατότητα επίτευξης αξιόπιστης ηλεκτροκαρδιογραφικής διάγνωσης του ΟΕΜ σε ασθενείς με LBBB θα αποτελούσε ένα σημαντικό βήμα προόδου. Εάν τα αποτελέσματά της παρούσας μελέτης επιβεβαιωθούν και από άλλες ομάδες, ο αλγόριθμος BARCELONA θα μπορούσε να ενσωματωθεί σε έναν ευρύτερο κλινικό αλγόριθμο, για τη βελτιστοποίηση της διάγνωσης και της θεραπείας ασθενών με LBBB και υποψία ΟΕΜ.
Περιορισμοί
Ο κύριος περιορισμός της παρούσας μελέτης είναι η παρατηρητική της φύση. Επίσης, το σχετικά μεγάλο χρονικό πλαίσιο διασποράς των διαθέσιμων ηλεκτροκαρδιογραφικών καταγραφών μετά την pPCI (αμέσως έως 48 ώρες μετά) δεν επιτρέπει την περιγραφή της χρονικής εξέλιξης των αλλαγών στο ΗΚΓ μετά την επαναγγείωση.
Συμπεράσματα
Ο νέος αλγόριθμος BARCELONA επικυρώθηκε από δυο ομάδες ασθενών με LBBB που παραπέμφθηκαν για pPCI, με βάση την παρουσία της ομόρροπης με την πολικότητα του QRS απόκλισης του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε οποιαδήποτε απαγωγή και / ή αντίρροπης με το QRS απόκλισης του ST ≥1 mm (0,1 mV) σε απαγωγές με μέγιστο ύψος (R / S) ≤6 mm (0,6 mV). Αυτός ο αλγόριθμος βελτίωσε σημαντικά τη διάγνωση του ΟΕΜ σε σύγκριση με τους προηγούμενους, επιτυγχάνοντας μια διαγνωστική απόδοση παρόμοια με εκείνη του ΗΚΓ σε ασθενείς χωρίς LBBB. Η υψηλή ειδικότητα του αλγορίθμου επιβεβαιώθηκε σε μια μεγάλη και ετερογενή ομάδα ελέγχου από ασθενείς χωρίς υποψία ΟΕΜ.
Πηγή: New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block
Originally published4 Jul 2020 https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015573Journal of the American Heart Association. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015573
| Επιμέλεια: Κοχιαδάκης Γεώργιος, Κοσμήτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης, Καθηγητής Καρδιολογίας, Γ.Γραμματέας Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Λεμπιδάκης Δημήτριος, Επικουρικός Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου |