Κλινική αντιμετώπιση της σταθερής στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Αν και οι καρδιολόγοι αντιμετωπίζουν ασθενείς με στεφανιαία νόσο(ΣΝ) και συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), ο ΣΔ2 έχει παραδοσιακά θεωρηθεί ως μια απλή συννοσηρότητα η οποία επηρεάζει την ανάπτυξη και την εξέλιξη της νόσου. Κατά την προηγούμενη δεκαετία ένας αριθμός παραγόντων έχει αλλάξει και έχει αναγκάσει την καρδιολογική κοινότητα να αναθεωρήσει το ρόλο του ΣΔ2 στη ΣΝ. Πρώτον, εκτός του ότι σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό(ΚΑ) κίνδυνο, ο ΣΔ2 έχει τη δυνατότητα να επηρεάζει έναν αριθμό θεραπευτικών επιλογών για τη ΣΝ. Σε αυτή την ανασκόπηση συζητιέται ο ρόλος που ο ΣΔ2 έχει στον έλεγχο της ΣΝ, στη φαρμακευτική διαχείριση (τόσο στη στρατηγική δευτερογενούς πρόληψης όσο και στη θεραπεία της σταθερούς στηθάγχης) και στην επιλογή της στρατηγικής επαναγγείωσης. Δεύτερον αν και ο γλυκαιμικός έλεγχος έχει προταθεί ως τμήμα μια συνολικής διαχείρισης των παραγόντων κινδύνου στους ασθενείς με ΣΝ, υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι ο μηχανισμός μέσω του οποίου ρυθμίζεται η γλυκόζη μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στα ΚΑ αποτελέσματα. Ο ΣΔ τύπου 2 έχει μείζονα επίδραση στην επιβίωση και στην ποιότητα ζωής ιδιαίτερα μεταξύ των ασθενών που διαγιγνώσκονται σε μικρότερη ηλικία. Αν και όλες οι επιπλοκές του ΣΔ2 είναι σημαντικές, η ΣΝ με τη καρδιακή ανεπάρκεια ειδικότερα, εξακολουθούν να είναι οι κύριες αιτίες θνησιμότητας σε αυτή την ομάδα. Τα οφέλη από τις στρατηγικές μείωσης του συνολικού ΚΑ κινδύνου σε ασθενείς με ΣΔ2 είναι καλά τεκμηριωμένα. Ωστόσο τα ποσοστά ΚΑ επεισοδίων ακόμη και μεταξύ ασθενών με καλά ρυθμισμένο ΣΔ αυξάνουν την ανάγκη για επιπρόσθετα εργαλεία μείωσης του κινδύνου. Ευτυχώς αρκετά τέτοια εργαλεία έχουν αναδυθεί τα τελευταία χρόνια και περιλαμβάνουν προόδους στην αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, νέες υπολιπιδαιμικές θεραπείες και αντιδιαβητικούς παράγοντες με δυνητικά ΚΑ οφέλη. Παρά την πληθώρα νέων διαθέσιμων στρατηγικών μείωσης κινδύνου η υιοθέτηση τους στην κλινική πρακτική είναι αργή και παραμένουν μεγάλα κενά στην ποιότητα της φροντίδας. Αυτά τα κενά στην φροντίδα επισημαίνουν μια κρίσιμη ευκαιρία για τους ειδικούς καρδιολόγους να αναλάβουν έναν πιο ενεργό ρόλο στη φροντίδα των ασθενών με ΣΔ2 και ΣΝ με στόχο την πολυπαραγοντική μείωση του κινδύνου. Αντιαιμοπεταλιακή(αντι ΑΜΠ) αγωγή Μεταξύ των παραγόντων που οδηγούν σε αυξημένο ΚΑ κίνδυνο σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 είναι μια γενικευμένη προθρομβωτική κατάσταση που μπορεί να αποδοθεί σε διαταραχή της πηκτικότητας και της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων.

Δυστυχώς η ανταπόκριση στην ασπιρίνη και στη βασισμένη στη κλοπιδογρέλη διπλή αντιΑΜΠ αγωγή μπορεί να είναι μειωμένη στο περιβάλλον του ΣΔ2. H κλοπιδογρέλη μόνη της μπορεί να είναι μια λογική επιλογή συγκρινόμενη με την ασπιρίνη σε σταθερούς ασθενείς με ΣΔ2 και ΣΝ (χωρίς stent ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο κατά το προηγούμενο έτος). Στη μελέτη CAPRIE η κλοπιδογρέλη ήταν οριακά ανώτερη της ασπιρίνης στη μείωση των ισχαιμικών επεισοδίων χωρίς αύξηση των αιμορραγιών σε 19185 ασθενείς με προηγούμενο ΕΜ, ισχαιμικό εγκεφαλικό, ή περιφερική αρτηριακή νόσο. Στην υποομάδα των 3866 ασθενών με ΣΔ τα οφέλη της κλοπιδογρέλης έναντι της ασπιρίνης ήταν ακόμη μεγαλύτερα.

Η μακράς διαρκείας θεραπεία με κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό με ασπιρίνη είναι επίσης μια επιλογή σε επιλεγμένους ασθενείς με σταθερή ΣΝ και ΣΔ2 με τη κατανόηση ότι υπάρχει μια ισορροπία μεταξύ του μειωμένου ισχαιμικού κινδύνου και του αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου. Προτείνεται η στοχευμένη μακράς διαρκείας διπλή αντιΑΜΠ αγωγή σε εκείνους τους ασθενείς με πρόσθετους παράγοντες υψηλού κινδύνου (πχ πρoηγούμενο ΕΜ, νεαρή ηλικία, χρήση καπνού) με τη χρήση ενός risk score σε συνδυασμό με την από κοινού λήψη απόφασης. Η μελέτη THEMIS συνέκρινε τη διπλή αντιΑΜΠ αγωγή με ασπιρίνη και χαμηλή δόση τικαγρελόρης έναντι της ασπιρίνης μόνης της σε 19220 ασθενείς με ΣΔ2(ελάμβαναν αντιδιαβητικά για τουλάχιστον 5 μήνες) και ΣΝ αλλά χωρίς ιστορικό ΕΜ ή εγκεφαλικού. Οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στη τικαγρελόρη είχαν χαμηλότερο κίνδυνο για το καταληκτικό σημείο του ΚΑ θανάτου και εγκεφαλικού ενώ η επίπτωση των μειζόνων αιμορραγιών ήταν υψηλότερη. Η αποτελεσματικότητα και το κλινικό όφελος της τικαγρελόρης ήταν πιο ευνοϊκά μεταξύ των ασθενών της THEMIS που είχαν ιστορικό PCI

Η μελέτη COMPASS εξέτασε αν η ριβαροξαμπάνη βελτίωσε τα ΚΑ αποτελέσματα σε 27 395 ασθενείς(10 341 διαβητικοί) με σταθερή αθηροσκληρωτική ή περιφερική αρτηριακή νόσο. Ελέγχθηκαν 3 στρατηγικές: ριβαροξαμπάνη 2,5 mg δυο φορές της ημέρα σε συνδυασμό με ασπιρίνη, ριβαροξαμπάνη 5 mg δυο φορές την ημέρα και ασπιρίνη μόνη της (οι ασθενείς που απαιτούσαν διπλή αντιΑΜΠ αγωγή λόγω ΟΣΣ αποκλείστηκαν από τη μελέτη). Ο κίνδυνος για μείζονα ΚΑ συμβάντα ήταν σημαντικά μικρότερος με το συνδυασμό ασπιρίνης και ριβαροξαμπάνης σε σχέση είτε με την ασπιρίνη μόνη της είτε με τη ριβαροξαμπάνη μόνη της. Υπήρχε μια σχετική αύξηση κινδύνου για αιμορραγία με τη ριβαροξαμπάνη χωρίς όμως σημαντική αύξηση στις θανατηφόρες αιμορραγίες. Τα ισχαιμικά οφέλη της ριβαροξαμπάνης ήταν συνεπή και στην προκαθορισμένη υποομάδα με ΣΔ(6922 διαβητικοί , 10356 μη διαβητικοί)δείχνοντας ότι η χαμηλής δόσης αντιπηκτική αγωγή προστιθέμενη στην ασπιρίνη μπορεί να είναι μια ακόμη επιλογή για τη δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς με ΣΔ2 και σταθερή ΣΝ. Σε μετα-ανάλυση 9 μελετών (συμπεριλαμβανομένης και της CAPRIE) με 42 108 ασθενείς (ηλικίας 63.6 έτη άνδρες 67.4%) με ιστορικό ΚΑ νόσου(ΣΝ 50%, ΑΕΕ 36%, ΠΑΝ 29%) συγκρίθηκε η μονοθεραπεία με ασπιρίνη με τη μονοθεραπεία με αναστολέα του υποδοχέα P2Y12 (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη, τικαγρελόρη) και δεν φάνηκε διαφορά καθιστώντας έτσι την ασπιρίνη πρώτη επιλογή στη δευτερογενή πρόληψη ΚΑ νόσου. Το ποσοστό των διαβητικών στη μετα-ανάλυση ήταν 23% (Lancet 2020). Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν αποτύχει να δείξουν κλινικό όφελος όταν τα αντιθρομβωτικά σχήματα ρυθμίζονται στη βάση του έλεγχου της λειτουργίας των αιμοπεταλίων. O ιδανικός στόχος της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στους διαβητικούς ασθενείς με ΣΝ έχει αποτελέσει αντικείμενο συζήτησης, με τις κατευθυντήριες οδηγίες να αλλάζουν με το χρόνο. Προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες πρότειναν ένα στόχο ΑΠ<130/80 mm Hg (και <120/75 mm Hg σε εκείνους με νεφρική δυσλειτουργία) επί τη βάσει μελετών εντατικής ρύθμισης της ΑΠ (στις οποίες ωστόσο δεν επιτεύχθηκαν τιμές ΑΠ<140 mm Hg). Ωστόσο μεταγενέστερες μελέτες που εξέτασαν το ρόλο της στρατηγικής μείωσης της ΑΠ σε επίπεδα <130 mmHg σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και υπέρταση, δε βρήκαν όφελος από την εντατική μείωση της ΑΠ στη μείωση του κινδύνου στεφανιαίων επεισοδίων, αν και υπήρχαν ενδείξεις για μειωμένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Ως συνέπεια αυτών των μελετών οι περισσότερες εταιρείες άλλαξαν τις συστάσεις τους στις κατευθυντήριες οδηγίες σε ένα στόχο ΑΠ <140/90 mm Hg για ασθενείς με ΣΔ2 με την αναφορά ενός στόχου <130/80 mm Hg σε επιλεγμένους υψηλού κινδύνου ασθενείς όταν αυτό μπορεί να επιτευχθεί χωρίς βλάβη. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι υπάρχουν δυνητικοί κίνδυνοι από την εντατική μείωση της ΑΠ (που γενικά απαιτεί πολλαπλή αντιυπερτασική αγωγή). Η εκσεσημασμένη μείωση της ΑΠ σε ασθενείς με συνυπάρχουσα ΣΝ (ιδίως επί παρουσίας υπερτροφίας ή δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας) μπορεί δυνητικά να αυξήσει τον κίνδυνο ΕΜ. Όντως, δεδομένα από τις μελέτες INVEST, CLARIFY, ONTARGET και TRANSCEND έδειξαν ότι η συστολική ΑΠ <120 mm Hg και η διαστολική ΑΠ <70 mm Hg συσχετίστηκαν με ανεπιθύμητα ΚΑ αποτελέσματα εκτός από το μειωμένο κίνδυνο εγκεφαλικού σε εκείνους που πέτυχαν χαμηλότερες τιμές ΑΠ. Έτσι παραμένει αντιπαράθεση αναφορικά με το επίπεδο της ΑΠ που παρέχει ιδανική ΚΑ προστασία σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και συνυπάρχουσα ΣΝ. Ενώ όλοι οι ασθενείς με ΣΔ2 και ΣΝ βέβαια ωφελούνται από μια μείωση της ΑΠ <140/90 mmHg, χαμηλότεροι στόχοι της ΑΠ <130/80 mmHg είναι πιθανόν κατάλληλοι για αρκετούς ασθενείς, ιδιαίτερα εκείνους με υψηλότερο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο (πχ μαύροι και Ασιάτες, ασθενείς με αγγειακή εγκεφαλική νόσο) και άλλες μικροαγγειακές επιπλοκές όπως χρόνια νεφρική νόσο. Σύμφωνα με τις Ευρωπαικές οδηγίες οι στόχοι για την συστολική είναι 130 mmHg (<130 mmHg αν γίνεται καλά ανεκτή και ο στόχος της διαστολικής <80 mm, σε σύγκριση με τους προηγούμενους στόχους <140/85 mmHg για όλους τους ασθενείς. Στους >65 έτη, οι στόχοι της συστολικής ΑΠ είναι 130-139mmHg. Οι οδηγίες δίνουν έμφαση στην εξατομικευμένη προσέγγιση.

Η επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων βασίζεται σε έναν αριθμό παραγόντων: αποτελεσματικότητα στη μείωση της ΑΠ, προφίλ παρενεργειών, κόστος και ευκολία χορήγησης (πχ δοσολογικό σχήμα) καθώς και off-target επιδράσεις. Oι αναστολείς ΜΕΑ/ΑΥΑ θα πρέπει να χορηγούνται ως πρώτης γραμμής θεραπεία στους ασθενείς με ΣΔ2 και ΣΝ. Μειώνουν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου σε ασθενείς με αλβουμινουρία και μειώνουν τον κίνδυνο των αθηροσκληρωτικών ισχαιμικών επεισοδίων. Σε ιδιαίτερες ομάδες ασθενών με ΣΝ (μετά από ΕΜ και με μειωμένο κλάσμα εξώθησης) τα φάρμακα αυτά ήταν ακόμη πιο σημαντικά. Όμως η πλειοψηφία των ασθενών με υπέρταση και ΣΔ2 θα χρειαστεί πάνω από ένα αντιυπερτασικό φάρμακο για τον έλεγχος της ΑΠ. Οι οδηγίες της American Diabetes Association(ADA) προτείνουν τη χρήση διουρητικών τύπου θειαζίδης (προτιμότεροι οι μακράς δράσης παράγοντες όπως η ινδαπαμίδη και η χλωροθαλιδόνη) ή διυδροπυρινικών αναστολέων διαύλων ασβεστίου. Τα θειαζιδικά διουρητικά όπως είναι γνωστό επιδεινώνουν το γλυκαιμικό έλεγχο αν και οι κλινικές επιπτώσεις αυτής της επίδρασης είναι υπό ερωτηματικό δεδομένων των επιθυμητών ΚΑ αποτελεσμάτων τους στη μείωση της ΑΠ. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών (σπιρονολακτόνη, επλερενόνη) μπορούν επίσης να είναι αποτελεσματικοί αντιυπερτασικοί παράγοντες (ιδίως για εκείνους του ασθενείς με οριακά ή χαμηλά επίπεδα καλίου) και είναι σημαντικοί για τη μείωση της θνησιμότητας και θνητότητας σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Το ζήτημα με τους β-αναστολείς είναι πιο περίπλοκο. Οι β-αναστολείς μειώνουν τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Ως αντιυπερτασικοί παράγοντες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με καθαρές ενδείξεις όπως προηγούμενο ΕΜ, στηθάγχη, δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (ΚΕ<40%) ή αρρυθμίες καθώς και εκείνους που απαιτούν περαιτέρω μείωση της ΑΠ. Επιπλέον ιδανικά θα πρέπει να επιλέγεται ένας β-αναστολέας με αγγειοδιασταλτική δράση (πχ καρβεδιλόλη, λαβεταλόλη) ο οποίος και θα έχει λιγότερες δυσμενείς μεταβολικές επιδράσεις. Ο ΚΑ κίνδυνος στο ΣΔ2 είναι αυξημένος τουλάχιστον κατά ένα μέρος εξαιτίας της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας. Τυπικές διαταραχές των λιπιδίων στο ΣΔ2 περιλαμβάνουν την υπετριγλυκεριδαιμία, η οποία προάγει την παρουσία μικρών πυκνών LDL μορίων, τα μειωμένα επίπεδα της HDL και την υπεροχή μεγάλων VLDL μορίων. Οι 2019 ESC οδηγίες υιοθετούν διαφορετικούς θεραπευτικούς στόχους LDL-C βασιζόμενοι στον εκτιμηθέντα ΚΑ κίνδυνο.

Κατάταξη (διαβάθμιση) καρδιαγγειακού κινδύνου σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες Οι νέοι στόχοι στοχεύουν σε χαμηλότερα επίπεδα συγκριτικά με τις προηγούμενες οδηγίες:

• Mέτριος κίνδυνος: LDL-C <100mg/dL

• Αυξημένος κίνδυνος: LDL-C <70mg/dL

• Πολύ αυξημένος κίνδυνος: LDL-C (<55mg/dL) Αν και οι υγιεινές συνήθειες του τρόπου ζωής παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος στη διαχείριση του ΣΔ2 δεδομένα μελετών έχουν επιβεβαιώσει τα επιπρόσθετα οφέλη της θεραπείας με στατίνες στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της ΣΝ. Η μείωση της LDL χοληστερόλης και η επακόλουθη μείωση ΚΑ κινδύνου που επιτυγχάνεται με τις στατίνες αφορά ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ2. Πολλές μελέτες και μετααναλύσεις έχουν δείξει ότι οι στατίνες σχετίζονται με έναν μικρό αλλά σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ2. Ωστόσο ο κίνδυνος αυτός σαφώς επισκιάζεται από την προστατευτική ΚΑ επίδραση των στατινών. Αν και μερικοί ασθενείς με ΣΔ 2 και ΣΝ πιθανώς να διστάζουν να λάβουν στατίνες για αυτό το λόγο, θα πρέπει να διαβεβαιώνονται ότι παρά τη δυνητική ήπια αύξηση του σακχάρου στο αίμα, η σχέση κινδύνου-οφέλους είναι σαφώς υπέρ της χορήγησης στατινών σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΣΝ. Τα σημερινά στοιχεία υποστηρίζουν μια στρατηγική μείωσης της LDL για τη μείωση του κινδύνου επακόλουθων καρδιαγγειακών συμβάντων σε άτομα με ΣΔ2 και ΣΝ. Οι στατίνες είναι ένα βασικό συστατικό στη διαχείριση των ασθενών αυτών. Όχι υπολιπιδαιμικά φάρμακα σε εγκύους Μη στατινικές θεραπείες για τη μείωση της LDL-C Παρά το ρόλο κλειδί που έχουν στη δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΣΝ, πολλοί ασθενείς δε μπορούν να ανεχθούν την εντατική θεραπεία με στατίνες εξαιτίας των παρενεργειών τους ή δεν επιτυγχάνουν επαρκή μείωση της LDL με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατινών και χρειάζονται εναλλακτικές υπολιπιδαιμικές θεραπείες για τη δευτερογενή πρόληψη. Η μελέτη IMPROVE-IT εξέτασε την προσθήκη εζετιμίμπης στη θεραπεία με σιμβαστατίνη ενώ οι μελέτες FOURIER και ODYSSEY εξέτασαν την προσθήκη των PCSK9 αναστολέων evolocumab και alirocumab αντίστοιχα στη θεραπεία με στατίνες. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ΚΑ όφελος που αφορούσε και τους ασθενείς με ΣΔ. Η προτεινόμενη γραμμική σχέση μεταξύ της μείωσης της LDL-C και της μείωσης του ΚΑ κινδύνου σε συνδυασμό όμως με τα περιορισμένα μακροπρόθεσμα δεδομένα ασφαλείας για τα πολύ χαμηλά επίπεδα LDL (<25 mg/dl) υποστηρίζει τη στόχευση χαμηλών επιπέδων LDL-C ιδίως στους ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο υποτροπιαζόντων επεισοδίων (πχ ΣΔ2, περιφερική αρτηριακή νόσο, πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και πολλαπλά προηγούμενα ΚΑ επεισόδια) αλλά χωρίς το κόστος του αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων παρενεργειών. Έτσι καθώς οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και ΣΝ αναπαριστούν μια ομάδα υψηλού κινδύνου, επιπρόσθετοι παράγοντες μπορεί να χρειάζονται για τη μείωση της LDL πέρα από όσο είναι δυνατόν με τη μονοθεραπεία με στατίνες. Σε αυτούς τους ασθενείς, ιδιαίτερα όταν τα επίπεδα της LDL είναι > 70 mg/dl παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης, η προσθήκη μη στατινικών θεραπειών για τη μείωση της LDL όπως η εζετιμίμπη και οι αναστολείς PCSK9 θα πρέπει να χορηγούνται βάσει του συνολικού ΚΑ κινδύνου του ατόμου, των προσωπικών προτιμήσεων και της πρόσβασης σε φάρμακα. Πολλές μελέτες εξέτασαν το συνδυασμό στατινών με μη στατινικές υπολιπιδαιμικές αγωγές (φιμπράτες, νιασίνη, ιχθυέλαια) με συνήθως απογοητευτικά αποτελέσματα. Ίσως μόνο η προσθήκη φιμπράτης στις στατίνες να έχει κάποιο ΚΑ όφελος σε ασθενείς με υψηλά τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL. Οι φιμπράτες και το ιχθυέλαια ενδείκνυνται βέβαια όταν τα τριγλυκερίδια είναι πολύ υψηλά (>500 mg/dl) για τη μείωση του κινδύνου παγκρεατίτιδας. Η μελέτη REDUCE-IT τυχαιοποίησε ασθενείς με ΚΑ νόσο ή ΣΔ και έναν επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου σε icosapent ethyl ή placebo. To icosapent ethyl είναι η πρώτη μη βασισμένη στην LDL υπολιπιδαιμική αγωγή που έδειξε ΚΑ όφελος και θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΣΝ των οποίων τα τριγλυκερίδια παραμένουν αυξημένα >135 mg/dl παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής (όπως τώρα προτείνεται από την ADA).

Αλλαγή του τρόπου ζωής(life style) και διαχείριση του βάρους

Η διαχείριση του τρόπου ζωής και της υγιεινής συμπεριφοράς συμπεριλαμβανομένης της διακοπής του καπνίσματος, της υγιεινής για την καρδιά διατροφής, της απώλειας βάρους (σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς), της διαχείρισης του stress και του ύπνου και της άσκησης/φυσικής δραστηριότητας είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της κλινικής φροντίδας τόσο των ασθενών με ΣΔ2 όσο και εκείνων με ΣΝ. Ωστόσο υπάρχουν περιορισμένες τυχαιοποιημένες μελέτες για τη διαχείριση του τρόπου ζωής και της υγιεινής συμπεριφοράς στη φροντίδα ασθενών με ΣΔ2 και συνυπάρχουσα ΣΝ. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτή τη διαχείριση έχουν εξαχθεί από μελέτες πρωτογενούς πρόληψης και από υποομάδες συμμετεχόντων ασθενών με ΣΔ2 σε μελέτες που εστιάζουν στη δευτερογενή πρόληψη της ΣΝ. Η διακοπή του καπνίσματος είναι ισχυρά προτεινόμενη για όλους τους ασθενείς με ΣΔ2 ανεξάρτητα από την παρουσία συνυπάρχουσας ΣΝ.

Η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να συνδυαστεί με αύξηση βάρους αλλά φαίνεται ότι αυτή δε περιορίζει σημαντικά τη μείωση του ΚΑ κινδύνου που παρατηρείται με τη διακοπή του καπνίσματος.

Οι διαιτητικές οδηγίες της ADA για ασθενείς με ΣΔ2 δίνουν έμφαση στην κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και γαλακτοκομικών χαμηλών σε λιπαρά. Δεν υπάρχουν ειδικές συστάσεις για ασθενείς με ΣΔ2 και συνυπάρχουσα ΣΝ επειδή τα περισσότερα στοιχεία προέρχονται από μελέτες πρωτογενούς πρόληψης. Η μεσογειακή δίαιτα έχει αποδειχθεί ότι έχει σημαντικό ΚΑ όφελος για τους ασθενείς υψηλού ΚΑ κινδύνου μεταξύ των οποίων και οι ασθενείς με ΣΔ2. Υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι δίαιτες πλούσιες σε τροφές χαμηλών υδατανθράκων και χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη βελτιώνουν τόσο τον γλυκαιμικό έλεγχο όσο και τους παράγοντες ΚΑ κινδύνου.

Στοιχεία δείχνουν ότι η κατάθλιψη και το ψυχοκοινωνικό stress επιδεινώνουν τον κίνδυνο μακροαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με ΣΔ2 και ενδεχομένως η αντιμετώπιση τους να έχει θετικά αποτελέσματα. Η αντιμετώπιση διαταραχών του ύπνου όπως η αποφρακτική υπνική άπνοια και ο ανεπαρκής ή μικρή διάρκειας ύπνος μπορεί επίσης να συνεπάγεται ΚΑ όφελος. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ADA συνιστούν οι ασθενείς να διακόπτουν την παρατεταμένη καθιστική ζωή με ελαφρά δραστηριότητα κάθε 30 λεπτά και να συμμετέχουν σε τουλάχιστον 150 λεπτά/εβδομάδα μέτριας ως έντονης φυσικής δραστηριότητας. Παρά τις συστάσεις αυτές οι ασθενείς με ΣΔ2 δαπανούν λιγότερο χρόνο για συμμετοχή σε φυσική δραστηριότητα. Παρομοίως οι κατευθυντήριες οδηγίες της σταθερής ΣΝ προτείνουν τουλάχιστον 150 λεπτά/εβδομάδα μέτριας ως έντονης φυσικής δραστηριότητας. Για τους παχύσαρκους ασθενείς με ΣΔ2 είναι δύσκολο να χάσουν βάρος με δίαιτα και άσκηση μόνο, γι αυτό και θα πρέπει οι κλινικοί να παραπέμπουν τους ασθενείς αυτούς σε προγράμματα διατροφής ή δομημένης απώλειας βάρους. Αρκετά φάρμακα απώλειας βάρους σχετικά μικρής αποτελεσματικότητας είναι τώρα διαθέσιμα αν και τα δεδομένα ασφαλείας σε ασθενείς με συνυπάρχουσα ΣΝ είναι περιορισμένα. Δυο αξιοσημείωτες εξαιρέσεις είναι η λορκασερίνη που είχε ουδέτερη επίδραση στα MACEs στη μελέτη CAMELLIA-TIMI 61 και η λιραγλουτίδη που μείωσε τα MACEs στη μελέτη LEADER τουλάχιστον στις χαμηλότερες δόσεις που χρησιμοποιούνται στο ΣΔ2. Οι κατευθυντήριες οδηγίες επίσης προτείνουν τη βαριατρική χειρουργική με τις πιο συχνές επεμβάσεις να περιλαμβάνουν το Roux-en-y γαστρικό by pass και τη τύπου μανίκι γαστρεκτομή. Παρά τα δυνητικά οφέλη της η βαριατρική χειρουργική παραμένει υποχρησιμοποιούμενη μεταξύ των υποψηφίων ασθενών. Αν και η βαριατρική χειρουργική ενέχει κινδύνους που είναι πιθανώς υψηλότεροι σε ασθενείς με προυπάρχουσα ΣΝ πιθανόν να είναι άλλο ένα αποτελεσματικό εργαλείο για τη μείωση του ΚΑ κινδύνου στην υποομάδα των ασθενών με παχυσαρκία, ιδιαίτερα εκείνους με δείκτη μάζας σώματος ≥35 kg/m2. Για πολλές δεκαετίες οι κατευθυντήριες οδηγίες του ΣΔ2 συμβούλευαν τους ιατρούς να ελέγχουν αυστηρά τα επίπεδα γλυκόζης αίματος των ασθενών με ΣΔ2 για τη μείωση των επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής νόσου. Η παλαιότερη μελέτη UKPDS έδειξε ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος όταν τίθεται σε εφαρμογή νωρίς στην πορεία του ΣΔ2 πιθανόν να μειώνει τον κίνδυνο KA συμβάντων αλλά η επίδραση αυτή είναι ήπια. Μεταγενέστερες κλινικές μελέτες (ACCORD, ADVANCE, VADT) που εξέτασαν τη στρατηγική του αυστηρού γλυκαιμικού έλέγχου, βρήκαν ότι δε μειώνει τον κίνδυνο επακόλουθης KA νόσου. Από τις παραπάνω μελέτες φάνηκε ότι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση ευνοεί ίσως περισσότερο τις μικροαγγειαακές επιπλοκές του ΣΔ2 αν και αυτό ίσως αφορά κυρίως τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται νωρίς στην πορεία της νόσου και έχουν μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι φάρμακα που μείωναν την HbA1c σε παρόμοια επίπεδα είχαν διαφορετική επίδραση στα ΚΑ αποτελέσματα. Τα δεδομένα αυτά καταδεικνύουν ότι στη στρατηγική αντιμετώπισης του ΣΔ πέραν του στόχου της HbA1c έχει σημασία και ο τρόπος που αυτός ο στόχος επιτυγχάνεται. Η ADA προτείνει ότι ένας λογικός στόχος για την HbA1c παραμένει για τους μη εγκύους ενήλικες το <7%. Ένας λιγότερο αυστηρός στόχος όπως το <8% ή <8,5% μπορεί να είναι κατάλληλος για ασθενείς με ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας, περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης, προχωρημένες μακροαγγειακές ή μικροαγγειακές επιπλοκές, εκτεταμένες συνυπάρχουσες παθήσεις ή μακράς διάρκειας ΣΔ2. Οι ευρωπαικές οδηγίες για τους περισσότερους συνιστούν επίπεδα HbA1c < 7% ενώ για τους ηλικιωμένους είναι ο στόχος 8% ή ≤9% είναι αρκετός. Ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος σε όλες τις μεγάλες κλινικές δοκιμές έχει δείξει να αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας κατά 2-3 φορές. Πολλές μελέτες έχουν δείξει μια συσχέτιση μεταξύ της υπογλυκαιμίας (σοβαρής ή μη σοβαρής) και των ΚΑ συμβαμμάτων ή της θνητότητας. Η επίπτωση της υπογλυκαιμίας θα πρέπει να ελαχιστοποιείται σε όλους τους ασθενείς με ΣΔ2 ιδιαίτερα εκείνους τους ασθενείς με προυπάρχουσα KA νόσο. Αντιδιαβητικά Φάρμακα

Η μετφορμίνη πιθανώς να βελτιώνει τα ΚΑ αποτελέσματα και δε συνδέεται με υπογλυκαιμία ή αύξηση βάρους. Εξακολουθεί να είναι ο πιο δημοφιλής αντιδιαβητικός παράγοντας για τους ασθενείς με ΣΔ2, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων με ΣΝ και παραμένει το πιο συχνά προτεινόμενο φάρμακο ως πρώτης γραμμής θεραπεία στις κατευθυντήριες οδηγίες.

Οι σουλφονυλουρίες και η ινσουλίνη δεν εχει φανεί να έχουν ΚΑ όφελος ωστόσο δεν είναι αποδεδειγμένα επιβλαβή και επιπλέον παρουσιάζουν κάποια οφέλη στους ασθενείς με ΣΔ2. Συνεπώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν με προσοχή σε έναν ασθενή με σταθερή ΣΝ, αλλά θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή των υπογλυκαιμιών και της σημαντικής αύξησης βάρους. Δεδομένων των παρενεργειών τους, ούτε οι σουλφονυλουρίες ούτε η ινσουλίνη θα πρέπει να είναι πρώτης γραμμής θεραπείες για τους περισσότερους ασθενείς με εγκατεστημένη ΣΝ, ιδιαίτερα δεδομένων των αποδεδειγμένων καρδιαγγειακών οφελών που σχετίζονται με τη χρήση των άλλων αντιδιαβητικών φαρμάκων.

Οι θειαζολιδινεδιόνες (πιογλιταζόνη, ροζιγλιταζόνη) αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Παρά το πιθανό ΚΑ τους όφελος φάνηκε δυστυχώς ότι αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας ως αποτέλεσμα της κατακράτησης νατρίου και αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται στις υψηλότερες δόσεις τους αλλά και όταν χρησιμοποιούνται μαζί με ινσουλίνη. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με ΣΝ αλλά χωρίς γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια και πιθανώς να έχουν σημαντικά αθηροσκληρωτικά οφέλη. Ωστόσο ο κλινικός θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για οποιαδήποτε σημεία υπερφόρτωσης υγρών ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος έκδηλης καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι αναστολείς DPP4 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: alogliptin, linagliptin, saxagliptin, and sitagliptin) δεν οδηγούν σε υπογλυκαιμία ή αύξηση βάρους και είναι γενικά καλά ανεκτά φάρμακα. Οι DPP-4 έχουν δείξει να είναι ουδέτερα όσον αφορά τα ΚΑ αποτελέσματα. Η σαξαγλιπτίνη στη μελέτη SAVOR-TIMI 53 οδήγησε σε μια αύξηση των εισαγωγών για καρδιακή ανεπάρκεια ενώ παρόμοια τάση έδειξε η αλογλιπτίνη στη μελέτη EXAMINE. Ωστόσο μελέτες παρατήρησης και μετα αναλύσεις δεν έχουν δείξει σημαντική αύξηση κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια με τους DPP4 αναστολείς.

ΟΙ αναστολείς SGLT-2 (Sodium-glucose-co-transporter 2 inhibitors: canagliflozin, dapagliflozin, and empagliflozin) αποτελούν τη πρώτη κατηγορία φαρμάκων που έδειξαν καθαρό ΚΑ όφελος. Αυτοί οι από του στόματος παράγοντες μειώνουν τη γλυκόζη του αίματος αυξάνοντας τη γλυκοζουρία και σχετίζονται με ήπιες μειώσεις στο σωματικό βάρος και την αρτηριακή πίεση. Στη μελέτη EMPA-REG OUTCOME η εμπαγλιφλοζίνη μείωσε τα MACEs σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΚΑ νόσο κάτι που οδήγησε σε μια σημαντική μείωση της ΚΑ θνητότητας. Επίσης η εμπαγλιφλοζίνη μείωσε τη θνητότητα από όλες τις αιτίες, τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια και την εξέλιξη της χρόνια νεφρικής νόσου. Υπήρχαν μικτά αποτελέσματα με την καναγλοφλοζίνη στη μελέτη CANVAS που συμπεριέλαβε ασθενείς με εγκατεστημένη KA νόσο ή με υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο. Η καναγλιφλοζίνη μείωσε τα MACEs, τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια και την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου σε ποσοστά παρόμοια με την εμπαγλιφλοζίνη αλλά δεν υπήρξε σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων. Τα οφέλη αντισταθμίστηκαν από διπλασιασμό των ποσοστών ακρωτηριασμού και περισσότερα κατάγματα στο βραχίονα της καναγλιφλοζίνης, παρενέργειες που δεν έχουν αναφερθεί μέχρι τώρα με τους άλλους SGLT-2 αναστολείς ενώ δεν παρατηρήθηκαν σε μια μεταγενέστερη μελέτη της καναγλιφλοζίνης Τέλος στη μελέτη DECLARE-TIMI 58 η δαπαγλιφλοζίνη δε μείωσε σημαντικά τα MACEs σε ασθενείς με εγκατεστημένη ή σε υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο. Η νταπαγλιφλοζίνη από την άλλη μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο ΚΑ θανάτου ή εισαγωγής για καρδιακή ανεπάρκεια και μείωσε την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Η DECLARE συμπεριέλαβε περισσότερους ασθενείς χωρίς προυπάρχουσα ΚΑ νόσο (59%) από ότι η CANVAS (34%) ή η EMPAREGOUTCOME (0%) κάτι που σημαίνει ότι τουλάχιστον μερικά από τα οφέλη των SGLT2 αναστολέων επεκτείνονται στους ασθενείς χωρίς έκδηλη ΚΑ νόσο.

Η χρήση των αγωνιστών GLP-1 (Glucagon-like peptide-1 receptor agonists albiglutide, dulaglutide, exenatide-extended release, liraglutide, lixisenatide, and semaglutide) σχετίζεται με μια ισχυρότερη επίδραση στην HbA1c και στην απώλεια βάρους σε σχέση με τους αναστολείς DPP4 και τους αναστολείς SGLT2. Υπάρχει μεγαλύτερη ασυμφωνία στα αποτελέσματα των CVOTs για τους διαφορετικούς αγωνιστές GLP-1. Η ELIXA έδειξε ότι η λισιξενατίδη δεν είχε επίδραση στα MACEs σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Στη LEADER η λιραγλουτίδη έδειξε μείωση στα MACEs και στον ΚΑ θάνατο. Στη SUSTAIN 6 η σεμαγλουτίδη έδειξε μείωση στα MACEs αλλά όχι και στην καρδιαγγειακή θνητότητα. Η EXSCEL βρήκε την παρατεταμένης απελευθέρωσης εξενατίδη ουδέτερη όσον αφορά τα MACEs.

Είναι φανερό ότι αν και η μείωση της γλυκόζης από μόνη της έχει μόνο ήπια επίδραση στα ΚΑ συμβάμματα, η μέθοδος που αυτό επιτυχγάνεται πιθανόν να είναι σημαντική. Η χρήση εντός αγωνιστη GLP-1 ή αναστολέα SGLT-2 έδειξε να βελτιώνει τα ΚΑ αποτελέσματα και προτείνεται στους ασθενείς με υψηλό ΚΑ κίνδυνο ανεξάρτητα της HbA1C. Αν η καρδιακή ανεπάρκεια ή η χρόνια νεφρική νόσος επικρατεί στην κλινική εικόνα, ένας SGLT-2 αναστολέας είναι προτιμότερος.

Increasing evidence supports the role of both SGLT2i and GLP1RA in reducing major adverse cardiac events and progression of renal disease while increasing weight loss and reducing blood pressure. SGLT2i accomplish this primarily via hemodynamic effects, whereas GLP1RAs have stronger anti-atherogenic effects. Διαχείριση σταθερούς στηθάγχης Οι τρέχουσες οδηγίες στις ΗΠΑ συνιστούν οι περισσότεροι ασθενείς με σταθερή ισχαιμική καρδιακή νόσο να υποβάλλονται σε μη επεμβατικό έλεγχο ισχαιμίας κάποια στιγμή για λήψη προγνωστικών πληροφοριών. Μια ποικιλία μη επεμβατικών δοκιμασιών είναι διαθέσιμες και περιλαμβάνουν ΗΚΓ, SPECT, stress echo ή τη αξονική αγγειογραφία των στεφανιαίων αγγείων (CTA). Ανατομικός έναντι Λειτουργικού ελέγχου Δύο μεγάλες μελέτες έχουν συγκρίνει τη CTA έναντι του λειτουργικού ελέγχου σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Η SCOT-HEART μελέτη συνέκρινε τη CTA με το συνήθη έλεγχο σε 4146 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και μετά από 5ετη παρακολούθηση το πρωτογενές καταληκτικό σημείο του θανάτου από ΣΝ και του μη θανατηφόρου ΕΜ βρέθηκε μειωμένο στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CTA. Αυτή η διαφορά προκλήθηκε πρωτίστως από μια χαμηλότερη συχνότητα των μη θανατηφόρων ΕΜ στην ομάδα της CTA. Η επίδραση αυτή ήταν παρόμοια στην υποομάδα των ασθενών με ΣΔ. Τα ευρήματα της SCOT-HEART ήταν αντίθετα με εκείνα της PROMISE η οποία τυχαιοποίησε 8966 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη είτε σε CTA είτε σε λειτουργικό έλεγχο και δεν έδειξε διαφορά στα αποτελέσματα των ασθενών σε μια μέση παρακολούθηση 2 ετών. Ωστόσο οι ασθενείς με ΣΔ2 που τυχαιοποιήθηκαν σε CTA είχαν μικρότερο κίνδυνο ΚΑ θανάτου ή μη θανατηφόρου ΕΜ συγκρινόμενοι με εκείνους που τυχαιοποιήθηκαν σε λειτουργική δοκιμασία κόπωσης. Η CTA ίσως να παρέχει ένα πλεονέκτημα έναντι της δοκιμασίας κόπωσης στη διαχείριση των ασθενών με ΣΔ2 και σταθερή στηθάγχη, κυρίως λόγω της ικανότητας της να διαγιγνώσκει τη μη αποφρακτική ΣΝ και έτσι να καθοδηγεί τη φαρμακευτική διαχείριση. Στη μελέτη ΙSCHEMIA συμπεριελήφθησαν 5179 ασθενείς(μέση ηλικία 64 έτη, 77% άνδρες, ΣΔ 42%, ιστορικό ΕΜ 19%, PCI 21%, CABG 4%, καρδιακή ανεπάρκεια4%) με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο και μετρίου ή σοβαρού βαθμού αναστρέψιμη ισχαιμία βάσει δοκιμασίας κόπωσης με απεικόνιση ( echo stress, ή σπινθηρογράφημα με θάλλιο) ή σοβαρού βαθμού ισχαιμία βάσει δοκιμασίας κόπωσης χωρίς απεικόνιση. Απο τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με νόσο στελέχους (>50%), χαμηλό κλάσμα εξώθησης (≤35%), πρόσφατο (<2 μήνες) οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, λειτουργικό στάδιο κατά NYHA III και IV, νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30 mL/min/1.73m2) ή στηθάγχη που δεν αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά. Πριν την τυχαιοποίηση του πληθυσμού η πλειοψηφία των ασθενών είχε υποβληθεί σε CTA για τον αποκλεισμό αυτών με νόσο στελέχους. Από τους 5179 ασθενείς οι 2588 αντιμετωπίσθηκαν επεμβατικά, δηλαδή με στεφανιογραφία και ή χωρίς επαναιμάτωση εντός 30 ημερών και οι 2591 αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά με φαρμακευτική αγωγή και μόνο αν δεν μπορούσαν να υφεθούν τα συμπτώματα υποβάλλονταν σε στεφανιογραφία. Ο μέσος όρος παρακολούθησης ήταν 3,2 έτη. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο εμφανίσθηκε στο 13,3% των ασθενών της επεμβατικής ομάδας έναντι 15,5% της συντηρητικής (p=0,34). Το βασικό δευτερογενές τελικό σημείο, θάνατος ή έμφραγμα, συνέβη στο 11,7% της επεμβατικής έναντι 13,9% της συντηρητικής ομάδας (p=0,21). Έτσι φάνηκε ότι τουλάχιστον στο θάνατο και στο EM δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των δυο στρατηγικών αντιμετώπισης της μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Επιλογές φαρμακευτικής θεραπείας Περίπου το 1/3 των ασθενών με σταθερή ΣΝ αναφέρουν χρόνια στηθάγχη. Οι ασθενείς με στηθάγχη και συνυπάρχοντα ΣΔ2 είναι μια ιδιαίτερα δύσκολη ομάδα επειδή συχνά έχουν πιο διάχυτη και εκτεταμένη ΣΝ που μπορεί να μην επιδέχεται επαναγγείωση. Ακόμη και στους ασθενείς που είναι υποψήφιοι η υπολειμματική στηθάγχη είναι αρκετά συχνή με το 20-30% των ασθενών να αναφέρει στηθάγχη 1 χρόνο μετά την επαναγγείωση. Συνεπώς η φαρμακευτική διαχείριση της στηθάγχης μπορεί να παίξει έναν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΣΔ2 και σταθερή ΣΝ. Οι επιλογές για την φαρμακευτική διαχείριση της σταθερής στηθάγχης έχουν 1 από 2 μηχανισμούς δράσης: αύξηση της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο (νιτρώδη, αναστολείς διαύλων ασβεστίου) και μείωση των απαιτήσεων του μυοκαρδίου για οξυγόνο (β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, ρανολαζίνη, ιβαμπραδίνη). Οι οδηγίες γενικά προτείνουν τους β-αναστολείς ή τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου ως πρώτης γραμμής θεραπεία με τα μακράς δράσης νιτρώδη και τη ρανολαζίνη να χορηγούνται όταν οι β-αναστολείς και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου αντενδείκνυνται, δεν είναι καλά ανεκτά ή είναι ανεπαρκή να ελέγξουν τα συμπτώματα. Για την ένδειξη της σταθερής ΣΝ κανένα από τα φάρμακα αυτά δεν έχει δειχθεί να μειώνει τον κίνδυνο της θνητότητας ή του ΕΜ. Η επιλογή φαρμάκων για τη θεραπεία της σταθερούς στηθάγχης θα πρέπει να εστιάζει και σε άλλους παράγοντες ειδικούς για τον ασθενή (πχ επιδράσεις στην ΑΠ ή καρδιακή συχνότητα, παρενέργειες, κόστος, γλυκαιμικές επιδράσεις). Υπάρχουν 2 ειδών σκέψεις στην επιλογή των αντιστηθαγχικών φαρμάκων σε διαβητικούς ασθενείς. Πρώτον, αρκετοί β-αναστολείς που αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά τη στηθάγχη (πχ μετοπρολόλη, ατενολόλη), έχουν επίσης ανεπιθύμητες μεταβολικές επιδράσεις. Οι β-αναστολείς που έχουν συνοδή αγγειοδιασταλτική δράση (πχ καρβεδιλόλη, λαβεταλόλη, νεμπιβολόλη) έχουν ουδέτερες ή ωφέλιμες επιδράσεις στις μεταβολικές παραμέτρους. Μια δεύτερη σκέψη όσον αφορά τη φαρμακολογική θεραπεία της στηθάγχης σε ασθενείς με ΣΔ2 είναι η επίδραση της ρανολαζίνης τόσο στη στηθάγχη όσο και στη γλυκόζη του αίματος. Η ρανολαζίνη είναι το μόνο αντιστηθαγχικό φάρμακο που έχει δοκιμαστεί και έχει βρεθεί αποτελεσματικό σε ασθενείς με ΣΔ2. Επίσης η ρανολαζίνη εμφανίζεται να μειώνει την HbA1c κατά 0,5% ως 0,7%. Η μεταβολική επίδραση των β-αναστολέων και της ρανολαζίνης είναι ήπια και άλλες θεωρήσεις μπορεί να κάνουν άλλα αντιστηθαγχικά φάρμακα προτιμότερα στους ασθενείς με στηθάγχη και συνυπάρχοντα ΣΔ2. Πιο σημαντική είναι η αναγνώριση της στηθάγχης στους ασθενείς με σταθερή ΣΝ. Από τη στιγμή που η στηθάγχη αναγνωριστεί και ποσοτικοποιηθεί, αποτελεσματικά αντιστηθαγχικά φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν με επιλογή εκείνων που είναι φιλικά για το ΣΔ2. Η ιδανική φαρμακευτική αγωγή παραμένει η βάση της διαχείρισης των ασθενών με ΣΔ2 και ΣΝ. Ωστόσο καθώς αυξάνεται η πολυπλοκότητα της επιβάρυνσης των στεφανιαίων αρτηριών, ιδιαίτερα μεταξύ των ασθενών με μεγάλο ισχαιμικό φορτίο ή συχνή στηθάγχη, το όφελος της επαναγγείωσης σε συνδυασμό με την ιδανική φαρμακευτική αγωγή γίνεται έκδηλη. Τα αποτελέσματα τόσο της χειρουργικής όσο και της διαδερμικής επαναγγείωσης είναι μειωμένα στο πλαίσιο του ΣΔ2 με έναν αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων περιεπεμβατικών συμβάντων και μακροπρόθεσμης ανάπτυξης και εξέλιξης βλαβών και επαναστένωσης. Το σχετικό όφελος και ο κίνδυνος κάθε στρατηγικής επαναγγείωσης ποικίλουν ανάλογα με την έκταση και την πολυπλοκότητα της ΣΝ και την υποκείμενη κατάσταση του ασθενούς. Σε ασθενείς με πολυαγγειακή ΣΝ, αριστερή κυρίως νόσο και σύνθετη ανατομία των στεφανιαίων αγγείων, η CABG σχετίζεται με μειωμένα μακροπρόθεσμα MACEs συγκρινόμενη με την PCI αλλά με μια μικρή αύξηση του πρωίμου κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα μειωμένα MACEs που παρατηρούνται μετά τη CABG οφείλονται σημαντικά στη μικρότερη ανάγκη για επανάληψη της επαναγγείωσης μετά τη CABG, ιδίως κατά τα πρώτα χρόνια μετά την επαναγγείωση.

Τα καλά αποτελέσματα που επιτυγχάνονται με τη CABG έχει φανεί ότι οφείλονται σε σημαντικό βαθμό στη χρήση της έσω μαστικής αρτηρίας για την επαναγγείωση. Το θέμα της επαναστένωσης μετά από PCI έχει αποτελέσει πεδίο έντονης ανησυχίας στους ασθενείς με ΣΔ2. Περίπου το 15% των ασθενών με ΣΔ2 θα απαιτήσουν στοχευμένη επαναγγείωση εντός 2 ετών μετά από BMS κάτι που μειώνεται κατά 60- 70% με τη χρήση DES. Καθώς η τεχνολογία της PCI έχει εξελιχθεί, το όφελος της CABG έναντι της PCI σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 έχει αμφισβητηθεί. Η μελέτη FREEDOM ήταν η πρώτη μεγάλης κλίμακας έρευνα σύγκρισης της σύγχρονης CABG με τη βασισμένη σε DES PCI μεταξύ 1900 ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και ΣΝ. Μετά 5 χρόνια παρακολούθηση το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ποσοστού θανάτων από κάθε αιτία, μη θανατηφόρων EM και μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν πιο συχνό στην ομάδα της PCI όπως συνέβη και με τα μεμονωμένα αποτελέσματα των θανάτων και του μη θανατηφόρου EM αν και το εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν πιο συχνό μετά από CABG. Η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών (μέση 7,5 έτη) έδειξε σημαντικό σχετικό όφελος επιβίωσης στους ασθενείς με CABG. Δεδομένα μετα αναλύσεων έδειξαν επίσης υπεροχή της CABG+φαρμακευτική αγωγή έναντι της PCI+φαρμακευτική αγωγή ή της φαρμακευτικής αγωγής μόνης της σε διαβητικούς ασθενείς. Σε ασθενείς με σύνθετη ΣΝ ή πολλές συνοσηρότητες μια εξατομικευμένη προσέγγιση στη στρατηγική επαναγγείωσης που περιλαμβάνει εκτίμηση της στεφανιαίας ανατομίας, του προφίλ κινδύνου, των γνωρισμάτων και της προτίμησης του ασθενή είναι βασική λαμβάνοντας υπόψιν ότι η CABG θα προσφέρει βελτιωμένα αποτελέσματα στην πλειοψηφία των ασθενών με ΣΔ2 και πολυαγγειακή ΣΝ και είναι η στρατηγική επαναγγείωσης που προτείνεται από τις τρέχουσες οδηγίες.

DPP4i = dipeptidyl peptidase 4 inhibitors GLP1RA = glucagon-like peptide 1 receptor antagonist HbA1c = hemoglobin A1c HF = heart failure MI = myocardial infarction SGLT2i = sodium glucose transporter 2 inhibitor TZD = thiazolidinediones

Επιμέλεια-Συγγραφή: Βασίλης Πριμυκήρης Γενικός Γιατρός, ΚΥ Κόνιτσας

Ιωάννης Γουδέβενος, Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Μακρά COVID-19: Αυξημένος ο κίνδυνος για τις γυναίκες – Τι ρόλο παίζει το σωματικό βάρος

Οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν πολύμηνης διάρκειας συμπτώματα Covid-19 (η λεγόμενη μακρά Covid-19 ή σύνδρομο μετά-Covid), δείχνει μια νέα...

Το επιπλέον αλάτι στο φαγητό συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου

Πετάξτε την αλατιέρα σας εάν θέλετε να μειώσετε τον κίνδυνο καρδιακών παθήσεων, προτείνει μια νέα μελέτη. Ακόμα κι αν ακολουθείτε ήδη μια χαμηλή σε αλάτι...

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 1.12.2022

Είναι στιγμές που  η εξέδρα στο Qatar έχει πιο ενδιαφέρον απο το γήπεδο. Συνάδελφοι(σες) Αυτοί οι πολιτικοί ή έχουν ατελείωτο(endless) χιούμορ ή υποτιμάν τη νοημοσύνη μας. Τ....

Ετικέτες