ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ:
- Αποτελεί βασική σύσταση η καταρχήν αναβολή όλων των
προγραμματισμένων διαγνωστικών/επεμβατικών πράξεων σε εξωτερικούς ασθενείς μέχρι
νεώτερων ανακοινώσεων. Εξαίρεση σε αυτό αποτελούν κλινικά σύνδρομα που μπορεί
να είναι επείγοντα ή να εξελιχθούν ταχέως σε επείγοντα, και πάντα μετά από
συζήτηση των μελών της ομάδας που έχει συσταθεί από τον Δ/ντή της Β
Καρδιολογικής Κλινικής (κ. Χ Κατσούρας και Μ. Παπαφακλής και ένας μη
επεμβατικός καρδιολόγος της Κλινικής). Το κάθε περιστατικό θα συζητείται ξεχωριστά.
- Οι ασθενείς οι οποίοι αναβάλλονται θα έχουν επαρκή ενημέρωση και τους συνιστάται να βρίσκονται σε επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό τους για την περίπτωση μεταβολής των συμπτωμάτων τους. Σε περίπτωση επείγουσας κατάστασης τους συνιστάται να καλούν το ΕΚΑΒ (166)
- Το κατώφλι για διενέργεια επεμβατικής πράξης σε ασθενή με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη/πιθανή λοίμωξη πρέπει να είναι υψηλό. Εάν είναι δυνατόν οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται ως προς την κατηγοριοποίησή τους (σίγουρα θετικοί, υψηλή πιθανότητα, χαμηλή πιθανότητα να είναι θετικοί) πριν από την είσοδό τους στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο.
- Για ασθενείς που περιμένουν αποτέλεσμα ελέγχου για COVID-19, τα παρακάτω αποτελούν ενδείξεις οι οποίες πρέπει να εκτιμώνται με προσοχή. Αν ο ασθενής έχει οποιαδήποτε από αυτές τις ενδείξεις, τότε πρέπει να επανεξετάζεται το εάν πρέπει να υποβληθεί σε επεμβατική πράξη ή εάν πρέπει να ζητηθούν επιπλέον μη επεμβατικές δοκιμασίες για την αναγκαιότητά της. Σε περίπτωση που πραγματοποιηθεί η επεμβατική πράξη πρέπει να λαμβάνονται επιπλέον μέτρα (όπως μάσκα στον ασθενή, εκτέλεσή της στο τέλος της ημέρας κλπ – με την απόφαση να εξαρτάται από τον βαθμό υποψίας).
- Οι ενδείξεις που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη είναι
- Πυρετός και/ή φρίκια/ρίγος, ή μυαλγίες / κεφαλαλγία
- Βήχας / καταρροή / πονόλαιμος
- Διάρροια
- Λεμφοπενία
- Πρόσφατη αύξηση ηπατικών ενζύμων (ειδικότερα AST / ALT)
- Επαφή με ασθενή ή πρόσφατο ταξίδι
- Προφύλαξη με απομόνωση για άλλες ύποπτες λοιμώξεις
- Ο αριθμός του ιατρικού προσωπικού που θα συμμετέχει στην διενέργεια κάθε επέμβασης, συστήνεται να είναι ο μικρότερος δυνατός. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζεται ο αριθμός των ιατρών που πιθανόν να επιμολυνθούν και δεν σπαταλάται άσκοπα ειδικό υλικό.
- Σε ασθενή με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη/πιθανή
λοίμωξη με COVID-19 που κριθεί κλινικά απαραίτητη η επεμβατική
πράξη, αυτή θα γίνεται με τον πλήρη προσωπικό προστατευτικό εξοπλισμό (ιατροί
και νοσηλευτές) για προφύλαξη (συμπεριλαμβανομένης και της ειδικής μάσκας N95). Όλες οι περιπτώσεις COVID-19 (επιβεβαιωμένες / ύποπτες / πιθανές) πρέπει
να γίνονται πάντα στην αίθουσα που έχει ορισθεί για τις περιπτώσεις αυτές (Αίθουσα
2) και που έχει ήδη τροποποιηθεί ο εξαερισμός της (λειτουργία αρνητικής πίεσης).
Μετά από κάθε πράξη, η αίθουσα πρέπει να υποβάλλεται στην κατάλληλη πλήρη απολύμανση.
- Πριν και μετά την επεμβατική πράξη, οι ασθενείς πρέπει να μεταφέρονται κατευθείαν από/προς το αιμοδυναμικό εργαστήριο σε θάλαμο απομόνωσης, χωρίς χρήση του χώρου αναμονής του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου. Το προσωπικό του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου πρέπει να έχει τον πλήρη εξοπλισμό κατά τη μεταφορά του ασθενούς.
Ασθενείς ΧΩΡΙΣ Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα:
Γενικά, οι σταθεροί ασθενείς πρέπει να αναβάλλονται. Υπάρχουν όμως ασθενείς που μπορεί να κριθούν ότι χρήζουν επεμβατικής πράξης. Η επιλογή των ασθενών αυτών γίνεται μετά από συζήτηση (περιγράφεται στις γενικές αρχές). Παραδείγματα που μπορεί να κριθούν ότι χρήζουν επεμβατικής αντιμετώπισης είναι :
- Ασθενείς με επιδείνωση και ανθεκτική στην φαρμακευτική αγωγή στηθάγχης ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (πχ στηθάγχη σε όλο και μικρότερο έργο, στηθάγχη ηρεμίας, ανθεκτική καρδιακή ανεπάρκεια)
- Επιλεγμένοι ασθενείς που χρήζουν διαγνωστικού καθετηριασμού και/ή αγγειογραφίας και έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, σοβαρή βαλβιδοπάθεια, ή χρειάζονται επειγόντως καρδιακό χειρουργείο
- Ασθενείς που υποβάλλονται σε παρεμβατική πράξη για προγνωστικούς λόγους, ιδιαίτερα όταν επιδεινώνονται κλινικά (πχ σοβαρή νόσο στελέχους, πολυ-αγγειακή νόσο με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης, σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας)
Πράξεις που μπορούν να γίνουν παρά την κλίνη του ασθενούς (περικαρδιοκέντηση καθοδηγούμενη από υπέρηχο, εισαγωγή ενδοαορτικού ασκού, εισαγωγή καθετήρα στην πνευμονική αρτηρία) δεν πρέπει να γίνονται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, αν αυτό είναι δυνατό.
Ασθενείς ΜΕ Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST (NSTE–ACS):
- Το κατώφλι για διενέργεια επεμβατικής πράξης σε ασθενή με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη/πιθανή COVID-19 λοίμωξη πρέπει να είναι πολύ υψηλότερο από εκείνο της συνήθους κλινικής πρακτικής. Σε ύποπτη/πιθανή λοίμωξη, η πράξη να γίνεται μετά τον έλεγχο του αποτελέσματος για COVID-19, αν αυτό είναι δυνατόν.
- Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, η συντηρητική θεραπεία προκρίνεται έναντι της επεμβατικής για σταθερούς ασθενείς με κλινική εικόνα συμβατή μάλλον με τύπου 2 έμφραγμα του μυοκαρδίου παρά με ρήξη αθηρωματικής πλάκας.
- Για χαμηλού κινδύνου ασθενείς προκρίνεται η φαρμακευτική αγωγή καταρχήν. Η διαστρωμάτωση κινδύνου πρέπει να βασίζεται σε κλινικά δεδομένα (συνεχιζόμενος πόνος, δυναμικές αλλαγές στο ΗΚΓ, χαμηλό κλάσμα εξώθησης, κακοήθεις αρρυθμίες)
- Συνιστάται η ελαχιστοποίηση των «επισκέψεων» του ίδιου ασθενή στο αιμοδυναμικό εργαστήριο
Κύριος στόχος η πραγματοποίηση PCI στην ένοχη βλάβη
Η χειρουργική επαναγγείωση πρέπει να είναι η τελευταία επιλογή αφού συνδυάζεται με παρατεταμένη παραμονή στο Νοσοκομείο και κλίνη σε ΜΕΘ
- Οι διακομιδές από άλλα Νοσοκομεία θα γίνονται μετά από συζήτηση του κάθε περιστατικού (παραπέμπων Καρδιολόγος με κ. Κατσούρα ή Παπαφακλή)
Ασθενείς ME Έμφραγμα του Μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI):
- Η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι προτιμητέα για «αληθή» STEMI.
Πρέπει να σημειωθεί ότι ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη/πιθανή COVID-19 πάσχουν από μυοκαρδίτιδα / περικαρδίτιδα που εμφανίζεται με εικόνα STEMI
Σε κάθε περίπτωση
συνιστάται υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος παρά την κλίνη του ασθενούς πριν τη μεταφορά του στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο.
Χρήση της κλινικής κρίσης/εκτίμησης σχετικά με το όφελος της επαναιμάτωσης σε ασθενείς με τεκμηριωμένο ή ύποπτο COVID-19.
Η θρομβολυτική θεραπεία, μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε επιλεγμένους, «σταθερούς» ασθενείς (πχ. μη-πρόσθιο ΕΜ, καλό κλάσμα εξώθησης, χωρίς σοβαρές αρρυθμίες ή κλινικά καρδιακή ανεπάρκεια).
- Κάθε διακομιδή από άλλο νοσοκομείο θα γίνεται μετά από συζήτηση (του παραπέμποντος Καρδιολόγου με τους κ. Κατσούρα ή Παπαφακλή) και θα είναι εξατομικευμένη για κάθε περίπτωση. Το κατώφλι για θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή πιθανή/ύποπτη λοίμωξη COVID-19 πρέπει να είναι χαμηλότερο ειδικά όταν ο απαιτούμενος χρόνος για τη διακομιδή του ασθενούς στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο πλησιάζει τα όρια που έχουν καθοριστεί από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες οδηγίες.
- Ασθενείς που εισάγονται μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή/ΚΑΡΠΑ έχουν πολύ κακή πρόγνωση και το κατώφλι για άμεση μεταφορά τους στο αιμοδυναμικό εργαστήριο πρέπει να είναι εξαιρετικά υψηλό. Επίσης το ίδιο ισχύει και για ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή/ΚΑΡΠΑ, εκτός και αν η κλινική κρίση υποδεικνύει υψηλή πιθανότητα για θετική έκβαση.
Επεμβάσεις για ΔομικέςΚαρδιοπάθειες:
Ασθενείς με σοβαρά ή ασταθή κλινικά σύνδρομα και πολύ σοβαρή δομική καρδιοπάθεια μπορεί να υποβληθούν σε διαδερμική επέμβαση αν αυτό αλλάζει την πρόγνωσή τους (ιδιαιτέρως αν συμβάλλει στην παράταση της ζωής του ή την παραμονή του ασθενούς έξω από το νοσοκομείο). Κάθε ασθενής συζητιέται στο HeartTeam.
Αναφέρονται παραδείγματα τέτοιων περιπτώσεων:
- Σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας με επιδεινούμενα συμπτώματα (καρδιακή ανεπάρκεια / συγκοπή). Ηαπόφαση (μετά από heart team) πρέπει να συνυπολογίζει τον απαιτούμενο χρόνο διαγνωστικών εξετάσεων και αναμονής για την επέμβαση και την πιθανότητα μείωσης του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο γενικά και στην μονάδα εντατικής θεραπείας ειδικά
- Σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς με εκφύλιση της βαλβίδας ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια
Ενδοαγγειακές παρεμβάσεις:
Οι επόμενες επεμβάσεις θεωρούνται επείγουσες και μπορεί να πραγματοποιηθούν μετά από συζήτηση (υπεύθυνος του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου και Αγγειοχειρουργοί):
- Οξεία ισχαιμία σκέλους ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία (πχ εμβολισμός συσκευής, αποτυχία συσκευής αρτηριακής σύγκλεισης ).
- Κρίσιμη ισχαιμία σκέλους με ανάγκη για χειρουργικό καθαρισμό ή μερική αποκοπή σκέλους (συνήθως ενδονοσοκομειακοί ασθενείς)
- Κρίσιμη ισχαιμία / άλγος ηρεμίας/ έλκη / γάγγραινα (συνήθως εξωτερικοί ασθενείς υπό παρακολούθηση)
- Ανάγκη τοπικής θρομβόλυσης ή ειδικής θεραπείας σε ασθενή με υψηλού κινδύνου πνευμονική εμβολή και αντένδειξη για συστηματική θρομβόλυση.
Επιμέλεια: Lampros K Michalis, FRCP, FESC Professor of Cardiology Faculty of Medicine, School of Health Sciences,University of IoanninaDirector, 2nd Department of Cardiology,University Hospital of Ioannina