Τί είναι ο καρδιακός επανασυγχρονισμός;
Η απορυθμισμένη καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια κατάσταση στην οποία η μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία δεν επαρκεί για να δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς τη βελτίωση του κυκλοφορικού συστήματος σε ασθενείς με μεγάλη διάταση και λειτουργική εξασθένιση της αριστερής κοιλίας.
Ένα από τα προβλήματα που οδηγούν σε αυτή τη μειωμένη καρδιακή απόδοση στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι ο καρδιακός δυσυγχρονισμός. Αυτό σημαίνει ότι, εκτός από την αδυναμία του καρδιακού μυός, η σειρά με την οποία συστέλλονται τα διάφορα τμήματα της καρδιάς δεν έχει τον ακριβή συγχρονισμό που υπάρχει στη φυσιολογική καρδιά. Η αδυναμία συγχρονισμού μπορεί να βρίσκεται μεταξύ κόλπων και κοιλιών, μεταξύ δεξιάς και αριστερής κοιλίας ή μέσα στην ίδια την αριστερή κοιλία, με κάποια τμήματά της, όπως το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, να συστέλλονται πιο πρώιμα απ’ ότι πιο απομακρυσμένα τμήματα, όπως το πλάγιο τοίχωμα που καθυστερούν. Αυτή η διαφορά, έστω και αν μετριέται σε λίγα μόλις χιλιοστά του δευτερολέπτου, είναι πραγματικά καθοριστική για να επηρεάσει σε μεγάλο βαθμό την καρδιακή απόδοση.
Στις μέρες μας είναι δυνατή τουλάχιστον σε ένα βαθμό η διόρθωση αυτών των προβλημάτων, διεγείροντας ηλεκτρικά την αριστερή κοιλία μέσω καθετήρων που τοποθετούνται δια της φλεβικής οδού, δηλαδή μέσα από τις φλέβες που ρέουν στην επιφάνεια της καρδιάς (τις επικαρδιακές) και εκβάλλουν στον δεξιό κόλπο σε μία δομή που ονομάζεται «στεφανιαίος κόλπος». H πρόσβασή της λοιπόν γίνεται όπως και η πρόσβαση των κλασικών θέσεων βηματοδότησης, δηλαδή του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας.
Έτσι στα συστήματα καρδιακού επανασυγχρονισμού εκτός από τα δύο ηλεκτρόδια στο δεξιό κόλπο και στη δεξιά κοιλία, εμφυτεύεται και τρίτο ηλεκτρόδιο στην αριστερή κοιλία. Τα ηλεκτρόδια της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας δίνουν ταυτόχρονα το ηλεκτρικό ερέθισμα (αμφικοιλιακή βηματοδότηση) και με τον τρόπο αυτό διορθώνεται ο συγχρονισμός που αφορά στις κοιλίες της καρδιάς. Συγχρονίζεται επίσης η συστολή των κόλπων με αυτή των κοιλιών έχοντας ταυτόχρονα και κολποκοιλιακό συγχρονισμό.
Υπάρχουν συστήματα επανασυγχρονισμού CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) εφοδιασμένα με σύστημα αυτόματου απινιδωτή, οι αμφικοιλιακοί βηματοδότες – απινιδωτές ή CRT-D, που προορίζονται για ασθενείς με μεγάλη έκπτωση της λειτουργίας του μυοκαρδίου (που γενικά χαρακτηρίζεται από ένα κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας κάτω από το 35%) ή με ιστορικό επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών και είναι σε θέση να «διαβάσουν» και να αντιμετωπίσουν άμεσα κοιλιακές ταχυκαρδίες κι άλλες καταστάσεις που χρήζουν έγκαιρης παρέμβασης.
Αντίθέτως τα συστήματα επανασυγχρονισμού εφοδιασμένα μόνο με τη λειτουργία της βηματοδότησης αλλά όχι με αυτή της απινίδωσης, ονομάζονται CRT-P και προορίζονται για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αλλά όχι τόσο μεγάλη έκπτωση στη λειτουργία της αριστερής κοιλίας.
Ποια είναι τα οφέλη του καρδιακού επανασυγχρονισμού;
Η τεχνική της συνδυασμένης διέγερσης της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας που ονομάζεται «αμφικοιλιακή βηματοδότηση» μπορεί να βελτιώσει σημαντικά έναν ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια.
Πιο συγκεκριμένα, η αμφικοιλιακή βηματοδότηση αποδείχτηκε ικανή να:
· –βελτιώσει τη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας
· – αυξήσει την καρδιακή παροχή
· – μειώσει, πολλές φορές θεαματικά, τα τυπικά συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως η δύσπνοια και η κατακράτηση υγρών.
Η CRT βελτιώνει την κλινική εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας, την ποιότητα ζωής των ασθενών και μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο.
Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται ο καρδιακός επανασυγχρονισμός;
Σε ορισμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια υπάρχει στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μία αλλοίωση που ονομάζεται «αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (LBBB)». Έχει αποδειχτεί πως ο αποκλεισμός αυτός προκαλεί μεταβολές στη μηχανική δραστηριότητα της καρδιάς και επομένως είναι σε θέση να επιδεινώσει την συσταλτική ικανότητα της καρδιάς.
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και αποκλεισμό του αριστερού σκέλους είναι οι ιδανικοί υποψήφιοι για τον καρδιακό επανασυγχρονισμό (CRT), δηλαδή οι ασθενείς στους οποίους αναμένονται τα μέγιστα πλεονεκτήματα αυτής της θεραπείας. Σε περίπτωση διαφορετικών αλλοιώσεων της κοιλιακής αγωγιμότητας (για παράδειγμα ένας αποκλεισμός του δεξιού σκέλους, RBBB), ή σε παρουσία εκτεταμένων ισχαιμικών ουλών (όπως μετά από εμφράγματα του μυοκαρδίου) είναι απίθανο να έχει ο επανασυγχρονισμός θετικό αποτέλεσμα.
Επιπλέον είναι υποψήφιοι για CRT και οι ασθενείς με βηματοδότη και χρόνια αναγκαία βηματοδοτική διέγερση της δεξιάς κοιλίας που ως γνωστό προκαλεί δυσυγχρονισμό της κοιλιακής διέγερσης και με κλάσμα εξώθησης ελαττωμένο (ίσο ή μικρότερο του 35%).
Ποιοι είναι οι non responder ασθενείς;
Η επιλογή των ασθενών για τη θεραπεία με καρδιακό επανασυγχρονισμό είναι πολύ σημαντική, δεδομένου ότι η αναμενόμενη απάντηση στη θεραπεία διαφέρει στους διάφορους πληθυσμούς ασθενών. Ακόμη κι αν τα κριτήρια δεν είναι απόλυτα, είναι πιο πιθανή μια θετική απάντηση στη CRT σε ασθενείς του γυναικείου φύλου, με μη ισχαιμικής αιτιολογίας μυοκαρδιοπάθεια και κλασικό αποκλεισμό του αριστερού σκέλους.
Μέχρι σήμερα πολλοί ασθενείς, που θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την CRT, αποκλείονται από αυτή. Πολλαπλές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για να αυξήσουν τα οφέλη της CRT, για να εντοπίζουν καλύτερα τους ασθενείς που θα ανταποκριθούν θετικά και για να αυξήσουν αυτό το ποσοστό της απόκρισης. Κάθε ασθενής εκτιμάται μεμονομένα και η επιλογή της εμφύτευσης ή όχι μιας συσκευής πρέπει να είναι προσωποποιημένη.
Ποιες είναι οι τεχνικές που αυξάνουν την αποτελεσματικότητα του επανασυγχρονισμού;
Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της CRT, εκτός από την προσεκτική επιλογή του ασθενούς, εντοπίζεται με ακρίβεια η περιοχή του μυοκαρδίου που ενεργοποιείται αργότερα (κατά προτίμηση με μη επεμβατικές τεχνικές απεικόνισης), και είναι θεμελιώδους σημασίας η σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου για την διέγερση της αριστερής κοιλίας, με σκοπό την αποφυγή διέγερσης περιοχών που δε μπορούν να συνεισφέρουν στον επανασυγχρονισμό της κοιλιακής δραστηριότητας.
Πότε συνιστάται η πρόκληση κολποκοιλιακού αποκλεισμού σε περίπτωση επανασυγχρονισμού;
Το 1/3 περίπου των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Η κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση μπορεί να εμποδίσει τη σωστή αμφικοιλιακή βηματοδότηση ενώ η CRT είναι τόσο πιο αποτελεσματική όσο περισσότερο συνεχής είναι η αμφικοιλιακή διέγερση. Για τον λόγο αυτό στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, ιδίως στην περίπτωση χαμηλού κλάσματος εξώθησης, έχει ένδειξη η κατάλυση (ablation) του κολποκοιλιακού κόμβου για την αποφυγή της αλληλεπίδρασης της αυθόρμητης καρδιακής δραστηριότητας με την προκλητή του επανασυγχρονισμού, αυξάνοντας με τον τρόπο αυτό την επιτυχία της θεραπείας CRT. Αυτή η τεχνική της κατάλυσης του κολποκοιλιακού κόμβου σε συνάρτηση με τη CRT είναι γνωστή με το όνομα “ablate and pace”.
Ποιοί είναι οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές της εμφύτευσης ενός επανασυγχρονιστή;
Η διαδικασία και οι κίνδυνοι της CRT είναι ανάλογοι με εκείνους της εμφύτευσης οποιουδήποτε συστήματος καρδιακής διέγερσης, βηματοδότη, απινιδωτή. Η εμφύτευση γίνεται με τοπική αναισθησία και οι χρόνοι της τοποθέτησης είναι ελαφρώς μεγαλύτεροι αυτών της εμφύτευσης ενός βηματοδότη ή απινιδωτή, καθώς η τοποθέτηση του καθετήρα στην αριστερή κοιλία είναι πιο πολύπλοκη λόγω των ατομικών ιδιαιτεροτήτων στην ανατομία των επικαρδιακών φλεβών.
Ακόμη και ο κίνδυνος κακής λειτουργίας και μετακίνησης ηλεκτροδίου είναι ελαφρώς μεγαλύτερος αν και οι πολυπολικοί καθετήρες τελευταίας γενιάς ελάττωσαν σημαντικά αυτές τις επιπλοκές.
Πώς γίνεται ο έλεγχος των συστημάτων επανασυγχρονισμού;
Τα CRT συστήματα ελέγχονται με τον ίδιο τρόπο που ελέγχονται όλες οι εμφυτευμένες συσκευές, με επισκέψεις στο αρρυθμιολογικό ιατρείο, αλλά και από απόσταση με modem που παραδίδεται στον ασθενή και λαμβάνει τα σηματα που εκπέμπει η συσκευή και διαβιβάζει το modem στον αρρυθμιολόγο.
Επιμέλεια: Πασχάλης Σόφτας, Ειδικός Καρδιολόγος
Πηγή: http://drsoftas.blogspot.com/2022/12/crt-d-e-crt-p.html