Καρδιακά και πνευμονικά νεκροτομικά ευρήματα στη νόσο COVID-19

Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η πρώτη αναφορά πάνω στα νεκροτομικά ευρήματα θυμάτων της νόσου COVID-19 στις ΗΠΑ. Οι αυτοψίες έγιναν σε πανεπιστημιακή δομή της Νέας Ορλεάνης, της πόλης με τον υψηλότερο αριθμό θανάτων από τη νόσο ανά σύνολο κατοίκων στις ΗΠΑ.

Το άρθρο πραγματεύεται τις αυτοψίες τεσσάρων θυμάτων της νόσου. Επρόκειτο για άνδρες και γυναίκες ηλικιών 44-76 ετών. Όλοι ήταν αφροαμερικανοί και είχαν ιστορικό παχυσαρκίας τάξης 2-3 και υπέρτασης ελεγχόμενης υπό αγωγή. Τρεις εξ αυτών έπασχαν από ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, δύο είχαν ιστορικό χρόνιας νεφρικής νόσου (σταδίου 2 ή 3) και ένας λάμβανε μεθοτρεξάτη.

Όλοι τους εμφάνισαν μια αρχική περίοδο συμπτωμάτων τουλάχιστον τριών ημερών με ήπιο βήχα και εμπύρετο (38,3ο-39ο C) η οποία εξελίχθηκε σε ταχεία αναπνευστική επιδείνωση λίγο πριν την άφιξη τους στο τμήμα επειγόντων. Οι ακτινογραφίες τους ανέδειξαν αμφοτερόπλευρα διηθήματα εν είδη θολής υάλου και εικόνα συμβατή με ARDS. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης έγινε με τη χρήση real time PCR. Η νοσηλεία τους στιγματίσθηκε από περαιτέρω επιδείνωση και έτσι οδηγήθηκαν σε διασωλήνωση και μεταφορά στη ΜΕΘ. Εκεί η αγωγή τους συμπεριελάμβανε βανκομυκίνη, αζιθρομυκίνη, και κεφεπίμη ενώ ένας έλαβε και δεξαμεθαζόνη. Αξιοσημείωτα εργαστηριακά ευρήματα αποτέλεσαν οι αυξημένες τιμές φεριτίνης, ινωδογόνου, χρόνου προθρομβίνης και κατά το τελευταίο 24ωρο πριν την έλευση του θανάτου η αύξηση του απόλυτου αριθμού των ουδετεροφίλων με σχετική λεμφοπενία. Οι τιμές γλυκόζης και AST ήταν ελαφρά αυξημένες ενώ η νεφρική λειτουργία όλων εμφάνισε επιδείνωση. Δυο από αυτούς παρουσίασαν και εκσεσημασμένη αύξηση των D-dimers (1600-2900 ng/ml) προτού να καταλήξουν.

Μακροσκοπικά ευρήματα

Από τη μακροσκοπική εξέταση των παρασκευασμάτων η τραχείες ήταν φυσιολογικής διαμέτρου και ελαφρά ερυθηματώδεις. Το βάρος των πνευμόνων βρέθηκε αυξημένο με τον αριστερό να κυμαίνεται από 680gr έως 1030gr (φυσιολογικά 583 ± 216gr) και το δεξιό από 800gr έως 1050gr (φυσιολογικά 663±239gr). Οι πνευμονικές αρτηρίες στο επίπεδο των πυλών ήταν ελεύθερες θρόμβων. Οι βρόγχοι βρέθηκαν πεπαχυσμένοι με λευκωπό βλεννώδες περιεχόμενο σε μια περίπτωση και ροδαλό αφρώδες στις υπόλοιπες τρεις. Ακόμα διαπιστώθηκαν μικρές προς μέτριες οροαιματηρές περικαρδιακές και πλευριτικές συλλογές. Το πνευμονικό παρέγχυμα βρέθηκε διάχυτα οιδηματώδες και σκληρό, ευρήματα συμβατά με την κλινική διάγνωση του ARDS. Σε όλους πλην ενός, υπήρχαν εμφανείς αιμορραγικές εστίες στο περιφερικό παρέγχυμα (Figure 1Α) με τη μετέπειτα διατομή των περιοχών αυτών να αναδεικνύει εμφανή αιμορραγία. Μετά από μονιμοποίηση, στις διατομές του πνευμονικού παρεγχύματος διαπιστώθηκαν φαιόχρωμες πυκνωτικές περιοχές με στικτές αιμορραγικές εστίες, μέγιστης διαμέτρου 3cm-6cm. Μικροί και συμπαγείς θρόμβοι ήταν παρόντες στο περιφερικό παρέγχυμα (Figure 1C).

Η καρδιά εξετάστηκε στις τρεις από τις τέσσερεις περιπτώσεις. Η μάζα κυμαινόταν στα 430gr-550gr (φυσιολογικά 365±71gr). Το κυριότερο εύρημα αποτέλεσε η διάταση της δεξιάς κοιλίας. Σε μία μάλιστα περίπτωση η δεξιά κοιλία βρέθηκε μαζικά διατεταμένη με μέγιστη διάμετρο 3,6cm όταν η αριστερή μετρήθηκε στα 3,4cm (Figure 1Β). Η διατομές ανέδειξαν συμπαγές, καφέ-ερυθρό μυοκάρδιο ελεύθερο εστιακών αλλοιώσεων ενώ και τα στεφανιαία αγγεία ήταν ελεύθερα σημαντικών στενώσεων και θρόμβων.

Μικροσκοπικά ευρήματα

Πνεύμονες: διάχυτη αμφοτερόπλευρη κυψελιδική βλάβη με συνοδό ήπια-μέτρια λεμφοκυτταρική διήθηση από CD4+ και CD8+ ήταν παρούσα, ιδίως στο διάμεσο χώρο και περιφερικά των μεγάλων βρογχιολίων (Figure 2). Αθροίσεις CD4+ υπήρχαν γύρω από τα μικρά αγγεία τα οποία βρέθηκαν να περιέχουν αιμοπετάλια και μικρούς θρόμβους. Πλην μιας περίπτωσης, ανευρέθηκαν αιμορραγικές εστίες. Αποπεπτωκότα πνευμονικά κύτταρα τύπου-2 με εμφανή ιογενή κυτταροπαθολογικά ευρήματα όπως κυτταρομεγαλία και διογκωμένους πυρήνες με ζωηρόχρωμους ηωσινοφιλικούς πυρηνίσκους βρέθηκαν στους κυψελιδικούς χώρους (Figure 3). Τα μεγαλύτερα από αυτά τα κύτταρα συχνά περιείχαν κυτταροπλασματικές περιοχές με διακριτά σε υψηλές μεγεθύνσεις κυστίδια τα οποία πιθανά αντιπροσωπεύουν ιικά έγκλειστα. Διάσπαρτες μεμβράνες υαλίνης και εναποθέσεις ινικής υπήρχαν επίσης (Figure 2), ευρήματα συμβατά με διάχυτη κυψελιδική βλάβη. Τα κυψελιδικά τριχοειδή ήταν εμφανώς πεπαχυσμένα με περιβάλλον οίδημα και περιεχόμενο θρόμβων ινικής (το ίδιο και για τα μικρά αγγεία). Ένα άλλο αξιοσημείωτο εύρημα αποτελεί η ανεύρεση ενδογενών πνευμονικών CD61+ μεγακαρυοκυττάρων (Figure 2) με σημαντική πυρηνική υπερχρωμία και ατυπία. Αυτά εντοπίστηκαν στα κυψελιδικά τριχοειδή με ενδείξεις ενεργού αιμοπεταλιακής παραγωγής. Η περιεχόμενη στα μικρά αγγεία ινική και τα αιμοπετάλια βρέθηκαν να εγκλωβίζουν πολυάριθμα ουδετερόφιλα. Μόνο στην περίπτωση ανοσοκατεσταλμένου ασθενούς διαπιστώθηκαν περιοχές οξείας εστιακής φλεγμονώδους διήθησης με εξωκυττάρια παγίδευση ουδετεροφίλων και συναθροίσεις CD4+ κυττάρων (Figure 3), ευρήματα συμβατά με πιθανή δευτεροπαθή λοίμωξη. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις δε διαπιστώθηκε αξιόλογη ουδετεροφιλική διήθηση στους αεραγωγούς ή στο διάμεσο χώρο.

Καρδιά: Στις διατομές του μυοκαρδίου δεν βρέθηκαν εκτενείς ή συρρέουσες περιοχές νέκρωσης. Ωστόσο η καρδιακή ιστοπαθολογία έκρυβε αξιοσημείωτα ευρήματα όπως η διάσπαρτη νέκρωση μεμονωμένων κυττάρων με σποραδική αλλά όχι συχνή περιστοίχιση αυτών από λεμφοκύτταρα. Το κατά πόσο αυτό το εύρημα αποτελεί ένδειξη πρώιμου σταδίου ιογενούς μυοκαρδίτιδας είναι αβέβαιο καθώς δε συμβαδίζει με την τυπική για τη νόσο εικόνα της ζωηρής λεμφοκυτταρικής διήθησης. Αντίθετα το εύρημα αυτό ενδεχόμενα έρχεται σε αντιστοιχία με την πρόσφατα δημοσιευμένη υπόθεση των Chen και συν με βάση την οποία o SARS-CoV-2 προσβάλλει τα περικύτταρα των αγγείων προκαλώντας έτσι ενδοθηλιακή βλάβη και μικροαγγεική δυσλειτουργία η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε μεμονωμένες κυτταρικές νεκρώσεις. Ευρήματα απευθείας ιικής προσβολής των καρδιακών κυττάρων δεν διαπιστώθηκαν, αν και δεν μπορούν να αποκλεισθούν με τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν.

Συζήτηση

Προέχον εύρημα σε όλες τις περιπτώσεις αποτέλεσε η διάχυτη κυψελιδική βλάβη με ήπια προς μέτρια μονοπυρηνική απάντηση συνιστώμενη από ικανές συναθροίσεις CD4+ γύρω από θρομβωμένα μικρά αγγεία και σημαντική αιμορραγία. Αξιοσημείωτο μηχανισμό ο οποίος ενδεχόμενα να συνέβαλε στην έλευση του θανάτου αποτελεί η περιορισμένη στην πνευμονική αγγειακή κοίτη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Στη διαδικασία αυτή φαίνεται να παίζει ρόλο η ενεργοποίηση των μεγακαρυοκυττάρων (είναι ήδη γνωστή η ενεργοποίηση τους από τον H1N1 και η επακόλουθη υπερπαραγωγή αιμοπεταλίων), πιθανότατα των ενδογενών στον πνευμονικό ιστό, με σχηματισμό αιμοπεταλιακών θρόμβων και εναποθέσεων ινώδους. Ιδιαίτερα στο περιφερικό παρέγχυμα, ανευρέθηκαν και περιοχές κυψελιδικής αιμορραγίας. Επίσης βρέθηκαν πολυπυρηνικά κύτταρα μέσα στους κυψελιδικούς χώρους με άφθονο RNA, τα οποία πιθανά αφορούν κύτταρα προσβεβλημένα από τον ιό. Η μελέτη του μυοκαρδίου χαρακτηρίστηκε από την απουσία ευρημάτων μυοκαρδίτιδας και η αύξηση του BNP σε μια από τις περιπτώσεις πιθανά αποδίδεται στη διάταση της δεξιάς κοιλίας. Το υποκείμενο αίτιο της παρατηρούμενης άτυπης εκφύλισης διάσπαρτων μυοκαρδιακών κυττάρων παραμένει αβέβαιο. Με βάση αυτά τα ευρήματα και την απουσία δευτερογενών επιλοιμώξεων (πλην της περίπτωσης που προαναφέρθηκε) μπορεί κανείς να διατυπώσει την υπόθεση πως ενδεχόμενο θεραπευτικό στόχο δεν αποτελεί μόνο η καταπολέμηση καθαυτού του παθογόνου αλλά και των θρομβωτικών και μικροαγγειακών φαινομένων, καθώς και της απρόσφορης ανοσολογικής απάντησης του προσβεβλημένου οργανισμού.

Βασισμένο στο άρθρο Pulmonary and Cardiac Pathology in Covid-19: The First Autopsy Series from New Orleans

Sharon E. Fox, Aibek Akmatbekov, Jack L. Harbert, Guang Li, J. Quincy Brown, Richard S. Vander Heide

doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.06.20050575

Επιμέλεια-Συγγραφή: Λεμπιδάκης Δημήτρης, Ειδικευόμενος Ιατρός Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Μακρά COVID-19: Αυξημένος ο κίνδυνος για τις γυναίκες – Τι ρόλο παίζει το σωματικό βάρος

Οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν πολύμηνης διάρκειας συμπτώματα Covid-19 (η λεγόμενη μακρά Covid-19 ή σύνδρομο μετά-Covid), δείχνει μια νέα...

Το επιπλέον αλάτι στο φαγητό συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου

Πετάξτε την αλατιέρα σας εάν θέλετε να μειώσετε τον κίνδυνο καρδιακών παθήσεων, προτείνει μια νέα μελέτη. Ακόμα κι αν ακολουθείτε ήδη μια χαμηλή σε αλάτι...

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 1.12.2022

Είναι στιγμές που  η εξέδρα στο Qatar έχει πιο ενδιαφέρον απο το γήπεδο. Συνάδελφοι(σες) Αυτοί οι πολιτικοί ή έχουν ατελείωτο(endless) χιούμορ ή υποτιμάν τη νοημοσύνη μας. Τ....

Ετικέτες