Το ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation – οξυγόνωση με εξωσωματική μεμβράνη) αποτελεί μέθοδο εξωσωματικής κυκλοφορίας για την υποστήριξη της ζωής σε ασθενείς με σοβαρή αναστρέψιμη καρδιακή ή/και αναπνευστική ανεπάρκεια. Πατέρας της μεθόδου θεωρείται ο καρδιοχειρουργός Dr Robert H. Bartlett ο οποίος πρώτος χρησιμοποίησε την μέθοδο ECMO στη ΜΕΘ το 1975, για την υποστήριξη ενός εγκαταλελειμμένου νεογέννητου κοριτσιού που είχε πνευμονία από εισρόφηση μηκωνίου. Η μέθοδος αποδείχθηκε σωτήρια και η μικρή Εσπεράντζα (Ελπίδα), όπως είχαν ονομάσει οι νοσηλεύτριες το εγκαταλελειμμένο μωρό, τα κατάφερε και αποτέλεσε το ζωντανό παράδειγμα επιτυχίας της μεθόδου.
Η εξωσωματική κυκλοφορία με τη μέθοδο ECMO, χρησιμοποιήθηκε από τότε με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα και ποσοστά επιτυχίας από 10% έως 25%. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας H1N1 INFLUENZA το 2009, χρησιμοποιήθηκε με πολύ θετικά αποτελέσματα. Σε αυτό συνέβαλλε η πρόοδος της τεχνολογίας με την δημιουργία πιο αποδοτικών οξυγονωτών και πιο βιοσυμβατών κυκλωμάτων, αλλά και η οργανωμένη λειτουργία ειδικών κέντρων. Με την εμπειρία αυτή ξεκίνησε η χρήση του και κατά τη διάρκεια της τωρινής πανδημίας από τον COVID 19, πρώτα από τους κινέζους, ως θεραπεία διάσωσης των πνευμόνων, σε περιπτώσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας, λόγω εγκατάστασης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) που οδηγεί στην πλειονότητα των περιπτώσεων σε θάνατο. Περαιτέρω, στις ΗΠΑ, το FDA αποδέχθηκε την χρήση του σε ανάλογες περιπτώσεις COVID 19, μόλις στις 7 Απριλίου και εν μέσω μεγάλων απωλειών.
Ποια είναι όμως η πραγματικότητα;
Στην έρευνα που δημοσιεύτηκε στο The Lancet Respir Med στις 28/2/20 περιγράφονται τα κλινικά χαρακτηριστικά και τα αποτελέσματα σε 6 σοβαρά πάσχοντες από COVID 19, στους οποίους χρησιμοποιήθηκε ECMO. Αν και το δείγμα ήταν μικρό, το γεγονός ότι οι 5 στους 6 απεβίωσαν, προβληματίζει τους ειδικούς με παράδειγμα τα σχόλια του Brandon M. Henry, ειδικού καρδιολόγου, που δημοσιεύτηκαν στο The Lancet στις 13/3/20, αμφισβητώντας την αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε αντίθεση με την αποτελεσματικότητά του σε ασθενείς με Η1Ν1. Σε άλλη μελέτη του The Lancet Respir Med στις 2/3/20, σε σύνολο 28 ασθενών, οι 14 πέθαναν, οι 9 διατηρούνταν στο ECMO και μόνο πέντε επέζησαν.
Πέραν αυτών βρίσκεται σε εξέλιξη η μελέτη Ecmocard Study, η οποία αξιολογεί την συνεισφορά του ECMO στην παρούσα πανδημία, όπως φαίνεται στην εικόνα.
Στην Ευρώπη η ύπαρξη των κέντρων ECMO στη μάχη για το covid 19 είναι καταγεγραμμένες από τον οργανισμό που ειδικεύεται σε αυτό, τον Euro ELSO ο οποίος αποτελεί τμήμα του παγκοσμίου Οργανισμού Εξωσωματικής Υποστήριξης της Ζωής (Extracorporeal Life Support Organization, ELSO). Στο σχήμα περιγράφονται τα ειδικά κέντρα στην Ευρώπη ενώ θα πρέπει να σημειωθεί ο αριθμός που περιγράφεται στην Ελλάδα: μηδέν.
Εξάλλου δεν είναι τυχαίο ότι ο πρωθυπουργός του Ηνωμένου Βασιλείου διακομίσθηκε στο νοσοκομείο st Thomas για νοσηλεία, όταν χρειάσθηκε… ευτυχώς με εξαιρετική κατάληξη!
Στο webinar του ELSO, Preparing to support COVID-19 patients with ECMO,το Σεμινάριο μέσω του Διαδικτύου που μεταδόθηκε ζωντανά στις 20/3/20, με ομιλητές ειδικούς επιστήμονες της υγείας στο ECMO, επισημάνθηκαν τα εξής:
- Το ECMO χρησιμοποιείται με πολύ συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής σε λίγους ασθενείς και εάν υπάρχει αμφιβολία για την επιτυχία του δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.
- Το ECMO χρησιμοποιείται μόνο σε ήδη οργανωμένα κέντρα
- Οι ασθενείς με COVID-19 που υποστηρίζονται με ECMO θα πρέπει να νοσηλεύονται σε θαλάμους αρνητικής πίεσης.
- Το προσωπικό που θα τους νοσηλεύει πρέπει να είναι εξειδικευμένο και να του παρέχονται όλα τα μέσα ατομικής προστασίας.
- Να υπάρχουν συστήματα τηλεπαρακολούθησης ώστε να μειώνεται ο χρόνος έκθεσης του προσωπικού στον ιό.
Αξιοσημείωτες είναι οι δημοσιεύσεις του John Augoustides στο Journal Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia (articles in press), «Extracorporeal Membrane Oxygenation – Crucial Considerations during the Coronavirus Crisis» και «Cardiovascular Consequences and Considerations of Coronavirus Infection – perspectives for the cardiothoracic anesthesiologist and intensivist during the coronavirus crisis», που αναλυτικά περιγράφουν τις ενδείξεις και τον τρόπο λειτουργίας ενός κέντρου ECMO!
Είναι όμως αυτή η πραγματικότητα στην Ελλάδα;
Η απάντηση είναι και όχι και ναι!
Όχι, γιατί στην Ελλάδα υπάρχουν νοσοκομεία που χρησιμοποιούν ECMO και έχουν αποκτήσει εμπειρία. Ιδιαίτερα πρέπει να αναφερθεί το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο το οποίο αποτελεί και Μεταμοσχευτικό Κέντρο και ανήκει ως μέλος στη Euro ELSO. Τα υπόλοιπα νοσοκομεία μετριούνται στα δάκτυλα, αφού στην Αθήνα είναι ο Ευαγγελισμός, το 401 ΓΣΝΑ, το Αττικό, το ΙΑΣΩ παίδων, το Μητέρα και το Μετροπόλιταν General. Στη Θεσσαλονίκη, εξαιρετική υποδομή έχει το ΑΧΕΠΑ. Στην προηγούμενη πανδημία το 2009, ήταν αξιοσημείωτη η προσπάθεια της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής του ΑΠΘ στη δημιουργία μνημονίου ενεργειών στη χρήση του ECMO! Επίσης εξοπλισμός και εμπειρία διαθέτει τόσο ο Αγιος Λουκάς, όσο και το Παπανικολάου. Στην περιφέρεια είναι μόνο το ΠΕΠΑΓΝΗ στην Κρήτη. Οι συσκευές ECMO είναι δύο εταιρειών, όπως και τα αναλώσιμα υλικά. Συνολικά οι διαθέσιμες συσκευές και των δύο εταιρειών σήμερα στην Ελλάδα είναι περί τις 20. Το κόστος χρήσης των αναλωσίμων είναι σχεδόν όσο μία καρδιοχειρουργική επέμβαση μπαιπας!
Ναι, γιατί σχεδόν κανένα από τα αναφερόμενα νοσοκομεία δεν είναι βαπτισμένα ως «ειδικά νοσοκομεία για τον covid 19», πλην του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ στη θεσσαλονίκη! Εκτός αυτού τα νοσοκομεία covid 19 συνήθως δεν διαθέτουν καρδιοχειρουργικές κλινικές, ούτως ώστε το ειδικό προσωπικό, καρδιοχειρουργοί και Τεχνολόγοι εξωσωματικής κυκλοφορίας, να μπορούν να θέσουν σε λειτουργία και να επιτηρήσουν τις συσκευές αυτές. Σχετική μελέτη των γιαπωνέζων αποδεικνύει ότι για την εφαρμογή του σχεδίου αυτού χρειάζεται πραγματικά σχεδιασμός και οργάνωση του προσωπικού!
Κατόπιν των ανωτέρω δεδομένων προτείνεται:
- Η άμεση συγκρότηση κέντρων ECMO, όπου θα μεταφέρονται οι ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια για ECMO, η άμεση στελέχωσή τους με ειδικό έμπειρο προσωπικό και ο εξοπλισμός τους με όλα τα απαραίτητα αναλώσιμα υλικά για την ασφάλεια του προσωπικού και την σωστή λειτουργία του ECMO.
- Η απόφαση της τοποθέτησης ασθενή στο ECMO θα πρέπει να πληροί ειδικές ενδείξεις για να μπορούμε να επιτύχουμε τα καλύτερα αποτελέσματα. Να σημειωθεί ότι κατά τη διάρκεια της προηγούμενης πανδημίας η επιβίωση ασθενών με ECMO στην Σουηδία ήταν 100%, ενώ στην Ιαπωνία 35,7%. Σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία καταγραφής του ELSO Registry (8/4/20), το ποσοστό των θεραπευμένων περιστατικών με COVID19 που υποστηρίχθηκαν με ECMO ανέρχεται σε ποσοστό 25%, δηλαδή σώζεται ένας στους τέσσερις ασθενείς.
- Η παρακολούθηση της λειτουργίας στο 24ωρο να γίνεται από τους ειδικούς εξωσωματικής κυκλοφορίας και εξειδικευμένους νοσηλευτές.
Η πατρίδα μας έχει να επιδείξει εξαιρετικά αποτελέσματα μέχρι τώρα στην αντιμετώπιση της πανδημίας. ΝΑΙ, το ECMO μπορεί να βοηθήσει ακόμη περισσότερο! Η μεμονωμένη χρήση της μεθόδου ECMO θα αποτελούσε σπατάλη ανθρώπινου δυναμικού και πόρων πολύτιμων για τις ημέρες που ακολουθούν. Στόχος είναι η χρήση ECMO να γίνεται σε λίγους ασθενείς που πληρούν αυστηρά τα κριτήρια επιλογής και να γίνει χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο ούτε το προσωπικό ούτε ο ίδιος ο ασθενής. Ας ελπίσουμε ότι ο προβληματισμός θα εστιαστεί στον ποιόν ασθενή θα βάλουμε σε ECMO και όχι σε ποιόν πρώτα θα βάλουμε στη ΜΕΘ όπως γίνεται στις γείτονες Ιταλία και Ισπανία.
Επιμέλεια:
Χριστόφορος Κωτούλας Καρδιοθωρακοχειρουργός, Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος Καρδίας και Αγγείων (info@kotoulas.com)
Αθηνά Ράμμου, Ειδικός Εξωσωματικής Κυκλοφορίας