Η αντιυπερτασική θεραπεία στην εποχή των κορωνοϊών

Τις τελευταίες μέρες έχουν δει το φως της δημοσιότητας αναφορές που συσχετίζουν την αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με νόσο κορωνοϊού 19 (COVID-19) και συνδέουν  την αντιυπερτασική θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (αΜΕΑ) και αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) με αυξημένο κίνδυνο προσβολής και βαρύτητας της νόσου.

Παρά το ότι ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών που νοσηλεύονται με COVID-19 έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι οι ασθενείς με ΑΥ ή εκείνοι που έλαβαν θεραπεία με Αμεα / ΑΥΑ διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων συμβαμάτων από τη μόλυνση με τον κορωνοϊό 2 της σοβαρής οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (SARS-CoV-2).

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ COVID-19

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι τα άτομα με ΑΥ προσβάλλονται συχνότερα από τον ιό SARS-CoV-2. Αυτό που στην πραγματικότητα συμβαίνει είναι ότι ο ιός προσβάλει περισσότερο εκείνες τις ηλικιακές ομάδες στις οποίες ο επιπολασμός της ΑΥ είναι μεγάλος.1,2

Επιπλέον αν και φαίνεται ότι τα άτομα που αναπτύσσουν σοβαρότερη νόσο έχουν στο ιστορικό τους συχνότερα ΑΥ, αυτό προκύπτει μόνο από μη διορθωμένη στατιστική ανάλυση. 1,2

Αντίθετα σε μια μελέτη με διορθωμένη στατιστική ανάλυση δεν υπήρχε πια τέτοια συσχέτιση. 2

Μάλλον, η συσχέτιση της ΑΥ και της συγκεκριμένης αντιυπερτασικής θεραπείας με τη λοίμωξη οφείλεται στο μηχανισμό προσβολής του νέου ιού και συγκεκριμένα στη σύνδεση του με το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτασίνης 2 (ΜΕΑ-2).

ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟ ΕΝΖΥΜΟ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ 2 ΚΑΙ COVID-19

Το ΜΕΑ-2 είναι ένα ομόλογο μόριο του γνωστού μας ΜΕΑ. Το ΜΕΑ-2 ρυθμίζει αρνητικά το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης με μετατροπή της αγγειοτασινης II σε αγγειοτασινη 1-7.3 Η μετατροπή αυτή έχει δύο σημαντικές συνέπειες.Αφενός μειώνει την αγγειοτασίνη II μειώνοντας έτσι τη αγγειοσυστολή που η τελευταία προκαλεί και αφετέρου αυξάνει την αγγειοτασίνη 1-7 που έχει αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες. 3 Το καθαρό αποτέλεσμα είναι μικρότερη αγγειοσυστολή. Υπάρχει έντονο ενδιαφέρον για το πώς λειτουργεί το ΜΕΑ-2 σε καρδιαγγειακές παθήσεις τόσο του δεσμευμένου στη μεμβράνη οσο και του διαλυτού στο πλασμα ενζύμου

Ωστόσο, το ΜΕΑ-2 έχει ενοχοποιηθεί ότι διευκολύνει την είσοδο κορωνοϊών εντός των κυττάρων.4 Τα κύτταρα που αποτελούν κύριο στόχο του νέου κορωνοϊού SARS-CoV-2 είναι τα πνευμοκύτταρα τύπου II στη μεμβράνη των οποίων υπάρχει το ΜΕΑ-2.4,5

Σε μελέτες σε πειραματόζωα έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα του ΜΕΑ-2 μετά από χορήγηση είτε αΜΕΑ είτε ΑΥΑ.6 Ωστόσο άλλες μελετες σε πειραματόζωα αλλα και μελέτες σε ανθρώπους δεν έχουν δείξει σαφή συσχέτιση μεταξύ των συγκεκριμένων αντιυπερτασικών θεραπειών και των επιπέδων του ΜΕΑ-2. 7,8

Εν τούτοις μια πρόσφατη δημοσίευση ενοχοποιεί τις δυο αυτές καθιερωμένες αντιυπερτασικές θεραπείες κάνοντας την υπόθεση ότι συσχετίζονται με την εμφάνιση πιο σοβαρής προσβολής από SARS-CoV-2 με πιο σημαντικές επιπλοκές, μέσω της αύξησης των επιπέδων του ΜΕΑ-2.9

Σε αντίθετα συμπεράσματα καταλήγουν άλλες μελέτες τόσο σε πειραματόζωα όσο και σε ανθρώπους, τονίζοντας έναν πιθανά ωφέλιμο ρολό των συγκεκριμένων αντιυπερτασικών θεραπειών σε ασθενείς που μολύνονται από SARS-CoV-2.10,11,12 Ασκούν προστατευτική δράση περιορίζοντας την πνευμονική βλάβη που προκαλεί ο συγκεκριμένος ιός μέσω ποικίλων μηχανισμών που ενδεχομένως έχουν να κάνουν με τη ρύθμιση των επιπέδων του ΜΕΑ-2. 10,11,12

Προς το παρόν, λοιπόν, έχουμε περισσότερες ερωτήσεις από απαντήσεις, παρά το ότι είναι σαφές ότι το ΜΕΑ-2 αποτελεί σημαντικό στόχο για τη θεραπεία του SARS-CoV-2.

Ωστόσο, δεν γνωρίζουμε εάν τα επίπεδα του ΜΕΑ-2 στο πλάσμα αντανακλούν τα επίπεδα του στον ιστό ενός συγκεκριμένου οργάνου. Δεν ξέρουμε, εάν η απορρύθμιση των επιπέδων του ΜΕΑ-2 θα οδηγήσει πραγματικά σε περισσότερη και σοβαρότερη ιογενή λοίμωξη. Τι συμβαίνει στους ανθρώπους; Τι γίνεται με τους πνεύμονες;

Επιπλέον, από επιστημονική άποψη, όχι μόνο δεν ξέρουμε εάν οι αΜΕΑ / ΑΥΑ αυξάνουν τον κίνδυνο προσβολής από SARS-CoV-2 ή τη σοβαρότητα της ιογενούς λοίμωξης, δεν γνωρίζουμε καν αν αυτά τα φάρμακα μπορεί να είναι ωφέλιμα.

Έτσι δεν γνωρίζουμε αν υπάρχει σχέση μεταξύ αΜΕΑ / ΑΥΑ και COVID19, και εάν υπάρχει δεν γνωρίζουμε ούτε το βαθμό, ούτε την κατεύθυνση της συσχέτισης (ωφέλιμη ή επιβλαβής)

Τέλος δεν γνωρίζουμε ακόμα εάν η υπέρταση είναι ένας πραγματικός παράγοντας κινδύνου (ανεξάρτητα από την ηλικία) για την ανάπτυξη της COVID19, ή ένας παράγοντας που καθορίζει τη σοβαρότητα της ασθένειας. Περίπου 15-30% των ασθενών με COVID19 είχαν υπέρταση. Ένα μικρότερο υποσύνολο αυτού του 15-30% ελάμβανε αΜΕΑ / ΑΥΑ. Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα για να υποστηριχθεί ότι η ύπαρξη αΜΕΑ / ΑΥΑ αυξάνει τον κίνδυνο και ούτε η επιστημονικά ή πειραματικά δεδομένα υποστηρίζουν μια σαφή συσχέτιση.

ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΟΥΝ Αμεα / ΑΥΑ ΓΙΑ ΑΥ ΔΕ ΣΥΜΙΣΤΑΤΑΙ ΝΑ ΑΛΛΑΞΟΥΝ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ

Οι αΜΕΑ / ΑΥΑ είναι χρήσιμα φάρμακα. Δεν μειώνουν μόνο την αρτηριακή πίεση, αλλά μειώνουν τον κίνδυνο πρόωρης νεφροπάθειας καθώς και τη θνητότητα ιδιαίτερα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα στον άνθρωπο που δείχνουν ότι οι αΜΕΑ / ΑΥΑ είτε βελτιώνουν είτε επιδεινώνουν την ευαισθησία στη μόλυνση από SARS-CoV-2 ούτε τεκμηριωμένες ενδείξεις ότι επηρεάζουν δυσμενώς ή ευνοϊκά την πορεία αυτής της μόλυνσης.

Απουσία δεδομένων, όλοι οι διεθνείς επιστημονικοί οργανισμοί μεταξύ των οποίων και η ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρία, συνιστούν να συνεχιστεί η συνηθισμένη χρήση αναστολέων ACE ή ARB για τη θεραπεία της αυξημένης αρτηριακής πίεσης και στην εποχη του COVID-19.13

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.      W GUAN et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM 2020

2.      Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. LANCET 2020

3.      Te Riet L et al. : Hypertension: renin-angiotensin-aldosterone system alterations. Circ Res. 2015

4.      Wenhui Li et al Angiotensin-converting Enzyme 2 Is a Functional Receptor for the SARS Coronavirus. Nature 2003

5.      Timens et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. The Journal of Pathology 2004

6.      Ferrario et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiac Angiotensin-Converting Enzyme 2. Circulation 2005.

7.      Burrel et al. Myocardial infarction increases ACE2 expression in rat and humans. European Heart Journal 2005

8.      Walters et al. Angiotensin converting enzyme 2 activity and human atrial fibrillation: increased plasma angiotensin converting enzyme 2 activity is associated with atrial fibrillation and more advanced left atrial structural remodeling. Europace 2017

9.      Fang L ετ αλ M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020

10.    Deshotels et al Angiotensin II Mediates Angiotensin Converting Enzyme Type 2 Internalization and Degradation Through an Angiotensin II Type I Receptor–Dependent Mechanism. Hypertension 2014.

11.    Henry et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018

12.    Sun, M. L et al. Inhibitors of RAS might be a good choice for the therapy of COVID‐19 pneumonia. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 2020

13.    Statement by the ESC: https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang

Συγγραφέας : Ελευθέριος Καλλέργης, Επιμελητής Α’ Καρδιολογίας Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

Ασπιρίνη: Κάνει τελικά καλό στην καρδιά;

Η ασπιρίνη έχει αδιαμφισβήτητα κάποια αποδεδειγμένα οφέλη για την καρδιά. Εκτός από την ανακούφιση από τον πόνο, την μείωση του πυρετού και την μείωση...

Διάρκεια αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από σύνθετη διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου: υπο-ανάλυση της μελέτης MASTER DAPT. 

Στη μελέτη MASTER DAPT, 3.383 ασθενείς υποβλήθηκαν σε απλή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (percutaneous coronary intervention, PCI) και 1.196 ασθενείς υποβλήθηκαν σε σύνθετη PCI...

Δωρεάν εξετάσεις με SMS για καρδιαγγειακά και 2 τύπους καρκίνου – Ποιοι είναι οι δικαιούχοι

Στις 24 Νοεμβρίου το ΔΣ του ΕΟΠΥΥ ενέκρινε 321 εκατ. ευρώ για την υλοποίηση προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου για καρκίνο τραχήλου της μήτρας, παχέος εντέρου...

Ετικέτες