Μπορούμε να προβλέψουμε την θνητότητα των 30ημερών σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα αριστερών κοιλοτήτων?
Στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο στην Βαρκελώνη παρουσιάστηκε την πρώτη ημέρα έναρξης των εργασιών ένα νέο προγνωστικό μοντέλο, το EURO-ENDO score για την πορεία ασθενών με ενδοκαρδίτιδα αριστερών κοιλοτήτων. Τα δεδομένα βασίστηκαν από το πρόγραμμα ESC-EURObservational Research Program (EORP) με την διάγνωση ενδοκαρδίτιδας βασισμένη στα κριτήρια των Ευρωπαϊκών οδηγιών του 2015.. Από τους 2171 ασθενείς που μελετήθηκαν , οι 257 απεβίωσαν (11.8%) κατά τις πρώτες 30 ημέρες της διάγνωσης. Με τη χρήση της πολλαπλής ανάλυσης παλινδρόμησης, 11 παράμετροι αναγνωρίστηκαν ως σημαντικοί συνιστώσες του μοντέλου: η προηγηθείσα καρδιοχειρουργική επέμβαση, προηγηθέν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, τιμή κρεατινίνης>2 mg/dl, λοίμωξη από St aureus, εμβολικά επεισόδια στην εισαγωγή, καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιογενές shock, μέγεθος εκβλάστησης>14 mm, παρουσία αποστήματος, σοβαρή ανεπάρκιεα της προσβεβλημένης βαλβίδας, διπλή προσβολή βαλβίδων αριστερών κοιλοτήτων και μη χειρουργική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση μείωνε την 30 ημερών θνητότητα από 44%, ενώ η κάθε μία από τις άλλες παραμέτρους φαίνεται ότι προσδίδει αυξημένο σχετικό κίνδυνο από 1,44 για τα εμβολικά επεισόδια στην εισαγωγή έως 3πλάσιο για την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Εάν οι ασθενείς δεν ακολουθούσαν χειρουργική αντιμετώπιση ο σχετικός κίνδυνος ήταν πιο αυξημένος. Η διαστρωμάτωση κινδύνου με βάση κλινικές παραμέτρους σε μια σημαντική πάθηση που είναι η ενδοκαρδίτιδα αριστερών κοιλοτήτων μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη διάκριση των ασθενών εκείνων που χρήζουν στενής παρακολούθησης και πιο άμεσης επεμβατικής αντιμετώπισης, πέρα από τις γνωστές ενδείξεις.
Predicting outcomes in infective endocarditis ESC Congress 2022
Hot Line session
Μπορεί ένα συνδυαστικό χάπι (polypill) να βελτιώσει την δευτερογενή πρόληψη
Η μελέτη SECURE είναι η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη για να ερευνήσει την επίδραση λήψης ενός συνδυαστικού δισκίου φαρμάκων (polypill) στην δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου τους τελευταίους 6 μήνες. Η μελέτη συμπεριέλαβε ασθενείς ηλικίας και άνω των 75 ετών με περσσότερους από έναν παράγοντές καρδιαγγειακού κινδύνου, ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή και στεφανιαίας επναιμάτωσης, οι οποίοι τυχαιοποιήθκαν σε αναλογία 1:1 σε λήψη του συνδυαστικού δισκίου που περιελάμβανε ατορβαστατίνη (20 ή 40 mg), ραμιπρίλη (2,5 , 5 ή 10 mg) και ασπιρίνη 100 mg, έναντι της συνήθους χορηγούμενης θεραπείας. Συνολικά μελετήθηκαν 2499 ασθενείς εκ των οποίων μόνο 3% ήταν γυναίκες, 78% είχαν αρτηριακή υπέρταση, 57% σακχαρώδη διαβήτη και 51% πρώην καπνιστές. Στα 3 έτη της παρακολούθησης καταγράφηκε 30% μείωση του ολικού καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακό θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), μείωση του καρδιαγγειακού θανάτου κατά 33% στην ομάδα του συνδυαστικού δισκίου, αλλά δεν παρατηρήθηκε καμμιά σημαντική διαφορά στην ολική θνητότητα μεταξύ των δύο ομάδων. Οι ερευνητές τονίζουν ότι η συνδυαστική θεραπεία σε ένα δισκίο βελτιώνει την συμμόρφωση και μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό όπλο για την δευτερογενή πρόληψη σε πληθυσμιακό επίπεδο, ενώ προσφέρει ασφάλεια καθώς δεν υπήρχαν διαφορές στην αποτελεσματικότητα της αγωγής.
Hot Line Session
Πρωινή ή βραδινή χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής στους υπερτασικούς ασθενείς?
Σε αυτό το χρόνιο ερώτημα η μελέτη ΤΙΜΕ συμπεριέλαβε 21104 ασθενείς μέσης ηλικίας 65 ετών (58% άνδρες και 98% λευκής φυλής) τους οποίους παρακολούθησαν για μέσο χρόνο 5,2 έτη. Οι ασθενείς είχαν τυχαιοποιηθεί να λαμβάνουν την αντιυπερτασική τους αγωγή πρωί ή βραδυ σε αναλογία 1:1. Δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική διαφορά στα καταληκτικά σημεία ( νοσηλεία για μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή αγγειακό θάνατο( μεταξύ των δύο ομάδων (ποσοστά 3,4 και 3,7 % αντίστοιχα). Οι ερευνητές καταλήγουν ότι φαίνεται να μην υπάρχει κλινική σημασία στην ώρα λήψης της φαρμακευτικής αγωγής, άρα οι ασθενείς να λαμβάνουν την αγωγή την ώρα που είναι εφικτή για να τηρείται η συμμόρφωση.
Hot Line session
Αναστολέας Neprilysin δεν επηρεάζει την γνωσιακή λειτουργία σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.
O αναστολέας της neprilysin, sacubitril. που σε συνδυασμό μe την βαλσαρτάνη (Valsartan) χορηγείται στην θεραπεία τηε καρδιακής ανεπάρκειας έχει δυνητικά αναφερθεί ότι δύναται να αυξήσει την εναπόθεση αμυλοειδούς τυπου Β στον εγκέφαλο αυξάνονται τον κίνδυνο εμφάνισης νόσου Alzheimer. H διπλή τυφλή μελέτη PERPECTIVE σε πληθυσμό 592 ασθενών ηλικίας >60 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξώθησης (ΚΕ>40%), νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια τους τελευταίους 12 μήνες και NTproBNP>200pg/ml, δεν παρατηρηθηκε διαφορά στην γνωσιακή κατάσταση όπως εκτιμήθηκε με την κλίμακα GCCS (CogState global cognition composite score) στα 3 έτη της παρακολούθησης. Επίσης η απεικόνιση με ΡΕΤ, έδειξε μικρότερη εναπόθεση αμυλοειδούς β στον εγκέφαλο στους ασθενείς που λάμβαναν sacubitril/valsartan σε σύγκριση με τους ασθενείς που λάμβαναν valsartan. H sacubitril/valsartan ήταν καλά ανεκτή με λιγότερους θανάτους και ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με την valsartan. Η μελέτη αυτή αναδεικνύει την ασφάλεια της χορήγησης sacubitril/valsartan σε ηλικιωμένους ασθενείς και στον τομέα της γνωσιακής λειτουργίας, ενώ υποδηλώνει την ύπαρξη πολλαπλών μεταβολικών δρόμων αποδόμησης του αμυλοειδούς β στον εγκέφαλο, πέρα από την δυνητική δράση της neprilysin.
Υψηλά επίπεδα μονοδειξίου του άνθρακα είναι ισχυρός δέικτης ενδοκαρδιακών συμβάντων στους καπνιστές
Η μελέτη ADDICT-ICCU μελέτησε σε 1379 ασθενείς που εισήχθησαν σε καρδιολογική μονάδα (ICCU) σε μη προγραμματισμένη βάση λόγω οξεός στεφανιαίου επεισοδίυ ή καρδιακής ανεπάρκειας την επίδραση των επιπέδων CO στην ενδονοσοκομεικαή τους πορεία. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 64 έτη, 70% άνδρες, 33% μη καπνιστές και 27% ενεργή καπνιστές. Η μέση τιμη CO δεν διέφερε μεταξύ μη καπνιστών και πρώην καπνιστών, αλλά συνδεόταν με εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών στους καπνιστές. Οι καπνιστές που είχαν επίπεδα CO<13ppm, είχαν παρόμοια συχνότητα καρδιαγγειακών επιπλοκών με τους μη-καπνιστές και τους πρώην καπνιστές. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι περισσότερες μελέτες για τον ρόλο της οξυγονοθεραπείας σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα CO θα έχουν σημαντικό ενδιαφέρον.
Μια νέα μελέτη σε ασθενείς με οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας. Μελέτη ADVOR
Η μελέτη ADVOR διερεύνησε την επίδραση στην φλεβική αποσυμφόρηση και κλινική πορεία των ασθενών με οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας της προσθήκης στην ενδοφλέβια διουρητική αγωγή της ακεταζολαμίδης, του γνωστού αναστολέα της καρβονικης ανυδράσης. Στην διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη 519 ενήλικες μέσης ηλικιας 78 έτη (63% άνδρες) έλαβαν ενδοφλέβια ακεταζολαμίδη 500 mg μια φορά την ημέρα για 3 την πρωτη ημέρα και τις 2 επόμενες ημέρες ή έως να επιτευχθεί ικανοποιητική φλεβική αποσυμφόρηση μαζί την διουρητική αγωγή τη αγκύλης. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της επιτυχούς αποσυμφόρησης επιτεύχθηκε στην ομάδα ασθενών λήψης της ακεταζολαμίδη .Μεταξύ των 473 ασθενών που ήταν ζώντες στο εξιτήριο, επιτυχή φλεβική αποσυμφόρηση επιτεύχθηκε στο 79% είχαν λάβει ακεταζολαμίδη και στο 62% των ασθενών που είχαν λάβει τη συνήθη διουρητική θεραπεία με προσθήκη του εικονικού φαρμάκου. . Η προσθήκη ακεταζολαμίδης επίσης συνδυάστηκε με βράχυνση ημερών νοσηλείας (8,8 ημέρες έναντι 9,9 ημερών) αλλά δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο συνδυαστικό σημείο της ολικής θνητότητας και επανανοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια μέσα στους επόμενους 3 μήνες. Δεν παρατηρήθηκαν επίσης παρενέργειες από την χρήση του φαρμάκου
EchoNet-RCT trial Εκτίμηση κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας με την χρήση της τεχνητής νοημοσύνης
Η εκτίμηση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας με την διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη επιδέχεται τους περιορισμούς της υψηλής μεαβλητότητας της παρατήρησης ακόμα και από τον ίδιο μελετητή. Στην προοπτική διπλή τυφλή μελέτη EchoNet RCT, η υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση ενηλίκων εκτιμήθηκε για την αποτίμηση του κλάσματος εξώθησης , από υπερηχοκαρδιογραφιστή και από πρόγραμμα τεχνητής νοημοσύνης, σε τυχαία αναλογία 1:1. Στη συνέχεια οι καρδιολόγοι εκτιμούσαν την υπερηχοκαρδιογραφική εικόνα, χωρίς να έχουν γνώση των προηγούμενων μετρήσεων, και απέδιδαν την τελική εκτίμηση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η συχνότητα μιας μεγαλύτερης του 5% διαφοράς μεταξύ της αρχικής εκτίμησης του κλάσματος εξώθησης (από υπερηχοκαρδογραφιστή ή το πρόγραμμα της τεχνητής νοημοσύνης) και την τελικής εκτίμησης από τον καρδιολόγο. Η μελέτη είχε πρωτογενές σχεδιασμό την μη-κατωτερότητα και δευτερογενές την υπεροχή. Μελέτηθηκαν 2495 υπερηχοκαρδιογραφικές εξετάσεις και παρατηρηθηκε μικρότερη αποκλιση αποτελεσματος μεταξύ της αρχικής εκτίμησης από το προγραμμα τεχνητής νοημοσύνης και την τελική εκτίμηση από τον καρδιολόγο (6,29%) σε σύγκριση με την διαφορά μεταξύ υπερηχοκαρδιογραφιστή και καρδιολόγου. (7,23%) . Η μελέτη αυτή αναδεικνύει την προσέγγιση της υπερηχοκαρδιογραφικής εκτίμησης από πρόγραμμα τεχνητής νοημοσύνης με την εκτίμηση του εξειδικευμένου καρδιολόγου, σε σχέση με την εκτίμηση που δίνεται από τον τεχνικό υπερηχοκαρδιογραφιστή στις χώρες όπου ο υπερηχος δεν εκτελείται από ειδικευμένο καρδιολόγο.
Ο ρόλος της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς με σοβαρά επηρεασμένη τη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας
Η μελέτη REVIVED-BCIS2 μελέτησε την επίτευξη και ασφάλεια της διαδερμικής αγγειοπλαστικής σε ισχαιμική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Συμπεριέλαβε ασθενείς με εκτεταμένη στεφανιαία νόσο, κλασμα εξώθησης αριστερής κοιλίας <35% με βιωσιμότητα σε τουλάχιστον 4 μυοκαρδιακά τμήματα που θα μπορούσαν να επαναιματωθούν με αγγειοπλαστική. Δεν συμπεριέλαβε ασθενείς με προσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (τελευταίου μήνα) , απορρύθμιση καρδιακής αεπάρκειας και εμμένουσα κοιλιακή αρρυθμία των τελευταίων 72 ωρών. Οι 700 ασθενείς που επιλέχθησαν τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1 στην διενέργεα στεφανιαίας αγειοπλαστικής μαζί με την φαρμακευτική θεραπεία ή σε φαρμακευτική θεραπεία μόνο. Η μέση ηλικία τους ήταν τα 70 έτη (88% άνδρες) με μέσο κλάσμα εξώθησης 28%. Στην μέση παρακολούθηση των 3,4 ετών, το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της ολικής θνητότητας ή νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρήθηκε σε 37,2% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και σε 38% των ασθενών της φαρμακευτικής θεραπείας μόνο. Επίσης δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων στην μεταβολή του κλάσματος εξώθησης στους 6 και 12 μήνες. Η διενέργεια αγγειοπλαστική φάνηκε να έχει επίδραση στην βελτίωση της ποιότητας ζωής στους 6 και 12 μήνες αλλά μετά τους 24 μήνες δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων . Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η μελέτη συμπεριέλαβε σταθερούς ασθενείς και όχι ασθενείς με στηθάγχη ή πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο όπου η διενέργεια στεφανιαίας αγγειοπλαστικής αποτελεί επιλογή.
Η θέση της αλλοπουρινόλης στους ασθενείς με χρόνια ισχαιμική καρδιακή νόσο
Η μελέτη ALL HEART συμπεριέλαβε 5721 ασθενείς μέσης ηλικίας 72 έτη (76% άνδρες) με ισχαιμική καρδιακή νόσο χωρίς όμως ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1 στην λήψη αλλοπουρινόλης εως 600 mg ημερησίως με την συνήθη θεραπέιας τους και στην συνήθη θεραπεία μόνο. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 4,8 έτη.. Δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στην συχνότητα εμφάνισης του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου ( μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου/αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) μεταξύ των δύο ομάδων (11% και 11.3%), καθώς και στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία ( μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακός θάνατος, ολική θνητότητα, νοσηλεία για οξεύ στεφανιαίο σύνδρομο, επαναιμάτωση, νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, νοσηλεία για καρδιαγγειακή νόσο). Οσον αφορά την ολική θνητότητα αυτή εμφανίστηκε λίγο αυξημένη στην ομάδα της συνηθους αγωγής χωρίς λήψη αλλοπουρινόλης, αλλά η διαφορά με την ομάδα που έλαβε αλλοπουρινόλη δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η χορήγηση αλλοπουρινόλης σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο χωρις ένδειξη υπερουρικαιμίας δεν φαίνεται να προσδίδει περαιτέρω όφελος, όπως ανεδειξε η συγκεκριμένη μελέτη.
Ποιος ο ρόλος εφαρμογής προγράμματος συχνής απεικόνισης και επέμβασης στην μείωση καρδιαγγειακής θνητότητας σε άνδρες
Η πληθυσμιακή αυτή μελέτη εντόπισε άνδρες ηλικίας 65 -74 ετών από 15 περιοχές της Δανίας, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:2 σε καρδιαγγειακό έλεγχο/επέμβαση (16736 άτομα) και μη έλεγχο/επέμβαση (29790 άτομα). Ο καρδιαγγειακός έλεγχος περιελάμβανε αξονική τομογραφία καρδιάς για μέτρηση ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες, απεικόνιση αορτικών ανευρυσμάτων, καταγραφή καρδιακού ρυθμού για κολπική μαρμαρυγή, μέτρηση HbA1c και χοληστερίνης, μέτρηση αρτηριακής πίεσης άνω και κάτω άκρων . Σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων χορηγείτο φαρμακευτική αγωγή ή και χειρουργική θεραπεία. Στη μέση παρακολούθηση των 5,6 ετών δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην μείωση της θνητότητας μεταξύ των δύο ομάδων , ενώ ο αριθμός των ατόμων που χρειαζόταν να απεικονιστούν για να αποφευχθεί ένας θάνατος (ΝΝΤ) ήταν 155. Σε ομάδα ατόμων της ηλικίας των 65-69 ετών ο έλεγχος/παρέμβαση ανέδειξε 11% μείωση της θνητότητας , και 7% μείωση της εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου, ενώ δεν παρατηρήθηκε κάποιο όφελος σε ηλικίες άνω των 70 ετών. Επίσης δεν παρατηρηθήκαν σημαντικές διαφορές στα καταληκτικά σημεία της εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αγγειακού επεισοδίου (διαχωρισμού αορτής, αγγειακής νόσου). Υπήρξαν περισσότερες συνταγογραφήσεις υπολιπιδαιμικής και αντιυπερτασικής αγωγής στην ομάδα παρέμβασης, χωρίς όμως συνολικά και στις δυο ομάδες να υπάρχει σημαντική διαφορά στην λήψη αγωγής μέχρι το τέλος του χρονικού διαστήματος παρακολούθησης.
Οι ερευνητές καταλήγουν ότι η απεικόνιση/έλεγχος/παρέμβαση σε πληθυσμιακό επίπεδο μπορεί να έχει θέση για την μείωση του καρδιαγγειακού θανάτου σε άτομα μικρότερης ηλικίας των 70 ετών.
Επιμέλεια: Χριστίνα Χρυσοχόου, Διευθύντρια ΕΣΥ Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών,MD, PhD, Καρδιολόγος, Υπεύθυνη ιατρείου Καρδιακής Ανεπάρκειας Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Μέλος Συγγραφικής Ομάδας Θεμάτων εξετάσεων Ευρωπαϊκού Διπλώματος Καρδιολογίας, Μέλος επιτροπής Ευρωπαϊκού Διπλώματος Καρδιολογίας