ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΚΙ … ΑΛΛΑ”από τον Ομ. Καθηγητή, Ιωάννη Γουδέβενο, 28.12.2022 Oξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια και Μεταβολές της Νεφρικής Λειτουργίας

Στα ward round η διαχείριση των διουρητικών στη θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας(ΚΑ) με μεταβολές στη νεφρική λειτουργία αποτελούσε μεγάλη πρόκληση. Το παρακάτω περιστατικό είναι από πρόσφατο webinar της ESC 

 Γυναίκα 73 ετών παρουσιάζεται στα ΤΕΠ με οξεία δύσπνοια, ορθόπνοια, περιφερικό οίδημα από εβδομάδων και αίσθημα παλμών απο εβδομάδας. Απο 3ετίας  ιστορικό άσθματος , PCI σε RCA για ασταθή στηθάγχη,  ΚΜ  και ΚΕ 55-60% Ε/Α 0.9 E/e 0.9  

 ΑΠ: 158/102 mm Hg, σφύξεις 107/λεπτό, άρρυθμες, αναπνοές 20 /λεπτό,  όχι πυρετό, SAT 96%, ΒΜΙ 34 Kg/m2, αυξημένες σφαγίτιδες, υποτρίζοντες στις βάσεις,  με εντύπωμα οίδημα στα κάτω  άκρα

Ηb 10.5 g/dL, Να/Κ : 137/ 4.4 , Cr 0.6 mg/dL,   eGFR 63ml/min/1.7 m2,  NTproBNP 4526 pg/mL, spot Na στα ούρα 19  /  α/α θώρακα μεγαλοκαρδία συμφόρηση, ΗΚΓ: ΚΜ

Φάρμακα ασπιρίνη και για το άσθμα

Πρόκειται για ασθενή με πρωτοδιαγνωσθείσα οξεία ΚΑ

Ερώτηση Α: Ποια θα ήταν  η εναρκτήρια  θεραπευτική στρατηγική σας;

  1.  χαμηλά και αργά(low and slow) Lasix 20 mg  x 2 ΕΦ + αγγειοδιασταλτικό
  2.  πολύ επιθετικά   Bumetanide 5 mg IV + HCT + acetazolamide IV + αγγειοδιασταλτικό + SGLT2i
  3. Μέτρια επιθετικά  Bumetanide 1 mg x 2 IV + αγγειοδιασταλτικά
  4. Living on the edge. Στείλτε τον σπίτι με απο του στόματος διουρητικά

1 mg bumetanide(Βurinex) = 40 mg Lasix.

Eρώτηση Β: Η άρρωστη είχε καλό GFR. Aν  είχε  30 θα αλλάζατε ταχτική;

  1. Η εναρκτήρια δόση του διουρητικού της αγγύλης πρέπει να διπλασιασθεί
  2.                                                 να μειωθεί στο μισό
  3. Η αιμοκάθαρση πρέπει να αποτελέσει τη θεραπεία επιλογής
  4. Η ακεταζολαμίδη, HCT, SGLT2 inh αντενδείκνυται

Η ασθενής μετα τη ΕΦ bumetanide 1 mg είχε 1900 mL ούρα στις 2 ώρες. Το  Na  στα ούρα 113 , 62 126 120 121 στις 2, 6, 12, 18 και 24 ώρες αντίστοιχα. Σύνολο ούρων στο 24 ώρο 8100 ml. Mεταξύ 6 και 12 ωρών χορηγήθηκαν ακόμη 2 mg bumetanide 

Παρακολουθούμε Διούρηση και Νατριούρηση (αν Να < >70  αυξάνουμε τα διουρητικά)  Σημειώστε στην αρχή  είχε 20

Ερώτηση Γ: Στη διάρκεια θεραπείας αποσυμφόρησης της οξείας ΚΑ τι μεταβολές περιμένουμε στο GFR;

  1. Επιδεινώνεται στη έναρξη λόγω της διούρησης
  2. Βελτιώνεται λόγω μείωσης της κεντρικής φλεβικής πίεσης απο τα διουρητικά
  3. Παραμένει σταθερό λόγω εξισορρόπησης της αποσυμφόρησης  με τη νεφροτοξική δράση των διουρητικών
  4. Κάθε μεταβολή είναι δυνατή

Εξοδος  Echo : ΚΕ 25-35%, κάτω κοίλη μικρή και πλήρως collapsus, ΤR, MR I/III

Φάρμακα : απιξαμπάνη, βισοπρολόλη, entresto, επλερενόνη εμπαγλιφλοζίνη, Βουμετανίδη  

Το τι απάντησαν οι συμμετέχοντες στο τέλος

Σε ασθενή με οξεία ΚΑ που εισάγεται στο νοσοκομείο λόγω συμφόρησης η αρχική προσέγγιση με διουρητική αγωγή εξαρτάται από το εάν ελάμβανε διουρητικά ή όχι. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ελάμβανε διουρητικά συνίσταται η χορήγηση φουροσεμίδης (ή άλλων διουρητικών αγκύλης) σε μικρή δόση 20-40mg ενδοφλεβίως το αργότερο εντός μίας ώρας από την προσέλευση στα ΤΕΠ. Σε περίπτωση που ελάμβανε ήδη διουρητική αγωγή, συνίσταται η χορήγηση της ίδιας ή της διπλάσιας της συνολικής δόσης 24ωρου ενδοφλεβίως. Οι ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρονίως διουρητικά εμφανίζουν αλλαγές στη νεφροσωληναριακή λειτουργία  και έχουν κάποιου βαθμού αντίσταση στα διουρητικά της αγκύλης, ως εκ τούτου έχουν ανάγκη μεγαλύτερων δόσεων διουρητικών. Σε ασθενείς με  ήδη επηρεασμένη νεφρική λειτουργία θα πρέπει επίσης να χορηγήσουμε μεγαλύτερες δόσεις διουρητικών.

Η ανταπόκριση στη διουρητική αγωγή πρέπει να ελέγχεται σύντομα, είτε με μέτρηση της τιμής Να ούρων 2 ώρες μετά και θα πρέπει να είναι >50-70meq/L  είτε με μέτρηση του όγκου των αποβαλλομένων ούρων 6 ώρες μετά που θα πρέπει να είναι >100-150 ml/h. Εφόσον υπάρχει ανταπόκριση στη διουρητική αγωγή σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια, θα πρέπει να συνεχίζει η αποσυμφόρηση του ασθενούς με τη δόση αυτή των διουρητικών 2 φορές ημερησίως. Εάν δεν υπάρχει απόκριση στη διουρητική αγωγή θα πρέπει να γίνει διπλασιασμός της δόσης των διουρητικών αγκύλης και ο ασθενής να επανεκτιμηθεί με τον ίδιο τρόπο σε 6 ώρες. Εάν εξακολουθεί να μην υπάρχει απόκριση στη διουρητική αγωγή συνεχίζεται ο διπλασιασμός της δόσης των διουρητικών και η επανεκτίμηση της ανταπόκρισης μέχρι τη μέγιστη δόση αυτών που είναι τα 400-600mg φουροσεμίδης ή 10-15mg βουμετανίδης.

Εάν πρόκειται για ασθενή με υπέρταση συνίσταται η χρήση αγγειοδιασταλτικής αντιυπερτασικής αγωγής χωρίς όμως η συστολική AΠ να μειωθεί < 120 mmHg.

Η συνεχής έγχυση διουρητικών δεν υπερτερεί της χορήγησης των διουρητικών κατά ώσεις διότι ενεργοποιεί περισσότερο το σύστημα ρενίνης – αγγειοτενσίνης και, επιπλέον δεν υπάρχει τρόπος να ελέγξεις την αποτελεσματικότητα των διουρητικών.

Σε μία μικρή μελέτη δοκιμάστηκε η χορήγηση SGLT2 – inh για ενίσχυση της διουρητικής αγωγής από το 1ο 24ωρο της νοσηλείας των ασθενών που εισήχθησαν με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και δεν ελάμβαναν αυτή την κατηγορία φαρμάκου που έδειξε μικρή αύξηση της διούρησης χωρίς ιδιαίτερα ανεπιθύμητα συμβάντα. Η ασφάλεια αυτών των φαρμάκων επιτρέπει την χρήση τους σύντομα μετα την εισαγωγή ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο νοσοκομείο.

Ένα καλό φάρμακο σε περίπτωση που υπάρχει αντίσταση στη διουρητική αγωγή είναι η ακεταζολαμίδη. Επιπλέον στην πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη ADVOR η ακεταζολαμίδη φάνηκε να αυξάνει σημαντικά την αποσυμφόρηση των ασθενών με οξεία ΚΑ όταν χορηγείται σύντομα μετά την εισαγωγή τους πριν δηλαδή διαπιστωθεί τυχόν αντίσταση στα διουρητικά. Γενικά συνίσταται η χορήγησή της σε ασθενείς που ήδη ελάμβαναν διουρητική αγωγή  ως διπλή αγωγή μαζί με διουρητικά αγκύλής από την εισαγωγή ασθενούς στο νοσοκομείο με απορρύθμιση.

Η ακεταζολαμίδη στην ADVOR χορηγήθηκε IV 500 mg. Eδώ κυκλοφορεί από το στόμα 250 mg

Η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας(αύξηση κρεατινίνης) μετά πολυήμερη νοσηλεία λόγω απορρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι:

  • «ψευδής» λόγω ενεργοποίησης του συστήματος ρενινης – αγγειοτενσίνης ή λόγω της επιθετικής διούρησης και της απότομης «μείωσης» του ενδοαγγειακού όγκου και δε φαίνεται να επηρεάζει μακροπρόθεσμα τη θνητότητα των ασθενών αυτών.
  • «αληθής» λόγω επιπλοκής με λοίμωξη, απώλεια αίματος, σήψης
  • οξεία νεφρική βλάβη λόγω χρήσης σκιαγραφικού

Όλους αυτούς τους παράγοντες θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκουμε σε περιπτώσεις που επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία.  

Γενικά, αύξηση της κρεατινίνης μπορεί να συμβεί στο 20-30% των περιπτώσεων με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

  • Δεν επιδεινώνει την έκβαση των ασθενών όταν υπάρχει απάντηση στη διουρητική αγωγή
  • Δεν αποτελεί λόγο διακοπής ή μείωσης της διουρητικής αγωγής
  • Θα πρέπει να στοχεύουμε σε καλή απάντηση στη διουρητική αγωγή και στη νατριούρηση και όχι σε βελτίωση νεφρικής λειτουργίας
  • Μεγάλη αύξηση στην κρεατινίνη ή αύξηση αυτής χωρίς κλινική βελτίωση χρήζουν περεταίρω ελέγχου – πιθανή υποάρδευση ή υπόταση αλλά και αποκλεισμό αιτιών αληθούς νεφρικής βλάβης όπως αναφέρεται παραπάνω
  • Ταυτόχρονα να γίνεται κάθε προσπάθεια έναρξης ή τιτλοποίησης αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας βάσει κατευθυντήριων οδηγιών.

Απαντήσεις απο τους συμμετέχοντες

Στην ερώτηση Α κανένας δεν έστειλε σπίτι την ασσθενή(πρωτοδιαγνωσθείσα ΚΑ που δεν έχει πάρει ακόμη φάρμακα που να πάει σπίτι)

Απάντησαν το 2 ενώ ο παρουσιαστής υποστήριξε  το 3(μέτρια επιθετικά Bumetadine 1 mg  και αγγειοδιασταλτικά μέχρι η ΑΠ <120 mmHg). Επιπλέον Ουροκαθετήρα, DOACs, dig .

Στην ερώτηση Β το 75% απάντησε το 1. Μερικά χρόνια πριν θα απαντούσαμε το 2.

Για τη  χρήση των SGLT2i στη οξεία φάση λίγα δεδομένα που δείχνουν ότι είναι ασφαλή

Στη Γ τη 4. Κατά τη διάρκεια της νοσηλεία ενός ασθενούς με απορρύθμιση ΚΑς η νεφρική λειτουργία μπορεί να παραμένει σταθερή, να βελτιώνεται ή και να επιδεινώνεται. ΤΟ GFR  ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ.

Ταυτοχρονα με τη μείωση της κρεατινίνης αυξάνει, στη περιπτωση τη 73χρονης  πήγε 2 mγ/dL 

Για περισσότερα περαν των GUIDELINES υπάρχει συμφωνία ειδικών για τα διουρητικά στη ΚΑ European Journal of Heart Failure (2019) 21, 137–155

Επιμέλεια: Αννα Κώτσια, Καρδιολογική Χατζηκώστα, Ι. Γουδέβενος,  Ιατρική Σχολή Ιωαννίνων

Περισσότερα Άρθρα

Σχετικά Άρθρα

Νέες Δημοσιεύσεις

ΣΦΕΕ: Οι 7 απαντήσεις της Φαρμακοβιομηχανίας στις Φαρμακαποθήκες για τις ελλείψεις φαρμάκων

Απάντηση σε όσα καταλογίζουν οι Φαρμακαποθηκάριοι στην ξένη Φαρμακοβιομηχανία για τις ελλείψεις φαρμάκων στην αγορά, δίνει ο Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ). Ο Σύνδεσμος Φαρμακευτικών...

Εμβόλια κατά της COVID: Έρχονται νέες οδηγίες για απλοποίηση του εμβολιασμού – Τι θα κάνει η Ελλάδα

Ξεκίνησε νέος κύκλος επιστημονικών συνεδριάσεων από ομάδα ανεξάρτητων εμπειρογνωμόνων του αμερικανικού FDA, για την πορεία των εμβολιασμών κατά της COVID-19. Οδηγό και για τις υπόλοιπες...

ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΤΗΣ ΓΗΡΑΝΣΗΣ ΚΑΙ ΜΑΚΡΟΖΩΙΑ: ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ‘Η ΟΥΤΟΠΙΑ; 

O χρόνος ζωής   έχει σχεδόν διπλασιαστεί τα τελευταία εκατόν πενήντα με διακόσια χρόνια. Η αύξηση όμως του προσδόκιμου της επιβίωσης σήμερα, οφείλεται κυρίως στην πρόληψη καθώς...

Ετικέτες